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中图分类号：R 951 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)02-0015-02
2009年8月，卫生部等9部委颁布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，标志着基本药物制度在全国正式启动实施。在《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中，基本药物被定义为：适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。
上海市在国家相关文件的总体框架下，结合本地的实际情况，对基本药物制度的贯彻落实进行了实践探索，于2010年12月制定下发了《上海市实施国家基本药物制度工作方案（试行）》，对工作目标、工作方案、组织保障和部门分工作了明确规定。2011年2月1日起，上海市所有政府举办的基层医疗卫生机构已经全部实施了基本药物制度，实行零差率销售。2011年8月20日，上海市基本药物集中招标采购的药品价格正式执行。据统计，零差率销售和招标采购这两项措施加起来使得社区药价平均下降了39%，使社区患者从基本药物制度的实施中得到了较大实惠。
上海市实施方案的重点包括：确定基本药物的增补目录、配备使用方案、采购和配送方法、生产供应、生产经营的质量监管、价格管理、收支两条线管理制度完善、报销政策、优先合理使用和使用考核体系这10个方面。其中，重点是以下3个方面。
1 制定上海增补药物目录
上海市增补药物的遴选是按照卫生部《国家基本药物目录管理办法（暂行）》的总体要求，结合上海实际情况，以上海市药品集中采购数据库为基础来进行。主要按照以下原则：根据本市社区功能定位，符合常见病与多发病早期诊断、诊断明确的慢性病稳定期维持治疗和一些晚期卧床病人临终关怀的需求，中西药并重，属于本市2010年版医保目录的品种。经过3个多月的工作，于2010年12月公布了《上海市基层医疗卫生机构增补药物目录》（2010版），共381种药品，包括236种西药、145种中成药，主要遴选过程如下。
1）把2009年上海市药品集中采购数据库中基层医疗卫生机构部分的数据格式整理成《国家基本药物目录》的形式，把采购金额按降序排列，累计95%以上且不在《国家基本药物目录》中的药品作为增补药物的主要候选者。
2）为尽量减少价格因素对基本药物选择的干扰，增加了基层医疗卫生机构较常用的部分廉价经典药品，并剔除了少于30家社区卫生服务中心（全市共240家）使用的药品。
3）充分听取基层医疗卫生机构、药企和公众等利益相关方对基本药物选择的意见。
4）在纪检部门工作人员的监督下，聘请多领域、多层次、多轮的专家进行评审，征求有关部门的意见，在基本确定381个增补药品种类后，最终得到市政府的批准，并报卫生部备案。
2 开展基本药物集中采购
根据国务院办公厅《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》的精神，上海市把除麻醉药品、精神药品、免费治疗传染病用药、国家免疫规划用疫苗、计划生育药品和中药饮片以外的基本药物的采购全部纳入政府主导、全市统一的药品集中采购交易平台进行操作。上海市基本药物集中采购遵循公开、公正、公平的原则，坚持以保证质量为前提、保障供应为基础、降低价格为目标。目前，上海市基本药物集中采购各项工作已全部完成，全市各社区卫生服务中心和二、三级医院从2011年8月20日开始执行大幅降低后的集中采购价格。
上海市基本药物集中采购方案按照国家的相关要求，一是坚持以省（市）为单位，发挥批量采购优势，采用量价挂钩的集中采购方式，力争明显降低中标价格。二是在评价体系上，按照质量优先、价格合理的原则进行综合评价，在保证质量的前提下充分考虑价格因素。三是坚持公平竞争、公开透明，招标范围面向全国统一市场，在纪检等部门全程监督下公开操作。
除以上的总体原则外，上海市基本药物集中采购也结合了本市实际情况进行了相应探索：一是为了维持患者用药的延续性和满足患者对较高质量层次药品的需求，在符合国家政策要求的前提下，上海市基本药物集中采购时，适当区分质量层次，保留了部分较高品质的常用品牌。二是为了确保中标药品的质量，除常规投标资料外，还要求企业提供每个药品的样品和说明书。三是为了保护企业的生产积极性，对于低价药品则由物价部门核定零售价格，投标产品不再报价、直接按质量评审结果录取。
3 平稳实施基本药物制度
