论文部分内容阅读
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）01
【摘要】目的 探讨经皮微创钢板固定技术（MIPPO）结合解剖锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的手术技巧及临床疗效。方法 采用闭合复位微创经皮股骨近端解剖板内固定治疗股骨粗隆间骨折22例。结果 本组获6～18 个月随访，平均10个月。骨折在术后3～5 个月达到临床愈合，平均愈合时间3.8个月。疗效按Harris 髋关节功能评分标准：优16 例，良5 例，可1 例，优良率95.4%。结论MIPPO 技术结合解剖锁定钢板治疗股骨近端骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合快、功能恢复满意的特点，尤其适用于老年股骨近端粉碎骨折。
【关键词】股骨近端骨折；MIPPO；解剖锁定钢板；内固定
股骨粗隆间骨折是老年人的常见损伤 ，高龄患者长期卧床引起并发症较多，手术治疗可以尽快恢复患肢功能，减少长期卧床所带来的并发症，提高生活质量。目前用于股骨粗隆间骨折内固定方法有多种 ，我院应用股骨近端解剖鎖定接骨板治疗股骨粗隆间骨折取得满意疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年7月至2014年6月，我院应用MIPPO技术结合解剖锁定钢板治疗股骨近端骨折22例，其中男8例，女14例；年龄55～79岁，平均为66.5岁。致伤原因：交通伤3 例，摔伤19 例；均为闭合性骨折，按Evans 分型：Ⅰ型5 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3 例。合并不同程度的内科疾病共13例。入院后行患肢骨牵引或皮牵引2～7 d，全面完善术前检查，积极治疗内科疾病，于伤后7d内进行手术，平均为4d。
1.2 手术方法 均采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧于手术床上，患侧臀部垫高，常规消毒铺巾。对抗牵引下闭合复位，患肢保持内旋位，C臂X线机透视下确认骨折复位满意，于大粗隆顶点以下约5～8cm处，取长约4cm的外侧切口，切开阔筋膜张肌和股外侧肌，直接将股外侧肌由浅至深逐层劈开，将股外侧肌于大粗隆下附丽点锐性剥离少许以能放置钢板，于骨膜和肌肉之间向远端插入合适长度股骨近端锁定钢板；透视下决定钢板放置的高度，钢板远端经皮以一枚克氏针临时固定，沿导向器经钢板近端三个螺孔向股骨颈方向打入3枚定位克氏针，C臂正侧位透视，见三枚定位针位置满意后，逐一拔出导针并钻孔，拧入三枚合适长度的锁定螺钉固定；钢板的远端部分以1cm小切口依次经皮拧入2～3枚锁定螺钉固定。
1.3 术后处理术后预防感染、防止下肢血栓形成；鼓励患者行股四头肌等长收缩，术后第二天开始行屈髋屈膝功能锻炼。8～12 周拍片有骨痂形成后逐渐负重行走，一般在12周后即可弃杖行走，定期行X 线片检查。
2.结果
本组手术时间45～100 min，平均55 min，术中失血量60～150ml，平均100ml，均未输血。切口均一期愈合，局部炎症反应轻。术后随访6～18 个月，平均10 个月，骨折在术后3～5 个月达到临床愈合，平均愈合时间3.8个月，未发生感染、内固定失效、骨折不愈合、髋内翻等并发症。疗效按Harris 髋关节功能评分标准[1]：优15 例，良5 例，可2 例，优良率95.4%。
3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部损伤， 多数为粉碎性不稳定型骨折，骨质疏松是老年人发生股骨粗隆间骨折的主要原因[2]，若选择保守治疗则卧床时间长，全身并发症多，死亡率高；且易形成骨折畸形愈合而导致患肢功能障碍。因此在无手术禁忌证的情况下股骨粗隆间骨折最好选择手术治疗。
3.2 股骨粗隆间骨折的的内固定方式有髓内、髓外固定。以DHS 为代表的髓外固定，在疏松骨质中易发生螺钉切割，以致术后常发生髋内翻、肢体短缩等并发症[3]。股骨近端解剖钢板，内固定稳定性略差；术中需保证板与骨的紧密贴合，对软组织损伤较大[4]。根据股骨近端解剖结构设计的股骨近端锁定钢板，钢板上的螺纹孔，能与锁定钉尾端很好地锁定，螺钉与钢板固定为一体。张应力、压应力沿骨折端由近及远分布于钢板螺钉系统，形成的内固定支架，具有高度的角度稳定性，对正常骨质或骨质疏松的骨质均可提供足够的稳定结构，尤其在骨质疏松和粉碎性骨折中具有相当好的把持力，螺钉松动的发生率更低[5]；其近端较宽大，有多个不同方向及平面的锁定孔，可达到多角度、多平面固定，其顶端3 个锁钉方向与正常生理颈干角一致，有效地防止了内翻的倾向；与DHS 相比，其进入股骨颈的螺钉较细，对股骨头、股骨颈内的骨质破坏小，最大程度保留了股骨头的血供，同时钢板和螺钉成一整体，锁定螺钉均匀承担所受应力，对骨的切割较小，减少了螺钉穿出股骨头的发生率[6]
