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【摘要】随着各种影像检查技术的不断发展，我们对于冠心病的认知不断深入。缺血性冠心病的得到日益的关注。无创心肌灌注评估方法的研究成为新的热点。本文将对冠状动脉血流与心肌灌注CT评估方法的临床应用价值及进展展开以下综述。
【关键词】冠心病; 心肌灌注; CT冠状动脉造影成像; CT心肌灌注成像
冠状动脉疾病（CAD）仍然是全世界发病率和死亡率的主要原因之一，预计冠心病在世界范围内的流行率还会上升。冠状动脉造影（ICA）在CAD的诊断和管理中起主要作用。然而，由于与ICA相关的侵入性手术和并发症，无创医学成像变得越来越重要。因此准确评估心外膜冠状动脉狭窄引起的心肌缺血对治疗和预后至关重要。侵入性冠状动脉造影（ICA）是诊断冠心病的“金标准”，但其只能反映冠状动脉狭窄，并不能反映与冠状动脉相对应区域心肌灌注的情况。心肌损害的程度、心肌微循环的状态、血管再通后的再灌注损伤等对临床治疗有指导意义的指标不能通过ICA来获得，因此单凭冠状动脉管腔狭窄这个形态学指标来评价冠心病已严重不足。美国心脏病学院（ACC）发布的经皮冠状动脉介入治疗指南指出ICA并不适合作为冠心病的筛查手段。随着多探测器计算机断层扫描（CT）扫描仪的发展，冠状动脉CT血管造影（CCTA）[]已成为检测冠状动脉狭窄的强大成像手段。CCTA显示出高敏感性，并具有阴性预测值，无法排除明显的CAD。然而，通过确定CCTA冠状动脉狭窄具有有限的值来预测显著心肌缺血，这可能导致不必要的ICA。
随着先进的计算机断层扫描（CT）技术的发展，现在有可能检测冠状动脉疾病（CAD）患者在腺苷负荷下的形态学冠状动脉狭窄以及心肌缺血。心肌灌注断层扫描成像可以使用单能断层扫描或双能断层扫描进行。初步证据表明，双能量模式下的对比增强双源CT（“双能量CT”[DECT]）除了分析冠状动脉形态学之外，还有可能评估心肌血液供应状态的变化。计算机断层灌注成像（CTP）是一种新的非侵入性技术，可以评估冠状动脉疾病（CAD）的生理意义，并在某些情况下通过将图像采集增加到心脏计算机断层灌注成像（CCTA）来执行。心脏CT为冠状动脉成像提供了前所未有的时间和空间分辨率的结合，但它本质上是一种静态的形态学成像方式，迄今为止对心肌灌注的时间分辨率成像的实际能力有限。通过单一的独立测试获得关于冠状动脉形态学和心肌灌注状态的诊断信息将是一种优选的方法。DECT作为一个单一的检查，可能是有希望的冠状动脉形态学和心肌供血的综合分析，并与独立成分分析和单光子发射断层扫描很好地一致。CTP与CCTA的结合可能代表了一种理想的“一站式服务”，可以对CAD进行解剖和生理评估，充当更有效的ICA看门人。心肌灌注的评估一直是核医学成像技术的一个领域，且PET-MPI绝对定量分析技术已成为国际上公认的无创性测定MBF及CFR的“金标准”。但PET因设备费用昂贵且生产流程及工艺较为复杂而不易普及，并且空间分辨率较低，很难较准确的评价缺血的范围;此外，多支病变在MPS检查中往往会出现假阴性的结果，而对于严重的左主干病变，MPS易低估缺血心肌的范围。故需寻找一种更加方便、准确的功能性诊断方法。CTP是MPI的有希望的替代方法。最近，与标准单能量CT灌注相比，使用双源CT扫描仪的双能量CT灌注（DE-CTP）显示了评估心肌灌注的潜力。
CT首过心肌灌注成像就是利用心脏在收缩期和舒张期心肌血流灌注呈规律性变化的原理，通过处理CCTA的原始数据来评价心脏在收缩末期及舒张末期时心肌灌注情况是否出现变化.从而诊断有无心肌缺血。它作为一种新型诊断心肌缺血的方法.无需病人额外检查，并且在CCTA诊断冠状动脉狭窄的同时能够反映其血流动力学的变化.达到“一站式”诊断冠心病的目的。已经发现，在首过心肌灌注成像的性能方面，双能量CT比单能量CT具有优势。具体来说，通过数字减影断层扫描，束硬化伪影减少，心肌碘含量直接可视化。因此，灌注缺陷和晚期增强往往更容易被识别。
