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【摘 要】 慢性病是终生性疾病，病因病情复杂，患病率高，知晓率，治疗率，控制率低。并发症发病率，致残率，死亡率高，具有个体化的特点，需要长期管理，对卫生服务利用的需求高。本文根据对2558位慢性病患者的工作体会，分析了慢性病的随访管理问题。
【关键词】 慢性病 随访管理 定期监测
【中图分类号】 R197.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0343-01
1 制订慢病随访相关制度
慢性病报告制度、高危人群报告制度、慢性病随访管理制度、高危人群随访管理制度、35岁以上患者首诊测血压制度、双向转诊工作制度及社区责任医生例会制度等一系列规章制度。各责任医生应掌握各自责任区内的慢性病基本情况和动态变化，及时收集本辖区内居民的慢性病发病、死亡信息；对各类慢性病病人实施动态化管理和规范化随访管理；定期开展社区居民健康教育与行为干预活动；按照2011版国家公共卫生服务规范，高血压，糖尿病管理规范开展工作。每月召开一次慢性病工作例会，汇报病人的规范化管理情况，统计血压、血糖达标率，交流工作经验，制订下月工作计划。
2 明确随访管理的目的
随访过程中，预防保健责任医生首先听取患者前期状况描述，收集疾病控制相关信息，做一般体检（称体重、量腰围、臀围）， 定期对慢病居民开展免费测血糖、测血压等相关体检活动，掌握慢病患者的血压、血糖是否在正常范围内，告知患者采取控制血压、血糖的方法；了解其饮食结构状况及生活习惯、用药、运动、心理情况及家庭和周围社会支持氛围状况，并对其信息进行综合分析，确定随访方案，根据随访对象特点确立随访模式，制定随访对象个性化随访服务策略，建立聊天式随访服务方式。坚持用尊重、积极、真诚的态度对待被访者，创造温暖、安全的随访氛围，梳理患者主要危险因素，针对其特点，分类进行生活方式与药物性指导，提高患者及其家属对治疗的信心，最后针对评估随访表的内容给予指导意见，指导其采取相应的健康措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯等，最终达到控制慢病及其并发症的目的。
3 制定相应管理措施
3.1 基层社区卫生服务管理的干预措施掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病 防治的执行力度；建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；制定慢性病三级预防工作计划；形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下 对慢性病管理措施进行评价。社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性 的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。
3.2 组织管理流程分析依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定， 组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医 生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。
3.3 操作技术流程分析耍求社区卫生服务的工作量社 区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。准确评估病情。及时登 记随访。真实可靠的记录。
3.4 督导监管流程分析对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息 计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责 任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫 生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改， 落實奖惩制度。
3.5 信息收集流程分析在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信 息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作 流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。
4 提高慢病的定期监测
对慢性病人进行病历管理，定期随访，指导生活习惯，用药调整。如高血压的管理，争取管理率达标，认真管理。高血压的分级管理；一级，三个月随访一次。二级，两个月随访一次。三级，一个月随访一次。教会患者自测血压，作好血压的监测，预防并发症的发生和发展。糖尿病的管理；作好随访工作，指导患者自测血糖，以及用药注意事项，饮食的调控，运动指导。
5 掌握随访沟通技巧
5.1 注重沟通的方式方法及效果，让患者在医护人员随访过程中体会到对他们的关爱之心，耐心、细心、全面地介绍随访的有关内容，要平易近人，让患者感到被尊重、被重视，慢性病规范化管理可以减少并发症，责任医生的健复指导和患者健康生活方式的建立，对患者起着至关重要的作用，而且提供的均为免费性服务，时刻在想着减少医疗费用，用实际行动说明此举不为推销产品，不是推销药物，进一步消除他们对社区医务人员的误解，让他们对医务人员产生信任感。
5.2 根据慢性病病人情绪选择合适的谈话实际，边交谈边工作比较随便，而且让患者感到很自然，从心理拉近了与居民的距离。将沟通与交流贯穿在整个随访过程中，患者在住院期间，甚至到出院以后的问题，都必须抓住实际，随时随地有目的的进行解决，最大限度地满足病人的需求，密切医患关系。与慢性病人建立相对固定而长期的关系。有于利于相互沟通。
5.3 加强与病人的信息沟通，对于病人可能说不清自己的病情感受，责任医师要通过耐心细致的提问启发、帮助其说出自己的症状和感受，畅所欲言地倾其所有，完善沟通内容，改进沟通方式，畅通沟通渠道，注重沟通效果，促使医患之间相互尊重、相互理解、诚信合作，共同战胜慢性疾病。
6 慢性病健康教育
面对面的口头教育，发健康宣传资料，身边的案例教育，组织一些活动，如糖尿病的饮食竞赛，高血压的知识竞赛等。开展健康大讲堂活动，利用广播、宣传单进行宣传，发放高血压、糖尿病自我管理小册子、高血压、糖尿病胸卡等。
