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关键词 右肱骨内上髁 撕脱骨折 漏诊 教训
肱骨内上髁撕脱骨折是临床常见病，常见于儿童和青少年外伤后，发生于骨骺未愈合者，又叫肱骨内上髁骨骺分离移位，肘关节正侧位X线片可以显示，一度骨骺分离患者和经石膏固定后患者，病变可显示不佳。根据外伤史及X线表现即可确诊。现就1例右肱骨内上髁撕脱骨折漏诊的病例报告如下，回顾学习，总结教训，避免类似的失误发生。
临床资料
患者，女，15岁，学生，右肘部扭伤后疼痛不适，活动受限2小时，于2010年6月9日来我院就诊，骨科以右肘关节脱位，经手法复位，石膏外固定术后来我科行X线检查。右肘关节正侧位片示：右肘关节面对应，关节间隙对称，关节周围骨形态正常，周围石膏包绕影，诊断右肘关节骨质未见异常，见图1、2。嘱随诊。
图1
患者无特殊不适，于2010年7月5日解除石膏外固定术后拍片复查，于侧位片右肱骨髁后上方见小片状骨性密度影，正位片见右肱骨内上髁骨皮质欠自然，见图3、4。诊断右肱骨内上髁撕脱骨折。
实验室检查：无。
讨 论
生理病理：肱骨内上髁是肱骨内髁的非关节部分，内上髁骨化中心5岁开始出现，至17～20岁骨骺线闭合，肱骨内上髁骨折多发生于儿童和青少年，尤以7～17岁者多见，故又称肱骨内上髁骨骺分离。
图2
图3
肱骨内上髁骨折多由间接暴力所致，常发生于肘部外伤后，多见于儿童跌倒时手掌着地引起，或青少年的举重、投掷等运动损伤。受伤时肘关节处于伸直，过度外展位，使肘部内侧受到外翻引力，同时前臂屈肌群急剧收缩，而将其附着的内上髁撕脱，骨折块被拉向前下方，甚至产生旋转。根据骨折块移位的程度可以分为四度［1］：一度：裂纹骨折或轻度移位，因部分骨膜未完全断裂；二度：骨折块分离和旋转移位，但位于关节间隙水平面以上；三度：骨折块旋转移位，并进入卡入关节间隙内；四度：骨折块有旋转移位并伴有肘关节向桡侧脱位，骨折面朝向滑车。此类骨折常易被忽略，而认为单纯脱位。
X线表现：肱骨内上髁撕脱骨折的诊断主要依靠肘关节X线正侧位片。一度骨折无移位，内上髁上方见透亮骨折线，骨皮质断裂，骨端形态尚无明显变化，如为儿童或青少年，由于骨骺尚未愈合，骨骺分离表现仅见骺线增宽，或为正常；二度骨折，由于有骨块的分离及旋转移位，依碎骨块移位及旋转程度大小，骨折表现为肱骨内上髁失去正常形态结构，骨皮质连续性中断，中间线样或细条带状透亮影，边缘锐利，碎骨块向内下方移位，如向前或后移位时于侧位可见，如为骨骺分离移位，表现为骺线明显增宽，骨骺向相应方向明显移位，内上髁失去正常形态；三度及四度骨折，除见与二度骨折相同征象外，碎骨块移位范围更大，向下超过关节间隙水平，关节间隙增大，碎骨块位于肘关节腔内；其中四度骨折见肘关节面对应关系消失，碎骨块位于关节面正下方位置。
图4
漏诊分析：肱骨内上髁撕脱骨折的术前X线片诊断明确，故为首选检查方法。石膏外固定后，因石膏的主要成分是钙的无机化合物，属高吸收X线物质，而骨组织为钙的有机化合物，故石膏对X线的吸收和骨质对X线的吸收接近或相同，在X线片上和骨质密度一致，对骨折线及碎骨块的判断造成障碍，特别是当石膏影与骨折线及碎骨块重叠时，诊断更加困难。分析本例初诊漏诊原因：首先，由于石膏遮挡干扰、撕脱碎骨块无明显向内下移位，致肱骨内上髁形态无明显变化，骨折线无明确显示，复查片侧位显示碎骨块向后明显移位，但初诊片因影像重叠关系，该碎骨块被石膏影掩盖而显示不清，误认为石膏及棉团影。其次，受临床诊断为肘关节脱位的影响，重视分析了脱位的复位状况，而轻视了对骨折征象的分析。综上所述，由于石膏影遮挡住了骨折线和碎骨块，而漏掉了对骨折线及碎骨块的发现，判断为正常而致骨折漏诊。
