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新医改方案坚持医改的公益性，强调增加政府投入，显示了维护公平性的努力，但同时也引发了对加强行政干预、降低效率的担忧
酝酿了两年之久的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，即俗称的“新医改方案”，终于在10月14日全文公布，并向社会大众征求意见。
对这份长达1.3万余字的文件，社会各界褒贬不一。全国人大常委会副委员长、北京大学医学部主任韩启德认为，这“是一个相当好的方案”；北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩认为，它态度不明确、重点不突出，前后矛盾。不少网民则表示，新医改方案写得有些“不明不白”，难以看懂，难以提出意见。
不同观点的碰撞，表明各界对于医疗体制改革的下一步进程，尚未能达成一致。
如何增加政府投入
在中国既往的医疗卫生体系中，“看病难”“看病贵”的病根之一，被归结为政府投入不足。
据卫生部近年有关数据，在卫生总费用当中，居民个人现金卫生支出远远高于中国政府预算卫生支出，居民个人负担沉重。在卫生总费用的分配中，亦存在重医疗而轻预防、重城市而轻农村、重大型医院而轻社区卫生的倾向。
因此，新医改方案提出，要建立政府主导的多元卫生投入机制，逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度。
对于卫生费用的流向，方案提出，新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。
有舆论对新医改方案未提出政府投入的硬性约束表示失望。但也有表示理解的声音，称中国“地大事多”，与其提出无法完成的指标，不如随机应变。
在新医改方案的形成过程中，曾有过政府“补供方”还是“补需方”之争，即政府投入的主要流向是“直接补助医疗卫生机构”，还是“补助社会医疗保险等医疗服务的买方”。此争论体现了“政府主导分配资源”和“市场化分配资源”两种不同思路，在医疗卫生领域的激烈碰撞，其背后则反映了卫生部门与医保部门争夺财政资源的诉求。
对此，新医改方案最后定调为“兼顾供给方和需求方”，既要完善政府对公共卫生、城乡基层医疗卫生机构的投入机制，落实公立医院政府补助政策，还应提供必要的资金支持新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度的建立和完善。对此，刘国恩表示怀疑，“很多方面其实是不可能并存的。”
北京大学中国经济研究中心主任周其仁则认为，中国巨量人口流动，外加行政效能不高，所以，医疗补贴制度一定以简单为上，以直接补贴需方为优。
如何在市场经济的大环境下实现“补供方”与“补需方”的优势互补，还需要新医改方案在征求意见之后给出更明确的答案。
吸引社会资本参与医疗卫生服务的提供，深为业内所关心。在新医改方案中，也提出了要“积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”，“鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构”，“积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组”。
不过，一些专家担忧，整个新医改方案将重点放在公立医疗卫生系统上，并提出政府对于医药市场的颇多干预措施，这将可能导致医疗机构之间的不平等竞争，从而使“鼓励多元办医”失去意义。
公立医院改革两条路径
如果说解决筹资问题只是中国医改的第一步，那么治理机制——如何让投入的资金发挥最大效用——是重要的第二步。
新医改方案把中国的医疗卫生体系分为四个部分，即“四梁”——公共卫生、医疗服务、医疗保障、药物供应保障。其中，公立医疗服务机构管办不分、产权不清，投入缺乏保障，监管缺位，激励机制扭曲，内部管理制度落后，已成为医疗体制改革中的“短板”，严重制约着另外“三梁”的改革效果，被认为是新一轮医改的重点所在。
卫生部部长陈竺表示，启动公立医院改革，是最难的部分，但又是必须做的事情。“如果公立医院的机制和体制，不能让这支队伍履行向人民群众提供公共产品的使命，长此以往将难以为继。”
恰恰对此关键性问题，新医改方案出现了“管办分离”和“加强行政干预”这两种互相矛盾的倾向。
所谓“管办分离”，方案提出要“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”。
北京天坛医院副院长王拥军告诉《财经》记者：“在医改方案中，最受医务人员欢迎的，就是‘管办分离’了。”
北京大学政府管理学院教授顾昕也认为，这是方案中的“亮点”。在法人化“管办分离”的制度环境下，医院可以独立决策，自我管理，参与公平竞争；如果配之以按人头、按病种付费的医保支付方式，医院自然会在降低医疗费用与提高服务效率之间寻得平衡。