总之尊重患者、善于总结工作经验、掌握医患沟通技巧、慢性病管理规范，慢性病健康教育等内容，使自身慢性病管理综合业务素质提高、医患沟通能力增强、建立稳定的医患关系等，从而提高慢性病患者自我管理能力，降低慢性病致残、致死的发生率。
【关键词】 慢性病 随访管理 定期监测
【中图分类号】 R197.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0343-01
1 制订慢病随访相关制度
慢性病报告制度、高危人群报告制度、慢性病随访管理制度、高危人群随访管理制度、35岁以上患者首诊测血压制度、双向转诊工作制度及社区责任医生例会制度等一系列规章制度。各责任医生应掌握各自责任区内的慢性病基本情况和动态变化，及时收集本辖区内居民的慢性病发病、死亡信息；对各类慢性病病人实施动态化管理和规范化随访管理；定期开展社区居民健康教育与行为干预活动；按照2011版国家公共卫生服务规范，高血压，糖尿病管理规范开展工作。每月召开一次慢性病工作例会，汇报病人的规范化管理情况，统计血压、血糖达标率，交流工作经验，制订下月工作计划。
2 明确随访管理的目的
随访过程中，预防保健责任医生首先听取患者前期状况描述，收集疾病控制相关信息，做一般体检（称体重、量腰围、臀围）， 定期对慢病居民开展免费测血糖、测血压等相关体检活动，掌握慢病患者的血压、血糖是否在正常范围内，告知患者采取控制血压、血糖的方法；了解其饮食结构状况及生活习惯、用药、运动、心理情况及家庭和周围社会支持氛围状况，并对其信息进行综合分析，确定随访方案，根据随访对象特点确立随访模式，制定随访对象个性化随访服务策略，建立聊天式随访服务方式。坚持用尊重、积极、真诚的态度对待被访者，创造温暖、安全的随访氛围，梳理患者主要危险因素，针对其特点，分类进行生活方式与药物性指导，提高患者及其家属对治疗的信心，最后针对评估随访表的内容给予指导意见，指导其采取相应的健康措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯等，最终达到控制慢病及其并发症的目的。
3 制定相应管理措施
3.1 基层社区卫生服务管理的干预措施掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病 防治的执行力度；建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；制定慢性病三级预防工作计划；形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下 对慢性病管理措施进行评价。社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性 的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。
3.2 组织管理流程分析依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定， 组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医 生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。
3.3 操作技术流程分析耍求社区卫生服务的工作量社 区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。准确评估病情。及时登 记随访。真实可靠的记录。
3.4 督导监管流程分析对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息 计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责 任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫 生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改， 落實奖惩制度。
3.5 信息收集流程分析在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信 息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作 流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。
4 提高慢病的定期监测
对慢性病人进行病历管理，定期随访，指导生活习惯，用药调整。如高血压的管理，争取管理率达标，认真管理。高血压的分级管理；一级，三个月随访一次。二级，两个月随访一次。三级，一个月随访一次。教会患者自测血压，作好血压的监测，预防并发症的发生和发展。糖尿病的管理；作好随访工作，指导患者自测血糖，以及用药注意事项，饮食的调控，运动指导。
5 掌握随访沟通技巧
5.1 注重沟通的方式方法及效果，让患者在医护人员随访过程中体会到对他们的关爱之心，耐心、细心、全面地介绍随访的有关内容，要平易近人，让患者感到被尊重、被重视，慢性病规范化管理可以减少并发症，责任医生的健复指导和患者健康生活方式的建立，对患者起着至关重要的作用，而且提供的均为免费性服务，时刻在想着减少医疗费用，用实际行动说明此举不为推销产品，不是推销药物，进一步消除他们对社区医务人员的误解，让他们对医务人员产生信任感。
5.2 根据慢性病病人情绪选择合适的谈话实际，边交谈边工作比较随便，而且让患者感到很自然，从心理拉近了与居民的距离。将沟通与交流贯穿在整个随访过程中，患者在住院期间，甚至到出院以后的问题，都必须抓住实际，随时随地有目的的进行解决，最大限度地满足病人的需求，密切医患关系。与慢性病人建立相对固定而长期的关系。有于利于相互沟通。
5.3 加强与病人的信息沟通，对于病人可能说不清自己的病情感受，责任医师要通过耐心细致的提问启发、帮助其说出自己的症状和感受，畅所欲言地倾其所有，完善沟通内容，改进沟通方式，畅通沟通渠道，注重沟通效果，促使医患之间相互尊重、相互理解、诚信合作，共同战胜慢性疾病。
6 慢性病健康教育
面对面的口头教育，发健康宣传资料，身边的案例教育，组织一些活动，如糖尿病的饮食竞赛，高血压的知识竞赛等。开展健康大讲堂活动，利用广播、宣传单进行宣传，发放高血压、糖尿病自我管理小册子、高血压、糖尿病胸卡等。
总之尊重患者、善于总结工作经验、掌握医患沟通技巧、慢性病管理规范，慢性病健康教育等内容，使自身慢性病管理综合业务素质提高、医患沟通能力增强、建立稳定的医患关系等，从而提高慢性病患者自我管理能力，降低慢性病致残、致死的发生率。