总结教训：对肱骨内上髁撕脱骨折的诊断，要坚持规范的诊疗程序，不规范的治疗程序可能造成误诊、漏诊。接诊肘关节外伤患者，先做体格检查，初步判断是软组织损伤，还是骨关节损伤；如有骨关节损伤者，进一步判断是骨折，还是脱位，或骨折并脱位；同时嘱拍常规位X线片，明确骨关节损伤类型，再依据骨关节损伤类型确定治疗原则和方法。对临床医师，接诊肘关节外伤后骨折及脱位病人，需术前拍片，根据X线片显示的骨折及脱位情况，确定相应的治疗方法。对放射科医师，嘱患者袒露检查部位，如果患部经石膏外固定术后，含碘药物纱布包绕后，或含碘药物搽洗后，高度怀疑有骨折及脱位时，应和临床大夫沟通，尽量祛除检查部位的治疗物后检查，诊断明确后重新治疗。经临床医师确认不需拆除医疗物，或拆除医疗物对患者造成伤害或其他确有困难者，应该认真阅片，如实描写所见征象，并嘱患者进一步检查，或随诊复查。本例肱骨内上髁撕脱骨折漏诊，就是因为术前未拍片，石膏外固定术后，石膏及棉团影掩盖了碎骨块影而漏诊的病例，如果行术前拍片就不会漏诊。
本例对其他所有外伤性骨关节损伤类疾病的诊断具有重要借鉴意义。坚持合理的诊疗程序非常重要，可以提高诊断准确率，减少误、漏诊数。
参考文献
1 刘柏林.中医骨伤科学.北京:人民卫生出版社出版,1998:133-134.
肱骨内上髁撕脱骨折是临床常见病，常见于儿童和青少年外伤后，发生于骨骺未愈合者，又叫肱骨内上髁骨骺分离移位，肘关节正侧位X线片可以显示，一度骨骺分离患者和经石膏固定后患者，病变可显示不佳。根据外伤史及X线表现即可确诊。现就1例右肱骨内上髁撕脱骨折漏诊的病例报告如下，回顾学习，总结教训，避免类似的失误发生。
临床资料
患者，女，15岁，学生，右肘部扭伤后疼痛不适，活动受限2小时，于2010年6月9日来我院就诊，骨科以右肘关节脱位，经手法复位，石膏外固定术后来我科行X线检查。右肘关节正侧位片示：右肘关节面对应，关节间隙对称，关节周围骨形态正常，周围石膏包绕影，诊断右肘关节骨质未见异常，见图1、2。嘱随诊。
图1
患者无特殊不适，于2010年7月5日解除石膏外固定术后拍片复查，于侧位片右肱骨髁后上方见小片状骨性密度影，正位片见右肱骨内上髁骨皮质欠自然，见图3、4。诊断右肱骨内上髁撕脱骨折。
实验室检查：无。
讨 论
生理病理：肱骨内上髁是肱骨内髁的非关节部分，内上髁骨化中心5岁开始出现，至17～20岁骨骺线闭合，肱骨内上髁骨折多发生于儿童和青少年，尤以7～17岁者多见，故又称肱骨内上髁骨骺分离。
图2
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肱骨内上髁骨折多由间接暴力所致，常发生于肘部外伤后，多见于儿童跌倒时手掌着地引起，或青少年的举重、投掷等运动损伤。受伤时肘关节处于伸直，过度外展位，使肘部内侧受到外翻引力，同时前臂屈肌群急剧收缩，而将其附着的内上髁撕脱，骨折块被拉向前下方，甚至产生旋转。根据骨折块移位的程度可以分为四度［1］：一度：裂纹骨折或轻度移位，因部分骨膜未完全断裂；二度：骨折块分离和旋转移位，但位于关节间隙水平面以上；三度：骨折块旋转移位，并进入卡入关节间隙内；四度：骨折块有旋转移位并伴有肘关节向桡侧脱位，骨折面朝向滑车。此类骨折常易被忽略，而认为单纯脱位。
