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摘要：扩张型心肌病是以单侧或双侧心室扩大，收缩功能减退为特征的心肌病，是心力衰竭的第三位原因，预后不佳，其发病率逐年上升。王卫星教授认为“气虚血瘀”乃本病之核心病机，治疗当以“益气活血法”贯穿始终，善用补中益气汤加减治疗本病，临床疗效较佳，为本病治疗提供了新思路。
关键词：扩张型心肌病；气虚血瘀；益气活血；补中益气汤
中图分类号：R256.2文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）12-0112-02
扩张型心肌病（DCM），其特征为单侧或双侧心室扩大，心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常，病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病任何阶段，是临床最常见的心肌病，也是造成心力衰竭和心脏移植的最主要原因[1]。现代医学认为本病之发病可能与病毒感染、自身免疫、基因突变、细胞凋亡有关，病因尚未完全明确[2]。其病理表现为单侧或双侧心室扩大，心室壁变薄，心肌附壁血栓形成，心肌细胞肥大、变性。中医古代文献中并无本病的记载，但依据其临床表现，笔者认为本病与“心痹”“心水”“心胀”相关。如《素问·痹证》：心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘；《金匮要略·水气病脉证并治》：心水者，其身肿而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿；《灵枢·胀论》：夫心胀者，烦心短气，卧不安。
吾师王卫星教授从事临床工作30余年，学验俱丰，对本病有独到见解，其认为“气虚血瘀”乃本病发病的核心病机，“益气活血”当贯穿治疗之始终，现就其经验整理如下。
1确立“气虚血瘀”的核心病机
王师临床过程中病症结合，中西汇通，审病求因，认为本病当从气血入手。气血乃构成人体的最根本物质，其既是脏腑生理活动的产物，又是脏腑生理活动的物质基础，气为阳，血为阴，阴阳互根，气血相互滋生、相互依存。故《难经本义》曰：气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也”。故而“血气不和，百病乃变化而生”（《素问·调经论》）。气为血帅，血为气母，气血虽形态不同却同根同源，血为气之载体，气为血行之动力，故而气血运行之通利赖于气血之充沛，脉道之通畅。心者，君主之官，五脏六腑之首，主血脉，与气血运行的关系也最为密切，气血运行之变日久亦必引起心脏之病变，而心脏之病变亦会直接导致气血运行之变。扩心病既是心脏结构之变引发的心脏功能异常，其中医病因亦离不开外感六淫、内伤七情、饮食失节、劳逸失度等，各病因或独立为害，或相兼为病，终致人体气血失和，又因先天之不足最终累及心脏而为害。如前所言，心主血脉，心脏为病，气血运行必受其所累，如是则气血失和累及于心，心之为病又致气血失和。气血失和，气推动无力，血运行不畅，终成气虚血瘀之证，故王师病症结合，将“气虚血瘀”作为扩心病之核心病机。
2提出早、中、晚3期分论
王师以“气虚血瘀”为核心病机，结合扩心病发展演化过程，提出本病早、中、晚3期分论即早期气虚血瘀，中期心肾阳虚，晚期阴阳俱虚、五脏俱损。
2.1早期本病之始生，或先天禀赋不足，心气不充，外不能御邪于表则邪犯于外，内不能行血于脉则血瘀于内；或外邪袭肺，正邪不两立，正邪相争，正气耗伤，久则由气及血，伤及血脉，日久不去，内舍于心，痹阻心脉；或饮食失调，损伤脾胃，脾胃运化失司，脾胃为后天之本，气血生化之源，久则宗气不足，不能走息道以司呼吸，不能贯心脉以行血气；或劳逸失度，劳则气耗，内损脏腑，外伤形体，逸则气惰，惰则气机失调，诸症由生。“气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止”（《仁斋直指方论》），故心悸、气短，咳嗽、喘息，乏力、纳差等症应运而生，从而形成了本病早期“气虚血瘀”之病机。
