【摘 要】
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目的分析实习医生书写首次病程记录的缺陷,探讨提高实习医生书写首次病程记录的带教策略.方法根据卫生部、重庆市《病历书写基本规范》中对首次病程记录中的要求,对出院病历
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目的分析实习医生书写首次病程记录的缺陷,探讨提高实习医生书写首次病程记录的带教策略.方法根据卫生部、重庆市《病历书写基本规范》中对首次病程记录中的要求,对出院病历中实习医生书写的首次病程记录进行分析.结果首次病程记录缺陷的主要表现,8小时内未完成首次病程记录、病例特点不突出、拟诊讨论分析不够、诊疗计划不具体等.结论提高实习医师对首次病程记录书写重要性的认识,增加《病历书写基本规范》的专题培训使其掌握首次病程的书写技能,加强实习生病历书写质控的督查,对于培养实习医师规范化书写首次病程记录具有重要的现实意义.
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