3.3手术技巧及注意事项：本组病人手术治疗效果满意的关键主要包括以下几个方面： 闭合复位， 纠正骨折端移位和恢复颈干角，患肢内旋位维持复位，不必强求内侧骨块（包括移位的小粗隆）的完全复位；近端切口稍偏后偏下，以利钢板插入和向股骨颈方向置钉；剥离不要过多，尽量减少出血和损伤软组织及破坏骨折端的血运；置入近端 3～4 枚螺钉时，可将解剖型锁定钢板适度下移，以确保锁钉偏向股骨颈的内下方，以增强拉力和防旋转作用；操作时，钢板与骨骼无需紧密贴附；尽可能一次性置入螺钉，避免反复操作对骨质的破坏，降低螺钉把持力；对年龄较大、 骨质疏松严重及粉碎性、 不稳定型病人，术后推迟其下地负重时间，并积极治疗骨质疏松症及合并疾患。
解剖型锁定钢板适用于各型粗隆间骨折，特别适用于粉碎程度严重及骨质疏松病人， 手术创伤小，力学稳定性良好，固定可靠，并发症少，病人能早期活动和负重，临床效果优良，值得临床推广。
参考文献
[1]刘志雄. 骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M]. 北京：北京科学技术出版社，2005：268-270.
[2] 李钰军，梁淑英，黄远翘 等. 股骨粗隆间骨折发病及相关因素分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（12）：1099-1100.
[3]赖苑威，张根民. 股骨粗隆间骨折内固定并发症原因分析[J].中国修复重建外科杂志，2009， 23（1）： 120-122.
[4] 胡飞，尚希福，赵其纯 等. 解剖钢板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折[J]. 中国矫形外科杂志. 2009，17（4）： 252-255.
[5] Langford J，Pillai G，Ugliailoro AD，et al. Perioperative lateral trochanteric wall fractures：sliding hip screw versus percutaneous compression plate for intertrochanteric hip fractures[J]. J Orthop Trauma，2011，25（ 4） ： 191 - 195.
[6] 孙强，彭德付.解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折合并粗隆下骨折的体会[J].中国骨与关节损伤杂志， 2011，26（8）：730-731.
【摘要】目的 探讨经皮微创钢板固定技术（MIPPO）结合解剖锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的手术技巧及临床疗效。方法 采用闭合复位微创经皮股骨近端解剖板内固定治疗股骨粗隆间骨折22例。结果 本组获6～18 个月随访，平均10个月。骨折在术后3～5 个月达到临床愈合，平均愈合时间3.8个月。疗效按Harris 髋关节功能评分标准：优16 例，良5 例，可1 例，优良率95.4%。结论MIPPO 技术结合解剖锁定钢板治疗股骨近端骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合快、功能恢复满意的特点，尤其适用于老年股骨近端粉碎骨折。
【关键词】股骨近端骨折；MIPPO；解剖锁定钢板；内固定
股骨粗隆间骨折是老年人的常见损伤 ，高龄患者长期卧床引起并发症较多，手术治疗可以尽快恢复患肢功能，减少长期卧床所带来的并发症，提高生活质量。目前用于股骨粗隆间骨折内固定方法有多种 ，我院应用股骨近端解剖鎖定接骨板治疗股骨粗隆间骨折取得满意疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年7月至2014年6月，我院应用MIPPO技术结合解剖锁定钢板治疗股骨近端骨折22例，其中男8例，女14例；年龄55～79岁，平均为66.5岁。致伤原因：交通伤3 例，摔伤19 例；均为闭合性骨折，按Evans 分型：Ⅰ型5 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3 例。合并不同程度的内科疾病共13例。入院后行患肢骨牵引或皮牵引2～7 d，全面完善术前检查，积极治疗内科疾病，于伤后7d内进行手术，平均为4d。
1.2 手术方法 均采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧于手术床上，患侧臀部垫高，常规消毒铺巾。对抗牵引下闭合复位，患肢保持内旋位，C臂X线机透视下确认骨折复位满意，于大粗隆顶点以下约5～8cm处，取长约4cm的外侧切口，切开阔筋膜张肌和股外侧肌，直接将股外侧肌由浅至深逐层劈开，将股外侧肌于大粗隆下附丽点锐性剥离少许以能放置钢板，于骨膜和肌肉之间向远端插入合适长度股骨近端锁定钢板；透视下决定钢板放置的高度，钢板远端经皮以一枚克氏针临时固定，沿导向器经钢板近端三个螺孔向股骨颈方向打入3枚定位克氏针，C臂正侧位透视，见三枚定位针位置满意后，逐一拔出导针并钻孔，拧入三枚合适长度的锁定螺钉固定；钢板的远端部分以1cm小切口依次经皮拧入2～3枚锁定螺钉固定。