2.2中期病至中期，心、肺、脾之气已虚。气属阳，气虚日久，卫阳不充，久则必损及阳而阳虚，心阳不足，射血无力，不能达于周身百骸，则畏寒、肢冷、紫绀，心阳不能下济肾阳，命门火衰，心肾不交，水火失济，肾中阴阳失衡，肾与膀胱相表里，膀胱气化失司，则小便不利、水肿。脾主运化，脾阳不振，运化不利，水液代谢失调，聚生痰饮，凌心射肺，则咳嗽、咯痰、喘息、气紧。因此，病至中期，“心肾阳虚 水湿泛溢”已成为亟待解决的主要矛盾。
2.3晚期时至晚期，心、肺、脾之气更虚，病久必及肾，损及肾之阴阳，而肾中之元阴、元阳为一身阴阳之根本，“五脏之阴，非此不能滋”，“五脏之阳，非此不能发”，肾中阴阳俱虚，功能失调，肾精亦亏虚。病至此期，阴阳俱虚，五脏俱损。
3贯彻“益气活血”的治法
基于“气虚血瘀”之核心病机，鉴于上述3期分论，王师提出了“益气活血”之法并将其贯彻于扩心病3期治疗的始终。
“益气活血”法具体则为补心脾之气，活周身之血，使心脾之气得充，周身之瘀得散，心气推动有力，血液运行通畅，病症自除。补心脾之气又以补脾气为重。脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，又为后天之本，气血生化之源，故脾健胃和，气血生化有源，上则可益心气，养心血，土实则木难乘，肝脾之气条达，一身之气和畅，亦有助于血瘀之消散。
临证时，王师常以补中益气汤为基础方，加减化裁治疗本病。补中益气汤出自金元名家李东垣之《内外伤辨惑论》，本“损者益之”、“劳者温之”之旨而立，全方由黄芪、人参、当归、炙甘草、橘皮、升麻、柴胡、白术组成，以补益心脾之气为主，活血理气为辅，补而不滞，行散有度，奠定了“益气活血”法的用药基础。
发病早期，患者多因外邪内侵或劳累过度引起，若患者感邪后引发咳嗽、喘息者，则合以宣肺平喘之药，如桔梗、葶苈子，若患者气虚较甚，则加大补气之药味、药量，更嘱患者适时劳作，注意休息，補养结合。然本病早期症状较轻，外邪祛除或休息后症状可自行缓解或消失，难以引起患者足够重视，加之现代医学对其早期诊断，尚无特异性较高之检查方法，故本病早期诊断者少，早期治疗干预者更少之又少，实为憾也。
发病中期，心肾阳虚，水湿泛溢，患者常以水肿、心累、气喘为主要表现就诊。针对该期患者，王师以益气活血为基础，加大补气之力更加温阳利水之品，如：附子、干姜、茯苓、泽泻等，益中州之脾土，壮命门之真火，治上泛之肾水。此外该期气虚血瘀加重，心神失养，患者常出现夜间睡眠障碍，针对该类患者，王师在益气活血，温阳化湿基础上，稍佐养血安神之品，如丹参、酸枣仁，可更好改善患者症状。
发病至晚期，阴阳俱虚，五脏俱损，血瘀更重，益气活血、温阳化湿单纯依靠草木之药已难以取效，故多加紫河车、蛤蚧、鹿角霜等血肉有情之品扶阳益气，水蛭、三棱、莪术等破血逐瘀，以尽可能改善患者症状，维持患者生命。现代医学多称之为难治性终末期心力衰竭，中医虽可改善患者部分症状，但整体预后较差。
4结语
气血为身之根本，气血调和、行止有度则可阴平阳秘，以益气活血法加减治疗扩张型心肌病符合中医传统理论，现代医学研究表明益气活血中药可多靶点、多机制改善心室重构，延缓扩心病之心力衰竭病程[3]，契合现代医学，为中西医结合治疗扩张型心肌病提供了新的思路。
参考文献：
[1]陈灏珠，林果为，王吉耀，等.实用内科学[M].第14版，北京：人民卫生出版社，1590-1591.
[2]张晨晨，管琳，李建宁.扩张型心肌病病因及治疗研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，4（12）：491-493.
