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【关键词】晕厥；肺血栓栓塞
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3835-02
肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism，PTE）是由于内源性或外源性血栓栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。急性肺栓塞是一种潜在的致死性疾病，在美国每年约有700 000例新发患者，其中约20%死亡，占死因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。由于肺栓塞早期临床表现无特异性，以及临床医师对本病的认识不足和基层医院缺少有效的诊断技术和诊断手段，使得本病的早期正确诊断较为困难，常导致的较高的误诊率和漏诊率[1]。肺栓塞的临床表现复杂多样，患者可以表现为突发的呼吸困难、胸闷，可以有咯血和胸痛等症状，但表现为胸痛、呼吸困难、咯血等急性肺栓塞典型三联征者并不多见，仅占28%左右[2]。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。本文报道以反复晕厥为首发症状的肺血栓栓塞患者1例，以期有助于临床医生对该病有进一步认识。
1 病例介绍
患者，男性，38岁，既往体健，因“20天内反复晕厥2次”于2014年5月1日急诊入我院。患者20天前在户外活动时突发晕厥，倒于地上，左侧额面部擦伤，昏迷具体时间不详，渐清醒，此后出现活动后感轻度胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛。入院前1小时在搬被子上楼时再次突发晕厥，倒于楼梯间，其妻子发现患者倒于地上，面色口唇紫绀，呼吸急促，头部、颜面大汗，立即拨打120入当地医院，立即吸氧，建立静脉通路，测血压106/81mmHg，约10分钟后患者神志渐转清，自诉胸闷、憋气，恶心，多次呕吐少量胃内容物，无咳嗽、咯血、胸痛，无大小便失禁，查体颈软，四肢肌力5- ，，活动灵活，双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，规整。急诊查颅脑CT未见明显异常，为进一步诊治转入我院急诊门诊，查血气分析示PH7.42 ，PCO2 33mmHg， PO2 61mmHg，SaO2 91%（吸氧2L/分）、D二聚体阳性，查心肌酶示肌钙蛋白阴性，LDH669U/L，AST116U/L，肺部CT示双肺多发局灶性支气管扩张，双肺纤维灶。心电图示窦性心律，T波改变。以“晕厥待查：肺栓塞？”收入我科。入院查体：T 36℃，P 78次/分，R 19次/分，Bp 114/68mmHg，中年男性，神志请，精神萎靡，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，规整，腹平软，双下肢无浮肿，右下肢可见曲张静脉。查谷丙转氨酶137U/L，谷草转氨酶102U/L，谷氨酰转肽酶122U/L，血清肌钙蛋白I0.176ng/ml，N-端脑利钠肽3629pg/ml，D二聚体4.07mg/L，心脏彩超示右心增大，肺动脉压力84mmHg，肺动脉高压（重度），左心舒张功能减退。B超示双侧腓静脉陈旧血栓形成，左侧部分再通。颈部血管彩超示双侧颈部动脉、颅内大动脉流速相对减低，频谱异常改变，建议结合心脏超声；右侧椎动脉远端显示欠清。肺血管CTA示双侧肺动脉栓塞。给予低分子肝素钠80mg ih bid，联合华法林3mg/次，1次/天抗凝治疗。入院后患者生命体征稳定，未再出现晕厥。为进一步寻找患者下肢血栓形成原因，查体液免疫、抗核抗体谱、肿瘤标志物检测均正常范围。
2 讨论
