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关键词：跟骨骨折 疗效观察 中西医结合疗法
中图分类号：R274.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0248-03
跟骨骨折发生率约占全身骨折的2％，是临床常见的足部骨折之一，尤其是波及距下关节的跟骨骨折，若不能得到良好而稳定的复位、固定，易出现长期肿胀、疼痛、行走困难，甚至遗留严重的后遗症。2006年6月至2010年6月，笔者共收治跟骨骨折70例，采用中西医结合的方法治疗，疗效显著。现报道如下。
1一般资料
本组70例（72足），男性40例（42足），女性30例（30足）；年龄16～70岁，平均36．6 岁。左足30例，右足40例，双足2 例；其中坠落伤40例，车祸伤20例，其他原因损伤10例；合并其他骨折13 例，单纯跟骨骨折60例；患者均常规拍摄跟骨侧位片和轴位片，并行CT 扫描。所有病例均是波及距下关节的跟骨粉碎性闭合性骨折，均在伤后两周内进行复位治疗。
2治疗方法
2．1手术治疗72足均常规硬膜外腔麻醉或蛛网膜下腔麻醉。①大部分（58足）采用克氏针撬拨闭合复位法治疗。从跟骨结节的后上缘将1枚克氏针穿入跟骨体，同时固定并牵引前足，撬拨跟骨体使足纵弓得以恢复，然后继续向前进针暂时固定。另用1枚克氏针从外后方穿入后跟距关节面下方进行撬拨，使后关节面复位，恢复跟骨结节关节角。同时用手掌挤压跟骨体两侧，使壳状骨折片复位并填充中央塌陷部位的缺损区。复位成功后用1枚克氏针从跟骨结节后外侧向前内侧（即载距关节方向）固定骨折。根据骨折情况，再用2～4枚克氏针交叉固定。经X线或C型臂检查骨折复位固定满意后，石膏托外固定。同时将跟骨体两侧良好塑形并加压，防止因跟骨加宽造成腓骨肌腱受压和外踝撞击。②少部分（16足）采用切开复位内固定术治疗，多为闭合复位失败或跟骨骨折粉碎严重者。常规患肢安装止血带，取跟骨外侧L形切口，切开皮下组织，直达跟骨，保护腓肠神经、腓骨长短肌腱鞘，紧贴跟骨外侧壁自下而上显露跟距关节，用骨膜剥离器撬起向下塌陷旋转的后跟距关节面，同时跟骨结节处牵引，侧方挤压增宽的跟骨，恢复跟骨的长、宽、高和跟骨的贝氏角及盖氏角。
2．2中药薰洗所有病例均于伤口愈合后，即开始功能锻炼，术后4～6周开始中药薰洗。采用自拟方“桑桂活血汤”，方药组成如下：桑枝15g，桂枝15g，艾叶15g，花椒15g，红花15g，川乌20g，草乌10g，牛膝20g，刘寄奴10g，木瓜15g，乳香20g，伸筋草15g，透骨草20g。每日1剂，待药液温度适中，每日熏洗2～3次，每次30～40min。10天为1个疗程，视病情需要使用2～3个疗程。
2．3功能锻炼术后即开始作膝及足趾屈伸活动，并于1个月后开始扶拐下地活动。2个月后摄片示骨折基本愈合者，适当负重，并用足掌底部踩瓶锻炼足纵弓，3个月后逐渐至完全负重。
3 治疗结果
平均随访1．3年（8～36个月）。术后3例出现腓肠神经症状，未做处理；表皮坏死2例，经换药后痊愈。所有患者依据美国足踝创伤协会足部评分标准（AOFAS）评分：80～100分为优，60～79分为良，40～59分为可，小于40分为差。结果优60例（60足），良9例（11足）。骨折愈合时间平均2～3个月。术后摄片示距下关节关系基本恢复正常，其中19足仍较正常略宽。9例（11足）其中5例为伴胸腰段骨折病例，久行后有轻微跟底痛。
4讨论