[3]章燕，戴小华.益气活血中药改善急性心肌梗死后左心室重构实验研究进展[J].安徽中医学院学报，2012，4（31）：74-76.
（收稿日期：2016-08-08）
关键词：扩张型心肌病；气虚血瘀；益气活血；补中益气汤
中图分类号：R256.2文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）12-0112-02
扩张型心肌病（DCM），其特征为单侧或双侧心室扩大，心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常，病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病任何阶段，是临床最常见的心肌病，也是造成心力衰竭和心脏移植的最主要原因[1]。现代医学认为本病之发病可能与病毒感染、自身免疫、基因突变、细胞凋亡有关，病因尚未完全明确[2]。其病理表现为单侧或双侧心室扩大，心室壁变薄，心肌附壁血栓形成，心肌细胞肥大、变性。中医古代文献中并无本病的记载，但依据其临床表现，笔者认为本病与“心痹”“心水”“心胀”相关。如《素问·痹证》：心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘；《金匮要略·水气病脉证并治》：心水者，其身肿而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿；《灵枢·胀论》：夫心胀者，烦心短气，卧不安。
吾师王卫星教授从事临床工作30余年，学验俱丰，对本病有独到见解，其认为“气虚血瘀”乃本病发病的核心病机，“益气活血”当贯穿治疗之始终，现就其经验整理如下。
1确立“气虚血瘀”的核心病机
王师临床过程中病症结合，中西汇通，审病求因，认为本病当从气血入手。气血乃构成人体的最根本物质，其既是脏腑生理活动的产物，又是脏腑生理活动的物质基础，气为阳，血为阴，阴阳互根，气血相互滋生、相互依存。故《难经本义》曰：气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也”。故而“血气不和，百病乃变化而生”（《素问·调经论》）。气为血帅，血为气母，气血虽形态不同却同根同源，血为气之载体，气为血行之动力，故而气血运行之通利赖于气血之充沛，脉道之通畅。心者，君主之官，五脏六腑之首，主血脉，与气血运行的关系也最为密切，气血运行之变日久亦必引起心脏之病变，而心脏之病变亦会直接导致气血运行之变。扩心病既是心脏结构之变引发的心脏功能异常，其中医病因亦离不开外感六淫、内伤七情、饮食失节、劳逸失度等，各病因或独立为害，或相兼为病，终致人体气血失和，又因先天之不足最终累及心脏而为害。如前所言，心主血脉，心脏为病，气血运行必受其所累，如是则气血失和累及于心，心之为病又致气血失和。气血失和，气推动无力，血运行不畅，终成气虚血瘀之证，故王师病症结合，将“气虚血瘀”作为扩心病之核心病机。
2提出早、中、晚3期分论
王师以“气虚血瘀”为核心病机，结合扩心病发展演化过程，提出本病早、中、晚3期分论即早期气虚血瘀，中期心肾阳虚，晚期阴阳俱虚、五脏俱损。
2.1早期本病之始生，或先天禀赋不足，心气不充，外不能御邪于表则邪犯于外，内不能行血于脉则血瘀于内；或外邪袭肺，正邪不两立，正邪相争，正气耗伤，久则由气及血，伤及血脉，日久不去，内舍于心，痹阻心脉；或饮食失调，损伤脾胃，脾胃运化失司，脾胃为后天之本，气血生化之源，久则宗气不足，不能走息道以司呼吸，不能贯心脉以行血气；或劳逸失度，劳则气耗，内损脏腑，外伤形体，逸则气惰，惰则气机失调，诸症由生。“气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止”（《仁斋直指方论》），故心悸、气短，咳嗽、喘息，乏力、纳差等症应运而生，从而形成了本病早期“气虚血瘀”之病机。