静息状态下CT心肌首过灌注成像的数据完全来源于回顾性心电门控触发模式下的CTCA的扫描，无需额外的扫描，不增加任何放射剂量及造影剂的用量，不增加诊断时间及医疗费用，也不增加患者的痛苦，同时提供解剖学及功能学的信息，“一站式”的冠心病诊断模式对临床有着巨大的吸引力
双能CTP （DECTP）是一种可以产生单色图像和碘图的单静态CTP。然而，很少有研究使用DECTP评估冠心病或灌注缺陷，因为这种技术只是最近才发展起来的。迄今为止，大多数DECTP研究都是使用第一代64层DSCT扫描仪进行， 虽然最近引入了一种具有快速千伏安开关的单管。一些研究以前报告了与单光子发射计算机断层扫描或有创冠状动脉造影（ICA）相比，DECTP在静止状态下的诊断性能。在静息相由于冠状动脉的储备功能，病变血管所支配心肌节段与正常血管支配心肌节段灌注差异不大， 静息相 DECT 灌注成像不能敏感檢测出可逆性灌注缺损。也有一些研究使用了药物应激DECTP，使用了第一代DSCT心脏磁共振成像（MRI）在使用128层第二代DSCT的文献综述中，已经发表了两项研究，它们检查了DECTP与心脏磁共振成像相比在检测心肌灌注缺陷方面的诊断准确性。动物试验及初期的临床研究已经证实腺苷负荷心脏CT可以同时进行CTCA及CT心肌灌注显像检查。与MPS结果对比准确性较高。Blankstein等尝试应用腺苷负荷心脏CT扫描同时获取CT冠状动脉造影及心肌灌注成像的信息。在临床研究中，负荷CT心肌灌注扫描诊断冠状动脉狭窄≥50%的敏感性为79%，特异性为80%。然而，腺苷负荷DECTP尚未广泛用于心肌灌注成像。尽管与单源CT相比，DSCT在冠状动脉CTA中提供了极好的时间分辨率，但双能量模式的两个管的独立性不允许最佳的时间分辨率。因此，由于DSCT双能模式的低时间分辨率，运动伪影会妨碍在DECTP图像上腺苷负荷下心肌缺血的准确识别。
近年来，众多临床试验不断证实CT心肌灌注成像具有良好的临床应用有效性及优异的血流梗阻性冠心病心肌缺血诊断准确性。CT心肌灌注结合冠脉CT血管造影检查合较单独CTA或CTP可进一步提高其诊断价值。然而，CTP仍处于不断发展探究节段，在已经建立的试验基础上，如何通过进一步扩展试验应用人群，探索最优化组合诊断模式，帮助患者在临床诊疗过程中最大程度受益，是未来CTP研究的主要方向和道路。期待CTP能在未来的发展应用中，以临床需求为关注点，结合其他多模态手段，共同建立起一体化心脏CT影像诊断及预后评估体系，给冠心病患者从病变筛查、病情诊断、诊疗决策和预后评估等多方面提供综合帮助，最大程度降低相关社会医疗经济成本、节约医疗资源、减轻患者检查负担，从而给临床提供最优化影像支持。 參考文献：
[1] 中国心血管健康与疾病报告2019》编写组. 《中国心血管健康与疾病报告2019》要点解读[J]. 中国心血管杂志， 2020， 25（05）：401-410.
[2] Budoff MJ， Dowe D， Jollis JG et al. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease： results from the prospective multicenter ACCURACY （Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography） trial. J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 18;52（21）：1724-32. doi： 10.1016/j.jacc.2008.07.031. PMID： 19007693.