但是，方案还提出，对有条件的医院，开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点；同时，对社区医疗机构改革，要严格核定人员编制；实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法；探索实行收支两条线；全部使用基本药物；实行药品零差率销售——在很多专家看来，这又意味着卫生行政部门要加强对公立医疗机构的行政干预。
支持“行政干预”的一方认为，要实现“公共医疗卫生的公益性”，就应该“以维护公立医疗卫生机构公益性质为核心”，因此政府必然要对医院严格考核、直接补贴、控制药物使用。
支持“管办分离”的一方对此强烈反对。刘国恩认为，医疗服务是否具有公益性，和它的生产者——医院的产权没有必然联系。公立医院可以提供公益性服务，非公立医疗机构同样可以：只要通过公共财政筹资，加大对社会医疗保险补贴，通过医保为患者买单，帮助患者获得服务，同样可实现公益性。
他认为，建立全民医保，再通过公开有效的市场竞争机制购买服务，在提高公益性方面应该更加有效和合理。因为通过“坚持以公立医院为主”的思路，必然导致通过体制内的计划预算手段配置资源，不仅会抑制体制内生产积极性的发挥，也会因为缺乏合理、公平的竞争机会和平台，不利于调动非公社会资源的积极性。
政府监管能否到位
政府如何履行好监管者的职能，关系着改革的成败。对此，新医改方案有意强化政府部门的监管职责。
一个重要的规定是实施属地化和全行业管理，即所有医疗卫生机构，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。省级人民政府组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划。
同时，方案还规定，要逐步建立以政府为主体、社会多方参与的监管体制。其中，政府部分包括健全卫生监督执法体系；加强医疗卫生服务行为和质量监管；加强对生活饮用水、职业卫生、食品安全等社会公共卫生的监管；加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管；严格药品生产、流通、价格、广告和使用的监管；加强政府对药品价格的监管，有效抑制虚高定价。
方案也同时提出，鼓励行业协会等社会组织、个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督，加强行业自律。
部分网民表示，上述规定有利于维护公共医疗卫生的公益性。然而，针对政府的职能是否“越位”，有人提出了不同的观点。
人力资源和社会保障部社会保障研究所助理研究员董朝晖质疑，政府很难制定出合理而详细的区域卫生规划。“即使一个最高明的投资人，带着最有名的医生开医院，审批人完全能以‘区域内医疗机构数量超标’为借口拒绝发放许可证。”董朝晖担心，“区域卫生规划将成为社会力量办医的一道‘玻璃门’。”
对于由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，统一定价，规定使用比例的基本药物制度，亦有人表示反对，认为这会导致基本药品生产和配送的行政垄断，将严重损害药品生产和流通领域的竞争。没有竞争约束的行政垄断所必然产生的低效率和腐败，最终只会导致药价的进一步抬高和基本药物的进一步短缺。
此外，新医改方案提出，非营利性机构的基本医疗服务实行政府指导价、分级定价、定期调整；对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度；在药品外包装上标示价格；严格控制药品流通环节差价率。
有专家表示，这固然体现了政府要实现公共医疗卫生公益性的决心，但也同时显示着政府要强化对于医药价格的干预，其中存在着扭曲医药服务价格信息的风险，可能会导致医药服务供需的进一步失衡。
事实上，改革医疗服务和药品的价格形成机制的目的，一方面是要减轻百姓的负担，另一方面也是为让医生凭借自己的医术获得合理的薪酬，从而斩断其与“大处方”“大检查”之间的利益联系，实现“医药分开”。然而，要达到这一效果，是否应由政府出面制定各个环节的价格，却仍有待商榷。
周其仁就曾指出，医疗服务的品质难以考核。因此，不如在公平开放医疗市场、允许医师自由流动行医的基础上，把形成医疗服务价格的任务交给市场去完成。如此一来，政府更可以集中力量，发挥好监督者的职能。
在新医改方案中，公平开放医疗市场的探索尚嫌不足，关于医生人力资源改革也是点到即止。一位不愿意透露姓名的医生表示，看了新医改方案，感觉不到什么激动的心情，因为“不认为自己的处境会有什么实质性的变化”。
实际上，医改作为关系着每一个国民基本权利的大事，目前社会上对于方案的争论远不止于上述几点。
针对很多人“看不懂”新医改方案的反映，国家发改委社会司卫生处的任伟表示，这是“非常正常”的现象，因为方案中既有概括性的内容，又有专业性的内容，普通百姓确实不容易看懂。
他表示，随着医改方案的相关配套文件出台，这一问题会逐渐得到解决。
获得民意的认同，也是医改顺利推进的必要因素。有识者表示，政府机构不仅应在医改方案修改过程中倾听不同的声音，更应在医改方案本身加入更多的“民众监督”因素。若不能真正善待民意，政府关于卫生的承诺，必然难以兑现。■