2.2中期病至中期，心、肺、脾之气已虚。气属阳，气虚日久，卫阳不充，久则必损及阳而阳虚，心阳不足，射血无力，不能达于周身百骸，则畏寒、肢冷、紫绀，心阳不能下济肾阳，命门火衰，心肾不交，水火失济，肾中阴阳失衡，肾与膀胱相表里，膀胱气化失司，则小便不利、水肿。脾主运化，脾阳不振，运化不利，水液代谢失调，聚生痰饮，凌心射肺，则咳嗽、咯痰、喘息、气紧。因此，病至中期，“心肾阳虚 水湿泛溢”已成为亟待解决的主要矛盾。
2.3晚期时至晚期，心、肺、脾之气更虚，病久必及肾，损及肾之阴阳，而肾中之元阴、元阳为一身阴阳之根本，“五脏之阴，非此不能滋”，“五脏之阳，非此不能发”，肾中阴阳俱虚，功能失调，肾精亦亏虚。病至此期，阴阳俱虚，五脏俱损。
3贯彻“益气活血”的治法
基于“气虚血瘀”之核心病机，鉴于上述3期分论，王师提出了“益气活血”之法并将其贯彻于扩心病3期治疗的始终。
“益气活血”法具体则为补心脾之气，活周身之血，使心脾之气得充，周身之瘀得散，心气推动有力，血液运行通畅，病症自除。补心脾之气又以补脾气为重。脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，又为后天之本，气血生化之源，故脾健胃和，气血生化有源，上则可益心气，养心血，土实则木难乘，肝脾之气条达，一身之气和畅，亦有助于血瘀之消散。
临证时，王师常以补中益气汤为基础方，加减化裁治疗本病。补中益气汤出自金元名家李东垣之《内外伤辨惑论》，本“损者益之”、“劳者温之”之旨而立，全方由黄芪、人参、当归、炙甘草、橘皮、升麻、柴胡、白术组成，以补益心脾之气为主，活血理气为辅，补而不滞，行散有度，奠定了“益气活血”法的用药基础。
发病早期，患者多因外邪内侵或劳累过度引起，若患者感邪后引发咳嗽、喘息者，则合以宣肺平喘之药，如桔梗、葶苈子，若患者气虚较甚，则加大补气之药味、药量，更嘱患者适时劳作，注意休息，補养结合。然本病早期症状较轻，外邪祛除或休息后症状可自行缓解或消失，难以引起患者足够重视，加之现代医学对其早期诊断，尚无特异性较高之检查方法，故本病早期诊断者少，早期治疗干预者更少之又少，实为憾也。
发病中期，心肾阳虚，水湿泛溢，患者常以水肿、心累、气喘为主要表现就诊。针对该期患者，王师以益气活血为基础，加大补气之力更加温阳利水之品，如：附子、干姜、茯苓、泽泻等，益中州之脾土，壮命门之真火，治上泛之肾水。此外该期气虚血瘀加重，心神失养，患者常出现夜间睡眠障碍，针对该类患者，王师在益气活血，温阳化湿基础上，稍佐养血安神之品，如丹参、酸枣仁，可更好改善患者症状。
发病至晚期，阴阳俱虚，五脏俱损，血瘀更重，益气活血、温阳化湿单纯依靠草木之药已难以取效，故多加紫河车、蛤蚧、鹿角霜等血肉有情之品扶阳益气，水蛭、三棱、莪术等破血逐瘀，以尽可能改善患者症状，维持患者生命。现代医学多称之为难治性终末期心力衰竭，中医虽可改善患者部分症状，但整体预后较差。
4结语
气血为身之根本，气血调和、行止有度则可阴平阳秘，以益气活血法加减治疗扩张型心肌病符合中医传统理论，现代医学研究表明益气活血中药可多靶点、多机制改善心室重构，延缓扩心病之心力衰竭病程[3]，契合现代医学，为中西医结合治疗扩张型心肌病提供了新的思路。
参考文献：
[1]陈灏珠，林果为，王吉耀，等.实用内科学[M].第14版，北京：人民卫生出版社，1590-1591.
[2]张晨晨，管琳，李建宁.扩张型心肌病病因及治疗研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，4（12）：491-493.
[3]章燕，戴小华.益气活血中药改善急性心肌梗死后左心室重构实验研究进展[J].安徽中医学院学报，2012，4（31）：74-76.
（收稿日期：2016-08-08）