3.1 保证基层医疗卫生机构的投入
上海市基层医疗卫生机构在实行全部药品零差率销售后的业务收入大幅下降。为保证基层医疗卫生机构的正常运转、促进基本药物的合理使用，上海市在实施医保总额预付制的基础上，做实收支两条线管理，按照“核定任务、核定收支、绩效考核”的办法进行管理，保证基层医疗卫生机构的投入，解除它们在经济上的后顾之忧。
3.2 切实做好基层医疗卫生机构的实施工作
2011年5月，上海市卫生局下发通知要求各社区卫生服务中心进一步落实平稳推进基药实施的各项政策：一是公开公示本机构药品配备调整情况，重点向居民公示减少配备药品的替代品种。二是进一步做好咨询和引导工作，所有社区卫生服务中心均设立了咨询窗口解答居民问题，建立了安排高年资医生负责接待把关的工作机制，并在日常诊疗过程中向居民耐心解释政策。三是在社区可配备范围之内建立基本药物动态调整工作机制和方案，明确工作制度，细化工作方案。
3.3 加强对医师的基本药物培训
2011年5月至6月，上海市卫生局对全市基层医疗机构医务人员进行了基本药物临床应用培训。对象为全市各社区卫生服务中心的一万余名医师和药剂师。培训的目标是使社区卫生服务中心的所有临床医生和药剂人员熟练掌握社区居民常见病、多发病的诊断与治疗。6月底对培训人员进行了统一考试，全市240家社区卫生服务中心10 381名临床医师、药师参加了考试，其中10 103名学员通过了闭卷考试，考试合格率为99%。此次培训提高了基层医疗机构临床医务人员的素质，积极发挥了医师和药师在促进基本药物使用方面的协同作用，进一步推进了本市基本药物制度的平稳顺利实施。
3.4 开展基本药物制度公众宣传活动
为争取社会各界对本市实施国家基本药物制度的理解、支持和配合，提高本市市民群众对基本药物制度的认知度和信赖度，逐步形成有利于基本药物制度实施的良好社会氛围，上海市积极开展针对市民群众的基本药物政策宣传工作。2011年5月15日-6月15日为上海市基本药物宣传月，宣传月期间，在全市社区卫生服务中心、居村委会、企事业单位和咨询点设置宣传海报、折页各2万份、易拉宝240个、版面60套、动漫宣传片播放，在医院门诊及导医处发放各种健康教育处方50万张。5月26日为上海市基本药物宣传日，市健康促进委员会、市卫生局、市健康教育所会同黄浦区健促委和卫生局在人民公园联合开展国家基本药物制度的集中宣传。通过开展以上的集中宣传活动，做好基本药物政策和合理用药常识的公众宣传引导工作，达到较好的全社会推广宣传效果。
4 上海市基本药物制度实施一年多来，取得了明显成效，但同时也暴露出一些问题
1）目前存在的部分地区医药市场无序竞争，一些价格低廉的基本药物短缺、基本用药难以得到保证，引起了群众的不满。这一定程度上与我国药物政策体系不健全有关。
2）社区卫生服务机构实行基本药物制度后，二三级医院尚未与社区建立联动机制，患者在二三级医院就诊后，回到社区一旦发现自己经常使用的药品缺乏，往往不是选择更换药品，而是转向其他机构去购买，甚至返流到大医院。如此一来，反而更增加了居民的负担。
5 为了完善基本药物制度，满足人民群众基本医疗用药需求，今后我们需要在以下方面改进和完善
5.1 公开社区卫生服务中心基本药物配备调整情况
为让社区居民全面了解实施基本药物制度后社区卫生服务中心配备药品的调整情况，引导社区居民接受使用替代药品，各社区卫生服务中心要将本中心基本药品配备调整情况通过各种形式向居民公示。公示应至少包括以下两项内容：
1) 实施基本药物制度后，本社区卫生服务中心调整了哪些种类的药品(包括增加和减少两方面)，目前配备的药品品种一览表。
2)对本社区卫生服务中心调整后不再配备的药品，在目前配备药品范围内有哪些替代药品。
5.2 做好基本药物制度咨询和所涉问题引导工作
各社区卫生服务中心要设立专门的咨询窗口，安排专人集中接受居民咨询； 各社区卫生服务中心医务人员在接诊过程中，要耐心向患者宣传、解释基本药物制度；各社区卫生服务中心要建立由高年资医生负责接待把关的工作机制，对患者配药中可能发生的矛盾和问题予以妥善解决。
5.3 建立基本药物配备动态调整机制和必备药品制度
各社区卫生服务中心在实施基本药物制度的过程中，要健全居民合理用药需求的沟通反馈机制，建立基本药物配备动态调整机制，以满足居民实际需求为出发点，在688种基本药物范围内，对中心配备的药品进行适时、及时的调整和补充。与街道、乡镇沟通协调，积极争取对社区卫生服务中心实施基本药物制度的理解、配合与支持。
5.4 加强社区卫生服务中心临床用药管理