[3] SunZ.Evidence for myocardial CT perfusion imaging in the diagnosis of hemodynamically significant coronary artery disease[J].Cardiovasc Diagn Ther.2015：5（1）：58—62
[4] Van Rosendael AR，Dimitriu-Leen AC，de Graaf MA， et al. Impact of computed tomography myocardial perfusion following computed tomography coronary angiography on downstream referral for invasive coronary angiography， revascularization and， outcome at 12 months[J]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging， 2017， 18（9）：969-977.
[5] 王成英，孙凯，吕滨.CT动态负荷心肌灌注临床研究进展[J].放射学实践，2017，32（5）：542-546.
[6] Wang Y，Qin L，Shi X，etal.Adenosine stress dynamic myocardial perfusion imaging with second generation dual source CT comparison with conventional catheter coronary angiography and SPECT nuclear myocardial perfusion imaging[J].AJRAmJRoentgen01. 2012：198（3）：521—529.
[7] Sorgaard MH， Kofoed KF ， Linde JJ ， et al. Diagnostic accuracy of static CT perfusion for the detection of myocardial ischemia. A systematic review and meta-analysis[J]. J Cardiovasc Comput Tomogr， 2016， 10（6）：450-457.
[8] Ruzsics B， Schwarz F ， Schoepf UJ， et al. Comparison of dual-energy computed tomography of the heart with single photon emission computed tomography for assessment of coronary artery stenosis and of the myocardial blood supply. Am J Cardiol 2009;104（3）：318–326.
[9] Vliegenthart R， Pelgrim GJ， Ebersberger U， Rowe GW ， Oudkerk M， Schoepf UJ. Dualenergy CT of the heart. AJR Am J Roentgenol 2012;199（suppl 5）：S54–S63.
[10] Kim， S. M ， Shin， et al. Dual-energy CT perfusion during pharmacologic stress for the assessment of myocardial perfusion defects using a second-generation dual-source CT： A comparison with cardiac magnetic resonance imaging[J]. Journal of computer assisted tomography， 2014.
[11] Bastarrika G， Ramos-Duran L， Rosenblum MA， et al. Adenosine-stress dynamic myocardial CT perfusion imaging： initial clinical experience. Invest Radiol. 2010;45：306–313.
【关键词】冠心病; 心肌灌注; CT冠状动脉造影成像; CT心肌灌注成像
冠状动脉疾病（CAD）仍然是全世界发病率和死亡率的主要原因之一，预计冠心病在世界范围内的流行率还会上升。冠状动脉造影（ICA）在CAD的诊断和管理中起主要作用。然而，由于与ICA相关的侵入性手术和并发症，无创医学成像变得越来越重要。因此准确评估心外膜冠状动脉狭窄引起的心肌缺血对治疗和预后至关重要。侵入性冠状动脉造影（ICA）是诊断冠心病的“金标准”，但其只能反映冠状动脉狭窄，并不能反映与冠状动脉相对应区域心肌灌注的情况。心肌损害的程度、心肌微循环的状态、血管再通后的再灌注损伤等对临床治疗有指导意义的指标不能通过ICA来获得，因此单凭冠状动脉管腔狭窄这个形态学指标来评价冠心病已严重不足。美国心脏病学院（ACC）发布的经皮冠状动脉介入治疗指南指出ICA并不适合作为冠心病的筛查手段。随着多探测器计算机断层扫描（CT）扫描仪的发展，冠状动脉CT血管造影（CCTA）[]已成为检测冠状动脉狭窄的强大成像手段。CCTA显示出高敏感性，并具有阴性预测值，无法排除明显的CAD。然而，通过确定CCTA冠状动脉狭窄具有有限的值来预测显著心肌缺血，这可能导致不必要的ICA。