X线表现：肱骨内上髁撕脱骨折的诊断主要依靠肘关节X线正侧位片。一度骨折无移位，内上髁上方见透亮骨折线，骨皮质断裂，骨端形态尚无明显变化，如为儿童或青少年，由于骨骺尚未愈合，骨骺分离表现仅见骺线增宽，或为正常；二度骨折，由于有骨块的分离及旋转移位，依碎骨块移位及旋转程度大小，骨折表现为肱骨内上髁失去正常形态结构，骨皮质连续性中断，中间线样或细条带状透亮影，边缘锐利，碎骨块向内下方移位，如向前或后移位时于侧位可见，如为骨骺分离移位，表现为骺线明显增宽，骨骺向相应方向明显移位，内上髁失去正常形态；三度及四度骨折，除见与二度骨折相同征象外，碎骨块移位范围更大，向下超过关节间隙水平，关节间隙增大，碎骨块位于肘关节腔内；其中四度骨折见肘关节面对应关系消失，碎骨块位于关节面正下方位置。
图4
漏诊分析：肱骨内上髁撕脱骨折的术前X线片诊断明确，故为首选检查方法。石膏外固定后，因石膏的主要成分是钙的无机化合物，属高吸收X线物质，而骨组织为钙的有机化合物，故石膏对X线的吸收和骨质对X线的吸收接近或相同，在X线片上和骨质密度一致，对骨折线及碎骨块的判断造成障碍，特别是当石膏影与骨折线及碎骨块重叠时，诊断更加困难。分析本例初诊漏诊原因：首先，由于石膏遮挡干扰、撕脱碎骨块无明显向内下移位，致肱骨内上髁形态无明显变化，骨折线无明确显示，复查片侧位显示碎骨块向后明显移位，但初诊片因影像重叠关系，该碎骨块被石膏影掩盖而显示不清，误认为石膏及棉团影。其次，受临床诊断为肘关节脱位的影响，重视分析了脱位的复位状况，而轻视了对骨折征象的分析。综上所述，由于石膏影遮挡住了骨折线和碎骨块，而漏掉了对骨折线及碎骨块的发现，判断为正常而致骨折漏诊。
总结教训：对肱骨内上髁撕脱骨折的诊断，要坚持规范的诊疗程序，不规范的治疗程序可能造成误诊、漏诊。接诊肘关节外伤患者，先做体格检查，初步判断是软组织损伤，还是骨关节损伤；如有骨关节损伤者，进一步判断是骨折，还是脱位，或骨折并脱位；同时嘱拍常规位X线片，明确骨关节损伤类型，再依据骨关节损伤类型确定治疗原则和方法。对临床医师，接诊肘关节外伤后骨折及脱位病人，需术前拍片，根据X线片显示的骨折及脱位情况，确定相应的治疗方法。对放射科医师，嘱患者袒露检查部位，如果患部经石膏外固定术后，含碘药物纱布包绕后，或含碘药物搽洗后，高度怀疑有骨折及脱位时，应和临床大夫沟通，尽量祛除检查部位的治疗物后检查，诊断明确后重新治疗。经临床医师确认不需拆除医疗物，或拆除医疗物对患者造成伤害或其他确有困难者，应该认真阅片，如实描写所见征象，并嘱患者进一步检查，或随诊复查。本例肱骨内上髁撕脱骨折漏诊，就是因为术前未拍片，石膏外固定术后，石膏及棉团影掩盖了碎骨块影而漏诊的病例，如果行术前拍片就不会漏诊。
本例对其他所有外伤性骨关节损伤类疾病的诊断具有重要借鉴意义。坚持合理的诊疗程序非常重要，可以提高诊断准确率，减少误、漏诊数。
参考文献
1 刘柏林.中医骨伤科学.北京:人民卫生出版社出版,1998:133-134.