波及关节面的跟骨骨折由于足弓塌陷，致扁平足和下肢高度降低，影响下肢负重力线［1］，其关节面不平，容易继发创伤性关节炎和跟下脂肪垫炎等，严重影响足部功能恢复，致残率较高。笔者在治疗过程中体会到，单纯手法闭合复位，对裂缝、移位不大的跟骨骨折效果可以，但对波及关节面的骨折，由于跟距关节的复杂性往往不能取得满意的效果。克氏针撬拨闭合复位既可以使后跟距关节关系得到恢复，又有创伤小的优点，适合各级医院开展。但对一些骨折粉碎程度较严重的患者，多需手术切开复位，用特殊的重建钢板或多根钢针固定治疗。国外有许多学者提倡对关节内骨折采取切开复位内固定。但根据近年来的统计，手术和非手术治疗效果无明显差异［2］。
对于需切开复位的患者，手术切开宜尽早进行，否则受伤时间越长，跟骨周围软组织肿胀、瘀血严重，术后易出现软组织坏死感染问题。还有超过3周的患者，骨折处少量骨痂形成，术中复位辨认困难，宜选择融合术或早期功能锻炼磨造关节面，必要时二期融合。手术切开时一般伤口裂开常见于L形切口拐弯处，应全层切开皮肤皮下组织至跟骨骨膜，可避免伤口坏死［3］。除术中无创无菌操作外，切口应在外踝后上3cm，距腓骨后缘1cm，弧形下达足外侧皮肤与足底特殊皮肤交界处，再向前延长，这样不容易影响局部皮肤血运。我们早期有2例伤口皮缘坏死感染的教训，患者骨质外露，经2个多月换药伤口愈合。 术后及时配合中医外洗方熏洗，尽早开始功能锻炼对患者行走功能的恢复很关键。熏洗方中，花椒、红花、乳香活血祛瘀生新，木瓜、川乌、草乌、艾叶、桑枝、桂枝温经通脉、舒筋活络，伸筋草、透骨草活络止痛。诸药共用，能松解粘连组织，促进血脉通畅，减少足跟底部及踝关节周围的疼痛，促进骨折愈合，促进功能恢复。
参考文献
[1] 董福慧．中医正骨学［M］．北京：人民卫生出版社，1999：211－216.
[2] 郑南生，黎早敏，林坚平，等．跟骨关节内骨折的手術干预［J］．实用骨科杂志，2005，11（1）：78－79.
[3] 张铁良，于建华．跟骨关节内骨折［J］．中华骨科杂志，2000，20（2）：117－120.
[4] 冯济陈．中西医结合治疗跟骨骨折58 例［J］．浙江中医杂志，2005，40（6）：248.
中图分类号：R274.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0248-03
跟骨骨折发生率约占全身骨折的2％，是临床常见的足部骨折之一，尤其是波及距下关节的跟骨骨折，若不能得到良好而稳定的复位、固定，易出现长期肿胀、疼痛、行走困难，甚至遗留严重的后遗症。2006年6月至2010年6月，笔者共收治跟骨骨折70例，采用中西医结合的方法治疗，疗效显著。现报道如下。
1一般资料
本组70例（72足），男性40例（42足），女性30例（30足）；年龄16～70岁，平均36．6 岁。左足30例，右足40例，双足2 例；其中坠落伤40例，车祸伤20例，其他原因损伤10例；合并其他骨折13 例，单纯跟骨骨折60例；患者均常规拍摄跟骨侧位片和轴位片，并行CT 扫描。所有病例均是波及距下关节的跟骨粉碎性闭合性骨折，均在伤后两周内进行复位治疗。
2治疗方法
2．1手术治疗72足均常规硬膜外腔麻醉或蛛网膜下腔麻醉。①大部分（58足）采用克氏针撬拨闭合复位法治疗。从跟骨结节的后上缘将1枚克氏针穿入跟骨体，同时固定并牵引前足，撬拨跟骨体使足纵弓得以恢复，然后继续向前进针暂时固定。另用1枚克氏针从外后方穿入后跟距关节面下方进行撬拨，使后关节面复位，恢复跟骨结节关节角。同时用手掌挤压跟骨体两侧，使壳状骨折片复位并填充中央塌陷部位的缺损区。复位成功后用1枚克氏针从跟骨结节后外侧向前内侧（即载距关节方向）固定骨折。根据骨折情况，再用2～4枚克氏针交叉固定。经X线或C型臂检查骨折复位固定满意后，石膏托外固定。同时将跟骨体两侧良好塑形并加压，防止因跟骨加宽造成腓骨肌腱受压和外踝撞击。②少部分（16足）采用切开复位内固定术治疗，多为闭合复位失败或跟骨骨折粉碎严重者。常规患肢安装止血带，取跟骨外侧L形切口，切开皮下组织，直达跟骨，保护腓肠神经、腓骨长短肌腱鞘，紧贴跟骨外侧壁自下而上显露跟距关节，用骨膜剥离器撬起向下塌陷旋转的后跟距关节面，同时跟骨结节处牵引，侧方挤压增宽的跟骨，恢复跟骨的长、宽、高和跟骨的贝氏角及盖氏角。