本刊记者李虎军对此文亦有贡献
酝酿了两年之久的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，即俗称的“新医改方案”，终于在10月14日全文公布，并向社会大众征求意见。
对这份长达1.3万余字的文件，社会各界褒贬不一。全国人大常委会副委员长、北京大学医学部主任韩启德认为，这“是一个相当好的方案”；北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩认为，它态度不明确、重点不突出，前后矛盾。不少网民则表示，新医改方案写得有些“不明不白”，难以看懂，难以提出意见。
不同观点的碰撞，表明各界对于医疗体制改革的下一步进程，尚未能达成一致。
如何增加政府投入
在中国既往的医疗卫生体系中，“看病难”“看病贵”的病根之一，被归结为政府投入不足。
据卫生部近年有关数据，在卫生总费用当中，居民个人现金卫生支出远远高于中国政府预算卫生支出，居民个人负担沉重。在卫生总费用的分配中，亦存在重医疗而轻预防、重城市而轻农村、重大型医院而轻社区卫生的倾向。
因此，新医改方案提出，要建立政府主导的多元卫生投入机制，逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度。
对于卫生费用的流向，方案提出，新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。
有舆论对新医改方案未提出政府投入的硬性约束表示失望。但也有表示理解的声音，称中国“地大事多”，与其提出无法完成的指标，不如随机应变。
在新医改方案的形成过程中，曾有过政府“补供方”还是“补需方”之争，即政府投入的主要流向是“直接补助医疗卫生机构”，还是“补助社会医疗保险等医疗服务的买方”。此争论体现了“政府主导分配资源”和“市场化分配资源”两种不同思路，在医疗卫生领域的激烈碰撞，其背后则反映了卫生部门与医保部门争夺财政资源的诉求。
对此，新医改方案最后定调为“兼顾供给方和需求方”，既要完善政府对公共卫生、城乡基层医疗卫生机构的投入机制，落实公立医院政府补助政策，还应提供必要的资金支持新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度的建立和完善。对此，刘国恩表示怀疑，“很多方面其实是不可能并存的。”
北京大学中国经济研究中心主任周其仁则认为，中国巨量人口流动，外加行政效能不高，所以，医疗补贴制度一定以简单为上，以直接补贴需方为优。
如何在市场经济的大环境下实现“补供方”与“补需方”的优势互补，还需要新医改方案在征求意见之后给出更明确的答案。
吸引社会资本参与医疗卫生服务的提供，深为业内所关心。在新医改方案中，也提出了要“积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”，“鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构”，“积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组”。
不过，一些专家担忧，整个新医改方案将重点放在公立医疗卫生系统上，并提出政府对于医药市场的颇多干预措施，这将可能导致医疗机构之间的不平等竞争，从而使“鼓励多元办医”失去意义。
公立医院改革两条路径
如果说解决筹资问题只是中国医改的第一步，那么治理机制——如何让投入的资金发挥最大效用——是重要的第二步。
新医改方案把中国的医疗卫生体系分为四个部分，即“四梁”——公共卫生、医疗服务、医疗保障、药物供应保障。其中，公立医疗服务机构管办不分、产权不清，投入缺乏保障，监管缺位，激励机制扭曲，内部管理制度落后，已成为医疗体制改革中的“短板”，严重制约着另外“三梁”的改革效果，被认为是新一轮医改的重点所在。
卫生部部长陈竺表示，启动公立医院改革，是最难的部分，但又是必须做的事情。“如果公立医院的机制和体制，不能让这支队伍履行向人民群众提供公共产品的使命，长此以往将难以为继。”
恰恰对此关键性问题，新医改方案出现了“管办分离”和“加强行政干预”这两种互相矛盾的倾向。
所谓“管办分离”，方案提出要“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”。
北京天坛医院副院长王拥军告诉《财经》记者：“在医改方案中，最受医务人员欢迎的，就是‘管办分离’了。”
北京大学政府管理学院教授顾昕也认为，这是方案中的“亮点”。在法人化“管办分离”的制度环境下，医院可以独立决策，自我管理，参与公平竞争；如果配之以按人头、按病种付费的医保支付方式，医院自然会在降低医疗费用与提高服务效率之间寻得平衡。