晕厥是指突然短暂的意识和位置感觉的丧失，常引发摔倒，并能自发性恢复，由于肺动脉高压无明显的特异性症状和体征，临床中容易误诊误治。一般急性肺栓塞患者的临床表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸等，以晕厥为首发表现者相对少见，但其可以为肺栓塞的唯一临床表现，有报道伴有晕厥的肺栓塞约13% [1]。血流淤滞和血管壁损伤的疾病或者危险因素都易导致肺栓塞。恶性肿瘤，心血管疾病，糖尿病，肾病综合征往往导致血液高凝状态而形成深静脉血栓 [3]。史文冰等对13例以晕厥为主要临床表现的肺栓塞患者的研究发现均具有如深静脉炎，深静脉血栓史，手术后长期卧床，长途汽车乘车史，以及高龄、高血压、糖尿病等其中一种或一种以上的危险因素[4]。仔细询问该例患者并结合查体及其相关辅助检测项目，却均可除外上述危险因素。故该病例提示极少数肺栓塞患者可能存在其他未知血栓形成因素有待进一步研究。
肺栓塞发生晕厥的主要原因如下：①肺栓塞加重心脏负荷，导致引起血流动力学不稳定的快速或缓慢心律失常而出现晕厥。②急性右心室衰竭，影响左心室充盈，使心输出量下降，导致脑动脉供血减少发生晕厥。③肺栓塞可以引起血管迷走性反射，导致晕厥。该患者首发及主要临床表现为反复突发晕厥，心电图提示T波改变，颈部血管彩超示颅内大动脉流速减低，心脏彩超示肺动脉高压，考虑上述三种因素均有可能参与，导致患者晕厥。
患者入院后根据临床表现、体征和血气分析、心电图、血浆D二聚体升高，心电图下壁导联及胸前导联T波改变，高度怀疑为肺栓塞导致肺动脉高压。这一推断被随后的肺血管CTA结果证实。患者最终得到及时准确的诊断，从而得到了及时正确的抗凝治疗。肺栓塞、肺动脉高压、晕厥在该患者均得到体现，该例患者给我们的启示是，临床中对于以晕厥为惟一症状的患者，要考虑到肺栓塞和（或）肺动脉高压的可能。
参考文献：
[1] 柳东田，王庆胜，卢冬喜，等.伴有晕厥的急性肺栓塞患者的临床特征[J].中国综合临床，2003，19（z）：125.
[2] 程显声.肺栓塞防治研究的现状与展望[J].中华心血管病雜志，2001，29（5）：275-278.
[3] 杜建新，王茂芬，蒋捍东.肺血栓栓塞症94例I临床分析[J].临床肺科杂志，2009，14（1）：100.
[4] 史文冰.以晕厥为首发症状的肺栓塞13例临床分析[J].临床肺科杂志，2010，15（5）：713-714.
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3835-02
肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism，PTE）是由于内源性或外源性血栓栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。急性肺栓塞是一种潜在的致死性疾病，在美国每年约有700 000例新发患者，其中约20%死亡，占死因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。由于肺栓塞早期临床表现无特异性，以及临床医师对本病的认识不足和基层医院缺少有效的诊断技术和诊断手段，使得本病的早期正确诊断较为困难，常导致的较高的误诊率和漏诊率[1]。肺栓塞的临床表现复杂多样，患者可以表现为突发的呼吸困难、胸闷，可以有咯血和胸痛等症状，但表现为胸痛、呼吸困难、咯血等急性肺栓塞典型三联征者并不多见，仅占28%左右[2]。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。本文报道以反复晕厥为首发症状的肺血栓栓塞患者1例，以期有助于临床医生对该病有进一步认识。
1 病例介绍
患者，男性，38岁，既往体健，因“20天内反复晕厥2次”于2014年5月1日急诊入我院。患者20天前在户外活动时突发晕厥，倒于地上，左侧额面部擦伤，昏迷具体时间不详，渐清醒，此后出现活动后感轻度胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛。入院前1小时在搬被子上楼时再次突发晕厥，倒于楼梯间，其妻子发现患者倒于地上，面色口唇紫绀，呼吸急促，头部、颜面大汗，立即拨打120入当地医院，立即吸氧，建立静脉通路，测血压106/81mmHg，约10分钟后患者神志渐转清，自诉胸闷、憋气，恶心，多次呕吐少量胃内容物，无咳嗽、咯血、胸痛，无大小便失禁，查体颈软，四肢肌力5- ，，活动灵活，双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，规整。