作为今年国家医改的重要任务之一，各社区卫生服务中心在实施基本药物制度过程中，要进一步规范用药和医疗行为，注重抗生素、激素类药品的合理使用，规范门诊输液，保证患者的用药安全。
（收稿日期：2011-10-17）
2009年8月，卫生部等9部委颁布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，标志着基本药物制度在全国正式启动实施。在《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中，基本药物被定义为：适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。
上海市在国家相关文件的总体框架下，结合本地的实际情况，对基本药物制度的贯彻落实进行了实践探索，于2010年12月制定下发了《上海市实施国家基本药物制度工作方案（试行）》，对工作目标、工作方案、组织保障和部门分工作了明确规定。2011年2月1日起，上海市所有政府举办的基层医疗卫生机构已经全部实施了基本药物制度，实行零差率销售。2011年8月20日，上海市基本药物集中招标采购的药品价格正式执行。据统计，零差率销售和招标采购这两项措施加起来使得社区药价平均下降了39%，使社区患者从基本药物制度的实施中得到了较大实惠。
上海市实施方案的重点包括：确定基本药物的增补目录、配备使用方案、采购和配送方法、生产供应、生产经营的质量监管、价格管理、收支两条线管理制度完善、报销政策、优先合理使用和使用考核体系这10个方面。其中，重点是以下3个方面。
1 制定上海增补药物目录
上海市增补药物的遴选是按照卫生部《国家基本药物目录管理办法（暂行）》的总体要求，结合上海实际情况，以上海市药品集中采购数据库为基础来进行。主要按照以下原则：根据本市社区功能定位，符合常见病与多发病早期诊断、诊断明确的慢性病稳定期维持治疗和一些晚期卧床病人临终关怀的需求，中西药并重，属于本市2010年版医保目录的品种。经过3个多月的工作，于2010年12月公布了《上海市基层医疗卫生机构增补药物目录》（2010版），共381种药品，包括236种西药、145种中成药，主要遴选过程如下。
1）把2009年上海市药品集中采购数据库中基层医疗卫生机构部分的数据格式整理成《国家基本药物目录》的形式，把采购金额按降序排列，累计95%以上且不在《国家基本药物目录》中的药品作为增补药物的主要候选者。
2）为尽量减少价格因素对基本药物选择的干扰，增加了基层医疗卫生机构较常用的部分廉价经典药品，并剔除了少于30家社区卫生服务中心（全市共240家）使用的药品。
3）充分听取基层医疗卫生机构、药企和公众等利益相关方对基本药物选择的意见。
4）在纪检部门工作人员的监督下，聘请多领域、多层次、多轮的专家进行评审，征求有关部门的意见，在基本确定381个增补药品种类后，最终得到市政府的批准，并报卫生部备案。
2 开展基本药物集中采购
根据国务院办公厅《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》的精神，上海市把除麻醉药品、精神药品、免费治疗传染病用药、国家免疫规划用疫苗、计划生育药品和中药饮片以外的基本药物的采购全部纳入政府主导、全市统一的药品集中采购交易平台进行操作。上海市基本药物集中采购遵循公开、公正、公平的原则，坚持以保证质量为前提、保障供应为基础、降低价格为目标。目前，上海市基本药物集中采购各项工作已全部完成，全市各社区卫生服务中心和二、三级医院从2011年8月20日开始执行大幅降低后的集中采购价格。
上海市基本药物集中采购方案按照国家的相关要求，一是坚持以省（市）为单位，发挥批量采购优势，采用量价挂钩的集中采购方式，力争明显降低中标价格。二是在评价体系上，按照质量优先、价格合理的原则进行综合评价，在保证质量的前提下充分考虑价格因素。三是坚持公平竞争、公开透明，招标范围面向全国统一市场，在纪检等部门全程监督下公开操作。
除以上的总体原则外，上海市基本药物集中采购也结合了本市实际情况进行了相应探索：一是为了维持患者用药的延续性和满足患者对较高质量层次药品的需求，在符合国家政策要求的前提下，上海市基本药物集中采购时，适当区分质量层次，保留了部分较高品质的常用品牌。二是为了确保中标药品的质量，除常规投标资料外，还要求企业提供每个药品的样品和说明书。三是为了保护企业的生产积极性，对于低价药品则由物价部门核定零售价格，投标产品不再报价、直接按质量评审结果录取。
3 平稳实施基本药物制度
3.1 保证基层医疗卫生机构的投入