随着先进的计算机断层扫描（CT）技术的发展，现在有可能检测冠状动脉疾病（CAD）患者在腺苷负荷下的形态学冠状动脉狭窄以及心肌缺血。心肌灌注断层扫描成像可以使用单能断层扫描或双能断层扫描进行。初步证据表明，双能量模式下的对比增强双源CT（“双能量CT”[DECT]）除了分析冠状动脉形态学之外，还有可能评估心肌血液供应状态的变化。计算机断层灌注成像（CTP）是一种新的非侵入性技术，可以评估冠状动脉疾病（CAD）的生理意义，并在某些情况下通过将图像采集增加到心脏计算机断层灌注成像（CCTA）来执行。心脏CT为冠状动脉成像提供了前所未有的时间和空间分辨率的结合，但它本质上是一种静态的形态学成像方式，迄今为止对心肌灌注的时间分辨率成像的实际能力有限。通过单一的独立测试获得关于冠状动脉形态学和心肌灌注状态的诊断信息将是一种优选的方法。DECT作为一个单一的检查，可能是有希望的冠状动脉形态学和心肌供血的综合分析，并与独立成分分析和单光子发射断层扫描很好地一致。CTP与CCTA的结合可能代表了一种理想的“一站式服务”，可以对CAD进行解剖和生理评估，充当更有效的ICA看门人。心肌灌注的评估一直是核医学成像技术的一个领域，且PET-MPI绝对定量分析技术已成为国际上公认的无创性测定MBF及CFR的“金标准”。但PET因设备费用昂贵且生产流程及工艺较为复杂而不易普及，并且空间分辨率较低，很难较准确的评价缺血的范围;此外，多支病变在MPS检查中往往会出现假阴性的结果，而对于严重的左主干病变，MPS易低估缺血心肌的范围。故需寻找一种更加方便、准确的功能性诊断方法。CTP是MPI的有希望的替代方法。最近，与标准单能量CT灌注相比，使用双源CT扫描仪的双能量CT灌注（DE-CTP）显示了评估心肌灌注的潜力。
CT首过心肌灌注成像就是利用心脏在收缩期和舒张期心肌血流灌注呈规律性变化的原理，通过处理CCTA的原始数据来评价心脏在收缩末期及舒张末期时心肌灌注情况是否出现变化.从而诊断有无心肌缺血。它作为一种新型诊断心肌缺血的方法.无需病人额外检查，并且在CCTA诊断冠状动脉狭窄的同时能够反映其血流动力学的变化.达到“一站式”诊断冠心病的目的。已经发现，在首过心肌灌注成像的性能方面，双能量CT比单能量CT具有优势。具体来说，通过数字减影断层扫描，束硬化伪影减少，心肌碘含量直接可视化。因此，灌注缺陷和晚期增强往往更容易被识别。
静息状态下CT心肌首过灌注成像的数据完全来源于回顾性心电门控触发模式下的CTCA的扫描，无需额外的扫描，不增加任何放射剂量及造影剂的用量，不增加诊断时间及医疗费用，也不增加患者的痛苦，同时提供解剖学及功能学的信息，“一站式”的冠心病诊断模式对临床有着巨大的吸引力
双能CTP （DECTP）是一种可以产生单色图像和碘图的单静态CTP。然而，很少有研究使用DECTP评估冠心病或灌注缺陷，因为这种技术只是最近才发展起来的。迄今为止，大多数DECTP研究都是使用第一代64层DSCT扫描仪进行， 虽然最近引入了一种具有快速千伏安开关的单管。一些研究以前报告了与单光子发射计算机断层扫描或有创冠状动脉造影（ICA）相比，DECTP在静止状态下的诊断性能。在静息相由于冠状动脉的储备功能，病变血管所支配心肌节段与正常血管支配心肌节段灌注差异不大， 静息相 DECT 灌注成像不能敏感檢测出可逆性灌注缺损。也有一些研究使用了药物应激DECTP，使用了第一代DSCT心脏磁共振成像（MRI）在使用128层第二代DSCT的文献综述中，已经发表了两项研究，它们检查了DECTP与心脏磁共振成像相比在检测心肌灌注缺陷方面的诊断准确性。动物试验及初期的临床研究已经证实腺苷负荷心脏CT可以同时进行CTCA及CT心肌灌注显像检查。与MPS结果对比准确性较高。Blankstein等尝试应用腺苷负荷心脏CT扫描同时获取CT冠状动脉造影及心肌灌注成像的信息。在临床研究中，负荷CT心肌灌注扫描诊断冠状动脉狭窄≥50%的敏感性为79%，特异性为80%。然而，腺苷负荷DECTP尚未广泛用于心肌灌注成像。尽管与单源CT相比，DSCT在冠状动脉CTA中提供了极好的时间分辨率，但双能量模式的两个管的独立性不允许最佳的时间分辨率。因此，由于DSCT双能模式的低时间分辨率，运动伪影会妨碍在DECTP图像上腺苷负荷下心肌缺血的准确识别。
近年来，众多临床试验不断证实CT心肌灌注成像具有良好的临床应用有效性及优异的血流梗阻性冠心病心肌缺血诊断准确性。CT心肌灌注结合冠脉CT血管造影检查合较单独CTA或CTP可进一步提高其诊断价值。然而，CTP仍处于不断发展探究节段，在已经建立的试验基础上，如何通过进一步扩展试验应用人群，探索最优化组合诊断模式，帮助患者在临床诊疗过程中最大程度受益，是未来CTP研究的主要方向和道路。期待CTP能在未来的发展应用中，以临床需求为关注点，结合其他多模态手段，共同建立起一体化心脏CT影像诊断及预后评估体系，给冠心病患者从病变筛查、病情诊断、诊疗决策和预后评估等多方面提供综合帮助，最大程度降低相关社会医疗经济成本、节约医疗资源、减轻患者检查负担，从而给临床提供最优化影像支持。 參考文献：
