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【摘 要】目的：探讨一种改良的甲状腺次全切除手术方法。方法：采用改良的甲状腺次全切除术治疗病人537例。结果：手术出血减少，并发症降低。 结论：改良的甲状腺次全切除手术能较有效减少术中、术后出血。避免了喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的损伤。
【关键词】改良；甲状腺次全切除；保留上极；显露喉返神经
【中图分类号】R31 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0204-01
甲状腺次全切除手术是治疗甲状腺疾病的常用术式，出血、神经损伤及甲状旁腺损伤是其常见的并发症，为了减少这些并发症的发生，多年来我们进行了深入的探索和研究。自2010年以来，我院采用改良的甲状腺次全切除术治疗病人537例，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者537例，其中，，其中男106例，女431例；年龄21～77岁，平均年龄45岁，结节性甲状腺肿357例，甲状腺瘤76例，甲亢61，甲状腺癌43例，病程3个月～5年不等，均采用全身麻醉。
1.2 方法 取颈部胸锁切迹上方约1.5～2.0 cm弧形切口切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面游离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。提起正中线两侧的筋膜，切开颈白线直达甲状腺表面，在甲状腺内外被膜间进行分离、结扎、切断甲状腺周围小动静脉，紧贴甲状腺固有膜操作，轻轻分离其外侧、上极及下极。切断和结扎甲状腺中静脉，用血管钳夹住腺体上部向下牵拉，直视下分离上极外缘疏松组织及内缘与甲状软骨之间隙，保留部分上极腺体，用弯血管钳钳夹腺体，电刀切断，7号或4号丝线缝扎保留端，于腺体内结扎，以避免喉上神经损伤。将下极和侧叶向内向上牵引，紧贴真被膜逐一结扎切断甲状腺下极血管，不寻找甲状腺下动脉干。在甲状腺峡部后方，气管前方置两把血管钳，在其间将峡部切断并结扎。，将下极向上方牵拉，在下极下方气管食管沟或向外约0.5～1 cm处，用文氏钳分开甲状腺后被膜由浅入深寻找喉返神经，发现银灰色线状组织，追踪至环甲膜入喉处即可确定喉返神经。然后，避开喉返神经，沿预切线上血管钳钳夹，再用电刀电凝切断，4号丝线缝扎残端，边切边缝扎，注意切除腺体时，在甲状腺体内进行，保留腺体背面被膜的完整性，完成甲状腺腺叶次全切除。
2 结果
手术时间25 min～105 min，平均48min；术中出血10～80 mL，平均40 mL，术后24 h失血量平均约30 mL。术后声音嘶哑7例，发生呛咳3例，1周至3个月恢复正常；出现甲状旁腺功能低下4例，4 d后消失；无甲状腺危象等并发症。
3 讨论
3.1 保留部分甲状腺上极的处理 由于简化了上极处理，远离了甲状腺上动脉和喉上神经，可有效减少出血及血管断端回缩，也极大的避免了神经损伤。
3.2 显露喉返神经的处理 喉返神经解剖位置变异多，临床上国外报告该神经损伤发生率约4% [1] ，国内资料显示约为2%。我们认为尽管显露神经时操作本身就是对喉返神经的一种损伤，但这种损伤是较轻微的和暂时的。如果不显露喉返神经而一旦发生神经损伤则将是难以恢复的。术中是否显露喉返神经与病情及术式有关：甲状腺全叶切除必须显露喉返神经；而甲状腺局部切除（第一次手术）则可不必去显露喉返神经，只要保留甲状腺被膜后面完整即可；对于甲状腺次全切除术则根据具体情况而定，如有可能损伤喉返神经的（例如再次手术），以显露喉返神经为好。正因为喉返神经的显露，使得腺体切除时不再犹犹豫豫，不再盲目，从而便被动为主动，不仅保护了喉返神经，也有效地控制了出血和缩短手术时间。
3.3 切除腺体在腺体内进行，边切边缝的处理 因为切除与止血一步到位，减少出血和手术时间。切除后创面平整，止血彻底。操作在腺体内进行，在最大程度上减少损伤周围组织器官的机会。腺体内切除时保留气管平面之下约1.5 cm的甲状腺真被膜，膜内切除病变腺体，所进行的腺体切除是在固有膜之内。甲状旁腺功能低下发生的原因除了甲状旁腺被误切还有甲状旁腺血供的破坏。通常上对和下对甲状旁腺不会同时异位于甲状腺腺体内，如果施行腺体内切除，所有的切除都位于甲状腺真被膜内，理论上上对和下对甲状旁腺不会同时被切除。腺体内切除保留甲状腺下动脉主干，避免甲状旁腺血管的破坏，理论上完全能避免永久性甲状旁腺功能低下症的发生[2]。
参考文献：
[1] Wag ne r HB，Seirc.Recurrent nerve palsy after thyroiol glanol surgery.Br J surg，1994，81（2）：226-228.