急诊查颅脑CT未见明显异常，为进一步诊治转入我院急诊门诊，查血气分析示PH7.42 ，PCO2 33mmHg， PO2 61mmHg，SaO2 91%（吸氧2L/分）、D二聚体阳性，查心肌酶示肌钙蛋白阴性，LDH669U/L，AST116U/L，肺部CT示双肺多发局灶性支气管扩张，双肺纤维灶。心电图示窦性心律，T波改变。以“晕厥待查：肺栓塞？”收入我科。入院查体：T 36℃，P 78次/分，R 19次/分，Bp 114/68mmHg，中年男性，神志请，精神萎靡，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，规整，腹平软，双下肢无浮肿，右下肢可见曲张静脉。查谷丙转氨酶137U/L，谷草转氨酶102U/L，谷氨酰转肽酶122U/L，血清肌钙蛋白I0.176ng/ml，N-端脑利钠肽3629pg/ml，D二聚体4.07mg/L，心脏彩超示右心增大，肺动脉压力84mmHg，肺动脉高压（重度），左心舒张功能减退。B超示双侧腓静脉陈旧血栓形成，左侧部分再通。颈部血管彩超示双侧颈部动脉、颅内大动脉流速相对减低，频谱异常改变，建议结合心脏超声；右侧椎动脉远端显示欠清。肺血管CTA示双侧肺动脉栓塞。给予低分子肝素钠80mg ih bid，联合华法林3mg/次，1次/天抗凝治疗。入院后患者生命体征稳定，未再出现晕厥。为进一步寻找患者下肢血栓形成原因，查体液免疫、抗核抗体谱、肿瘤标志物检测均正常范围。
2 讨论
晕厥是指突然短暂的意识和位置感觉的丧失，常引发摔倒，并能自发性恢复，由于肺动脉高压无明显的特异性症状和体征，临床中容易误诊误治。一般急性肺栓塞患者的临床表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸等，以晕厥为首发表现者相对少见，但其可以为肺栓塞的唯一临床表现，有报道伴有晕厥的肺栓塞约13% [1]。血流淤滞和血管壁损伤的疾病或者危险因素都易导致肺栓塞。恶性肿瘤，心血管疾病，糖尿病，肾病综合征往往导致血液高凝状态而形成深静脉血栓 [3]。史文冰等对13例以晕厥为主要临床表现的肺栓塞患者的研究发现均具有如深静脉炎，深静脉血栓史，手术后长期卧床，长途汽车乘车史，以及高龄、高血压、糖尿病等其中一种或一种以上的危险因素[4]。仔细询问该例患者并结合查体及其相关辅助检测项目，却均可除外上述危险因素。故该病例提示极少数肺栓塞患者可能存在其他未知血栓形成因素有待进一步研究。
肺栓塞发生晕厥的主要原因如下：①肺栓塞加重心脏负荷，导致引起血流动力学不稳定的快速或缓慢心律失常而出现晕厥。②急性右心室衰竭，影响左心室充盈，使心输出量下降，导致脑动脉供血减少发生晕厥。③肺栓塞可以引起血管迷走性反射，导致晕厥。该患者首发及主要临床表现为反复突发晕厥，心电图提示T波改变，颈部血管彩超示颅内大动脉流速减低，心脏彩超示肺动脉高压，考虑上述三种因素均有可能参与，导致患者晕厥。
患者入院后根据临床表现、体征和血气分析、心电图、血浆D二聚体升高，心电图下壁导联及胸前导联T波改变，高度怀疑为肺栓塞导致肺动脉高压。这一推断被随后的肺血管CTA结果证实。患者最终得到及时准确的诊断，从而得到了及时正确的抗凝治疗。肺栓塞、肺动脉高压、晕厥在该患者均得到体现，该例患者给我们的启示是，临床中对于以晕厥为惟一症状的患者，要考虑到肺栓塞和（或）肺动脉高压的可能。
参考文献：
[1] 柳东田，王庆胜，卢冬喜，等.伴有晕厥的急性肺栓塞患者的临床特征[J].中国综合临床，2003，19（z）：125.
[2] 程显声.肺栓塞防治研究的现状与展望[J].中华心血管病雜志，2001，29（5）：275-278.
[3] 杜建新，王茂芬，蒋捍东.肺血栓栓塞症94例I临床分析[J].临床肺科杂志，2009，14（1）：100.
[4] 史文冰.以晕厥为首发症状的肺栓塞13例临床分析[J].临床肺科杂志，2010，15（5）：713-714.