上海市基层医疗卫生机构在实行全部药品零差率销售后的业务收入大幅下降。为保证基层医疗卫生机构的正常运转、促进基本药物的合理使用，上海市在实施医保总额预付制的基础上，做实收支两条线管理，按照“核定任务、核定收支、绩效考核”的办法进行管理，保证基层医疗卫生机构的投入，解除它们在经济上的后顾之忧。
3.2 切实做好基层医疗卫生机构的实施工作
2011年5月，上海市卫生局下发通知要求各社区卫生服务中心进一步落实平稳推进基药实施的各项政策：一是公开公示本机构药品配备调整情况，重点向居民公示减少配备药品的替代品种。二是进一步做好咨询和引导工作，所有社区卫生服务中心均设立了咨询窗口解答居民问题，建立了安排高年资医生负责接待把关的工作机制，并在日常诊疗过程中向居民耐心解释政策。三是在社区可配备范围之内建立基本药物动态调整工作机制和方案，明确工作制度，细化工作方案。
3.3 加强对医师的基本药物培训
2011年5月至6月，上海市卫生局对全市基层医疗机构医务人员进行了基本药物临床应用培训。对象为全市各社区卫生服务中心的一万余名医师和药剂师。培训的目标是使社区卫生服务中心的所有临床医生和药剂人员熟练掌握社区居民常见病、多发病的诊断与治疗。6月底对培训人员进行了统一考试，全市240家社区卫生服务中心10 381名临床医师、药师参加了考试，其中10 103名学员通过了闭卷考试，考试合格率为99%。此次培训提高了基层医疗机构临床医务人员的素质，积极发挥了医师和药师在促进基本药物使用方面的协同作用，进一步推进了本市基本药物制度的平稳顺利实施。
3.4 开展基本药物制度公众宣传活动
为争取社会各界对本市实施国家基本药物制度的理解、支持和配合，提高本市市民群众对基本药物制度的认知度和信赖度，逐步形成有利于基本药物制度实施的良好社会氛围，上海市积极开展针对市民群众的基本药物政策宣传工作。2011年5月15日-6月15日为上海市基本药物宣传月，宣传月期间，在全市社区卫生服务中心、居村委会、企事业单位和咨询点设置宣传海报、折页各2万份、易拉宝240个、版面60套、动漫宣传片播放，在医院门诊及导医处发放各种健康教育处方50万张。5月26日为上海市基本药物宣传日，市健康促进委员会、市卫生局、市健康教育所会同黄浦区健促委和卫生局在人民公园联合开展国家基本药物制度的集中宣传。通过开展以上的集中宣传活动，做好基本药物政策和合理用药常识的公众宣传引导工作，达到较好的全社会推广宣传效果。
4 上海市基本药物制度实施一年多来，取得了明显成效，但同时也暴露出一些问题
1）目前存在的部分地区医药市场无序竞争，一些价格低廉的基本药物短缺、基本用药难以得到保证，引起了群众的不满。这一定程度上与我国药物政策体系不健全有关。
2）社区卫生服务机构实行基本药物制度后，二三级医院尚未与社区建立联动机制，患者在二三级医院就诊后，回到社区一旦发现自己经常使用的药品缺乏，往往不是选择更换药品，而是转向其他机构去购买，甚至返流到大医院。如此一来，反而更增加了居民的负担。
5 为了完善基本药物制度，满足人民群众基本医疗用药需求，今后我们需要在以下方面改进和完善
5.1 公开社区卫生服务中心基本药物配备调整情况
为让社区居民全面了解实施基本药物制度后社区卫生服务中心配备药品的调整情况，引导社区居民接受使用替代药品，各社区卫生服务中心要将本中心基本药品配备调整情况通过各种形式向居民公示。公示应至少包括以下两项内容：
1) 实施基本药物制度后，本社区卫生服务中心调整了哪些种类的药品(包括增加和减少两方面)，目前配备的药品品种一览表。
2)对本社区卫生服务中心调整后不再配备的药品，在目前配备药品范围内有哪些替代药品。
5.2 做好基本药物制度咨询和所涉问题引导工作
各社区卫生服务中心要设立专门的咨询窗口，安排专人集中接受居民咨询； 各社区卫生服务中心医务人员在接诊过程中，要耐心向患者宣传、解释基本药物制度；各社区卫生服务中心要建立由高年资医生负责接待把关的工作机制，对患者配药中可能发生的矛盾和问题予以妥善解决。
5.3 建立基本药物配备动态调整机制和必备药品制度
各社区卫生服务中心在实施基本药物制度的过程中，要健全居民合理用药需求的沟通反馈机制，建立基本药物配备动态调整机制，以满足居民实际需求为出发点，在688种基本药物范围内，对中心配备的药品进行适时、及时的调整和补充。与街道、乡镇沟通协调，积极争取对社区卫生服务中心实施基本药物制度的理解、配合与支持。
5.4 加强社区卫生服务中心临床用药管理
作为今年国家医改的重要任务之一，各社区卫生服务中心在实施基本药物制度过程中，要进一步规范用药和医疗行为，注重抗生素、激素类药品的合理使用，规范门诊输液，保证患者的用药安全。
（收稿日期：2011-10-17）