1.3 术后处理术后预防感染、防止下肢血栓形成；鼓励患者行股四头肌等长收缩，术后第二天开始行屈髋屈膝功能锻炼。8～12 周拍片有骨痂形成后逐渐负重行走，一般在12周后即可弃杖行走，定期行X 线片检查。
2.结果
本组手术时间45～100 min，平均55 min，术中失血量60～150ml，平均100ml，均未输血。切口均一期愈合，局部炎症反应轻。术后随访6～18 个月，平均10 个月，骨折在术后3～5 个月达到临床愈合，平均愈合时间3.8个月，未发生感染、内固定失效、骨折不愈合、髋内翻等并发症。疗效按Harris 髋关节功能评分标准[1]：优15 例，良5 例，可2 例，优良率95.4%。
3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部损伤， 多数为粉碎性不稳定型骨折，骨质疏松是老年人发生股骨粗隆间骨折的主要原因[2]，若选择保守治疗则卧床时间长，全身并发症多，死亡率高；且易形成骨折畸形愈合而导致患肢功能障碍。因此在无手术禁忌证的情况下股骨粗隆间骨折最好选择手术治疗。
3.2 股骨粗隆间骨折的的内固定方式有髓内、髓外固定。以DHS 为代表的髓外固定，在疏松骨质中易发生螺钉切割，以致术后常发生髋内翻、肢体短缩等并发症[3]。股骨近端解剖钢板，内固定稳定性略差；术中需保证板与骨的紧密贴合，对软组织损伤较大[4]。根据股骨近端解剖结构设计的股骨近端锁定钢板，钢板上的螺纹孔，能与锁定钉尾端很好地锁定，螺钉与钢板固定为一体。张应力、压应力沿骨折端由近及远分布于钢板螺钉系统，形成的内固定支架，具有高度的角度稳定性，对正常骨质或骨质疏松的骨质均可提供足够的稳定结构，尤其在骨质疏松和粉碎性骨折中具有相当好的把持力，螺钉松动的发生率更低[5]；其近端较宽大，有多个不同方向及平面的锁定孔，可达到多角度、多平面固定，其顶端3 个锁钉方向与正常生理颈干角一致，有效地防止了内翻的倾向；与DHS 相比，其进入股骨颈的螺钉较细，对股骨头、股骨颈内的骨质破坏小，最大程度保留了股骨头的血供，同时钢板和螺钉成一整体，锁定螺钉均匀承担所受应力，对骨的切割较小，减少了螺钉穿出股骨头的发生率[6]
3.3手术技巧及注意事项：本组病人手术治疗效果满意的关键主要包括以下几个方面： 闭合复位， 纠正骨折端移位和恢复颈干角，患肢内旋位维持复位，不必强求内侧骨块（包括移位的小粗隆）的完全复位；近端切口稍偏后偏下，以利钢板插入和向股骨颈方向置钉；剥离不要过多，尽量减少出血和损伤软组织及破坏骨折端的血运；置入近端 3～4 枚螺钉时，可将解剖型锁定钢板适度下移，以确保锁钉偏向股骨颈的内下方，以增强拉力和防旋转作用；操作时，钢板与骨骼无需紧密贴附；尽可能一次性置入螺钉，避免反复操作对骨质的破坏，降低螺钉把持力；对年龄较大、 骨质疏松严重及粉碎性、 不稳定型病人，术后推迟其下地负重时间，并积极治疗骨质疏松症及合并疾患。
解剖型锁定钢板适用于各型粗隆间骨折，特别适用于粉碎程度严重及骨质疏松病人， 手术创伤小，力学稳定性良好，固定可靠，并发症少，病人能早期活动和负重，临床效果优良，值得临床推广。
参考文献
[1]刘志雄. 骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M]. 北京：北京科学技术出版社，2005：268-270.
[2] 李钰军，梁淑英，黄远翘 等. 股骨粗隆间骨折发病及相关因素分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（12）：1099-1100.
[3]赖苑威，张根民. 股骨粗隆间骨折内固定并发症原因分析[J].中国修复重建外科杂志，2009， 23（1）： 120-122.
[4] 胡飞，尚希福，赵其纯 等. 解剖钢板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折[J]. 中国矫形外科杂志. 2009，17（4）： 252-255.
[5] Langford J，Pillai G，Ugliailoro AD，et al. Perioperative lateral trochanteric wall fractures：sliding hip screw versus percutaneous compression plate for intertrochanteric hip fractures[J]. J Orthop Trauma，2011，25（ 4） ： 191 - 195.
[6] 孙强，彭德付.解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折合并粗隆下骨折的体会[J].中国骨与关节损伤杂志， 2011，26（8）：730-731.