2．2中药薰洗所有病例均于伤口愈合后，即开始功能锻炼，术后4～6周开始中药薰洗。采用自拟方“桑桂活血汤”，方药组成如下：桑枝15g，桂枝15g，艾叶15g，花椒15g，红花15g，川乌20g，草乌10g，牛膝20g，刘寄奴10g，木瓜15g，乳香20g，伸筋草15g，透骨草20g。每日1剂，待药液温度适中，每日熏洗2～3次，每次30～40min。10天为1个疗程，视病情需要使用2～3个疗程。
2．3功能锻炼术后即开始作膝及足趾屈伸活动，并于1个月后开始扶拐下地活动。2个月后摄片示骨折基本愈合者，适当负重，并用足掌底部踩瓶锻炼足纵弓，3个月后逐渐至完全负重。
3 治疗结果
平均随访1．3年（8～36个月）。术后3例出现腓肠神经症状，未做处理；表皮坏死2例，经换药后痊愈。所有患者依据美国足踝创伤协会足部评分标准（AOFAS）评分：80～100分为优，60～79分为良，40～59分为可，小于40分为差。结果优60例（60足），良9例（11足）。骨折愈合时间平均2～3个月。术后摄片示距下关节关系基本恢复正常，其中19足仍较正常略宽。9例（11足）其中5例为伴胸腰段骨折病例，久行后有轻微跟底痛。
4讨论
波及关节面的跟骨骨折由于足弓塌陷，致扁平足和下肢高度降低，影响下肢负重力线［1］，其关节面不平，容易继发创伤性关节炎和跟下脂肪垫炎等，严重影响足部功能恢复，致残率较高。笔者在治疗过程中体会到，单纯手法闭合复位，对裂缝、移位不大的跟骨骨折效果可以，但对波及关节面的骨折，由于跟距关节的复杂性往往不能取得满意的效果。克氏针撬拨闭合复位既可以使后跟距关节关系得到恢复，又有创伤小的优点，适合各级医院开展。但对一些骨折粉碎程度较严重的患者，多需手术切开复位，用特殊的重建钢板或多根钢针固定治疗。国外有许多学者提倡对关节内骨折采取切开复位内固定。但根据近年来的统计，手术和非手术治疗效果无明显差异［2］。
对于需切开复位的患者，手术切开宜尽早进行，否则受伤时间越长，跟骨周围软组织肿胀、瘀血严重，术后易出现软组织坏死感染问题。还有超过3周的患者，骨折处少量骨痂形成，术中复位辨认困难，宜选择融合术或早期功能锻炼磨造关节面，必要时二期融合。手术切开时一般伤口裂开常见于L形切口拐弯处，应全层切开皮肤皮下组织至跟骨骨膜，可避免伤口坏死［3］。除术中无创无菌操作外，切口应在外踝后上3cm，距腓骨后缘1cm，弧形下达足外侧皮肤与足底特殊皮肤交界处，再向前延长，这样不容易影响局部皮肤血运。我们早期有2例伤口皮缘坏死感染的教训，患者骨质外露，经2个多月换药伤口愈合。 术后及时配合中医外洗方熏洗，尽早开始功能锻炼对患者行走功能的恢复很关键。熏洗方中，花椒、红花、乳香活血祛瘀生新，木瓜、川乌、草乌、艾叶、桑枝、桂枝温经通脉、舒筋活络，伸筋草、透骨草活络止痛。诸药共用，能松解粘连组织，促进血脉通畅，减少足跟底部及踝关节周围的疼痛，促进骨折愈合，促进功能恢复。
参考文献
[1] 董福慧．中医正骨学［M］．北京：人民卫生出版社，1999：211－216.
[2] 郑南生，黎早敏，林坚平，等．跟骨关节内骨折的手術干预［J］．实用骨科杂志，2005，11（1）：78－79.
[3] 张铁良，于建华．跟骨关节内骨折［J］．中华骨科杂志，2000，20（2）：117－120.
[4] 冯济陈．中西医结合治疗跟骨骨折58 例［J］．浙江中医杂志，2005，40（6）：248.