但是，方案还提出，对有条件的医院，开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点；同时，对社区医疗机构改革，要严格核定人员编制；实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法；探索实行收支两条线；全部使用基本药物；实行药品零差率销售——在很多专家看来，这又意味着卫生行政部门要加强对公立医疗机构的行政干预。
支持“行政干预”的一方认为，要实现“公共医疗卫生的公益性”，就应该“以维护公立医疗卫生机构公益性质为核心”，因此政府必然要对医院严格考核、直接补贴、控制药物使用。
支持“管办分离”的一方对此强烈反对。刘国恩认为，医疗服务是否具有公益性，和它的生产者——医院的产权没有必然联系。公立医院可以提供公益性服务，非公立医疗机构同样可以：只要通过公共财政筹资，加大对社会医疗保险补贴，通过医保为患者买单，帮助患者获得服务，同样可实现公益性。
他认为，建立全民医保，再通过公开有效的市场竞争机制购买服务，在提高公益性方面应该更加有效和合理。因为通过“坚持以公立医院为主”的思路，必然导致通过体制内的计划预算手段配置资源，不仅会抑制体制内生产积极性的发挥，也会因为缺乏合理、公平的竞争机会和平台，不利于调动非公社会资源的积极性。
政府监管能否到位
政府如何履行好监管者的职能，关系着改革的成败。对此，新医改方案有意强化政府部门的监管职责。
一个重要的规定是实施属地化和全行业管理，即所有医疗卫生机构，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。省级人民政府组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划。
同时，方案还规定，要逐步建立以政府为主体、社会多方参与的监管体制。其中，政府部分包括健全卫生监督执法体系；加强医疗卫生服务行为和质量监管；加强对生活饮用水、职业卫生、食品安全等社会公共卫生的监管；加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管；严格药品生产、流通、价格、广告和使用的监管；加强政府对药品价格的监管，有效抑制虚高定价。
方案也同时提出，鼓励行业协会等社会组织、个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督，加强行业自律。
部分网民表示，上述规定有利于维护公共医疗卫生的公益性。然而，针对政府的职能是否“越位”，有人提出了不同的观点。
人力资源和社会保障部社会保障研究所助理研究员董朝晖质疑，政府很难制定出合理而详细的区域卫生规划。“即使一个最高明的投资人，带着最有名的医生开医院，审批人完全能以‘区域内医疗机构数量超标’为借口拒绝发放许可证。”董朝晖担心，“区域卫生规划将成为社会力量办医的一道‘玻璃门’。”
对于由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，统一定价，规定使用比例的基本药物制度，亦有人表示反对，认为这会导致基本药品生产和配送的行政垄断，将严重损害药品生产和流通领域的竞争。没有竞争约束的行政垄断所必然产生的低效率和腐败，最终只会导致药价的进一步抬高和基本药物的进一步短缺。
此外，新医改方案提出，非营利性机构的基本医疗服务实行政府指导价、分级定价、定期调整；对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度；在药品外包装上标示价格；严格控制药品流通环节差价率。
有专家表示，这固然体现了政府要实现公共医疗卫生公益性的决心，但也同时显示着政府要强化对于医药价格的干预，其中存在着扭曲医药服务价格信息的风险，可能会导致医药服务供需的进一步失衡。
事实上，改革医疗服务和药品的价格形成机制的目的，一方面是要减轻百姓的负担，另一方面也是为让医生凭借自己的医术获得合理的薪酬，从而斩断其与“大处方”“大检查”之间的利益联系，实现“医药分开”。然而，要达到这一效果，是否应由政府出面制定各个环节的价格，却仍有待商榷。
周其仁就曾指出，医疗服务的品质难以考核。因此，不如在公平开放医疗市场、允许医师自由流动行医的基础上，把形成医疗服务价格的任务交给市场去完成。如此一来，政府更可以集中力量，发挥好监督者的职能。
在新医改方案中，公平开放医疗市场的探索尚嫌不足，关于医生人力资源改革也是点到即止。一位不愿意透露姓名的医生表示，看了新医改方案，感觉不到什么激动的心情，因为“不认为自己的处境会有什么实质性的变化”。
实际上，医改作为关系着每一个国民基本权利的大事，目前社会上对于方案的争论远不止于上述几点。
针对很多人“看不懂”新医改方案的反映，国家发改委社会司卫生处的任伟表示，这是“非常正常”的现象，因为方案中既有概括性的内容，又有专业性的内容，普通百姓确实不容易看懂。
他表示，随着医改方案的相关配套文件出台，这一问题会逐渐得到解决。
获得民意的认同，也是医改顺利推进的必要因素。有识者表示，政府机构不仅应在医改方案修改过程中倾听不同的声音，更应在医改方案本身加入更多的“民众监督”因素。若不能真正善待民意，政府关于卫生的承诺，必然难以兑现。■
本刊记者李虎军对此文亦有贡献