[1] 中国心血管健康与疾病报告2019》编写组. 《中国心血管健康与疾病报告2019》要点解读[J]. 中国心血管杂志， 2020， 25（05）：401-410.
[2] Budoff MJ， Dowe D， Jollis JG et al. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease： results from the prospective multicenter ACCURACY （Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography） trial. J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 18;52（21）：1724-32. doi： 10.1016/j.jacc.2008.07.031. PMID： 19007693.
[3] SunZ.Evidence for myocardial CT perfusion imaging in the diagnosis of hemodynamically significant coronary artery disease[J].Cardiovasc Diagn Ther.2015：5（1）：58—62
[4] Van Rosendael AR，Dimitriu-Leen AC，de Graaf MA， et al. Impact of computed tomography myocardial perfusion following computed tomography coronary angiography on downstream referral for invasive coronary angiography， revascularization and， outcome at 12 months[J]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging， 2017， 18（9）：969-977.
[5] 王成英，孙凯，吕滨.CT动态负荷心肌灌注临床研究进展[J].放射学实践，2017，32（5）：542-546.
[6] Wang Y，Qin L，Shi X，etal.Adenosine stress dynamic myocardial perfusion imaging with second generation dual source CT comparison with conventional catheter coronary angiography and SPECT nuclear myocardial perfusion imaging[J].AJRAmJRoentgen01. 2012：198（3）：521—529.
[7] Sorgaard MH， Kofoed KF ， Linde JJ ， et al. Diagnostic accuracy of static CT perfusion for the detection of myocardial ischemia. A systematic review and meta-analysis[J]. J Cardiovasc Comput Tomogr， 2016， 10（6）：450-457.
[8] Ruzsics B， Schwarz F ， Schoepf UJ， et al. Comparison of dual-energy computed tomography of the heart with single photon emission computed tomography for assessment of coronary artery stenosis and of the myocardial blood supply. Am J Cardiol 2009;104（3）：318–326.
[9] Vliegenthart R， Pelgrim GJ， Ebersberger U， Rowe GW ， Oudkerk M， Schoepf UJ. Dualenergy CT of the heart. AJR Am J Roentgenol 2012;199（suppl 5）：S54–S63.
[10] Kim， S. M ， Shin， et al. Dual-energy CT perfusion during pharmacologic stress for the assessment of myocardial perfusion defects using a second-generation dual-source CT： A comparison with cardiac magnetic resonance imaging[J]. Journal of computer assisted tomography， 2014.
[11] Bastarrika G， Ramos-Duran L， Rosenblum MA， et al. Adenosine-stress dynamic myocardial CT perfusion imaging： initial clinical experience. Invest Radiol. 2010;45：306–313.