[2] 顾文双. 囊内法行甲状腺大部切除术135例临床体会. 临床和试验医学杂志，2009，8（2）：115.
【关键词】改良；甲状腺次全切除；保留上极；显露喉返神经
【中图分类号】R31 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0204-01
甲状腺次全切除手术是治疗甲状腺疾病的常用术式，出血、神经损伤及甲状旁腺损伤是其常见的并发症，为了减少这些并发症的发生，多年来我们进行了深入的探索和研究。自2010年以来，我院采用改良的甲状腺次全切除术治疗病人537例，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者537例，其中，，其中男106例，女431例；年龄21～77岁，平均年龄45岁，结节性甲状腺肿357例，甲状腺瘤76例，甲亢61，甲状腺癌43例，病程3个月～5年不等，均采用全身麻醉。
1.2 方法 取颈部胸锁切迹上方约1.5～2.0 cm弧形切口切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面游离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。提起正中线两侧的筋膜，切开颈白线直达甲状腺表面，在甲状腺内外被膜间进行分离、结扎、切断甲状腺周围小动静脉，紧贴甲状腺固有膜操作，轻轻分离其外侧、上极及下极。切断和结扎甲状腺中静脉，用血管钳夹住腺体上部向下牵拉，直视下分离上极外缘疏松组织及内缘与甲状软骨之间隙，保留部分上极腺体，用弯血管钳钳夹腺体，电刀切断，7号或4号丝线缝扎保留端，于腺体内结扎，以避免喉上神经损伤。将下极和侧叶向内向上牵引，紧贴真被膜逐一结扎切断甲状腺下极血管，不寻找甲状腺下动脉干。在甲状腺峡部后方，气管前方置两把血管钳，在其间将峡部切断并结扎。，将下极向上方牵拉，在下极下方气管食管沟或向外约0.5～1 cm处，用文氏钳分开甲状腺后被膜由浅入深寻找喉返神经，发现银灰色线状组织，追踪至环甲膜入喉处即可确定喉返神经。然后，避开喉返神经，沿预切线上血管钳钳夹，再用电刀电凝切断，4号丝线缝扎残端，边切边缝扎，注意切除腺体时，在甲状腺体内进行，保留腺体背面被膜的完整性，完成甲状腺腺叶次全切除。
2 结果
手术时间25 min～105 min，平均48min；术中出血10～80 mL，平均40 mL，术后24 h失血量平均约30 mL。术后声音嘶哑7例，发生呛咳3例，1周至3个月恢复正常；出现甲状旁腺功能低下4例，4 d后消失；无甲状腺危象等并发症。
3 讨论
3.1 保留部分甲状腺上极的处理 由于简化了上极处理，远离了甲状腺上动脉和喉上神经，可有效减少出血及血管断端回缩，也极大的避免了神经损伤。
3.2 显露喉返神经的处理 喉返神经解剖位置变异多，临床上国外报告该神经损伤发生率约4% [1] ，国内资料显示约为2%。我们认为尽管显露神经时操作本身就是对喉返神经的一种损伤，但这种损伤是较轻微的和暂时的。如果不显露喉返神经而一旦发生神经损伤则将是难以恢复的。术中是否显露喉返神经与病情及术式有关：甲状腺全叶切除必须显露喉返神经；而甲状腺局部切除（第一次手术）则可不必去显露喉返神经，只要保留甲状腺被膜后面完整即可；对于甲状腺次全切除术则根据具体情况而定，如有可能损伤喉返神经的（例如再次手术），以显露喉返神经为好。正因为喉返神经的显露，使得腺体切除时不再犹犹豫豫，不再盲目，从而便被动为主动，不仅保护了喉返神经，也有效地控制了出血和缩短手术时间。
3.3 切除腺体在腺体内进行，边切边缝的处理 因为切除与止血一步到位，减少出血和手术时间。切除后创面平整，止血彻底。操作在腺体内进行，在最大程度上减少损伤周围组织器官的机会。腺体内切除时保留气管平面之下约1.5 cm的甲状腺真被膜，膜内切除病变腺体，所进行的腺体切除是在固有膜之内。甲状旁腺功能低下发生的原因除了甲状旁腺被误切还有甲状旁腺血供的破坏。通常上对和下对甲状旁腺不会同时异位于甲状腺腺体内，如果施行腺体内切除，所有的切除都位于甲状腺真被膜内，理论上上对和下对甲状旁腺不会同时被切除。腺体内切除保留甲状腺下动脉主干，避免甲状旁腺血管的破坏，理论上完全能避免永久性甲状旁腺功能低下症的发生[2]。
参考文献：
[1] Wag ne r HB，Seirc.Recurrent nerve palsy after thyroiol glanol surgery.Br J surg，1994，81（2）：226-228.
[2] 顾文双. 囊内法行甲状腺大部切除术135例临床体会. 临床和试验医学杂志，2009，8（2）：115.