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【摘要】 目的 探讨内镜下套扎治疗食道静脉曲张对门脉血流动力学的影响。方法 选取26例肝炎后肝硬化失代偿期的住院患者，彩色多普勒超声测定每例患者套扎前后门静脉主干、脾静脉、胃左静脉内径及平均血流速度，测定胃左静脉的血流方向。结果 套扎治疗前后门静脉、脾静脉血管内径无显著统计学变化（P>0.05），套扎治疗后门静脉、脾静脉平均血流速度较治疗前增加，有显著差异（P<0.05）。胃左静脉血管内径、平均血流速度均无统计学差异，但血流方向发生显著变化。结论 食道静脉曲张套扎治疗对门静脉系统血流动力学有一定影响，表现为门静脉主干及脾静脉的血流速度增加，胃左静脉血流方向改变。
【关键词】 肝硬化；食道静脉曲张套扎治疗；门脉血流动力学
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.125 文章编号：1004-7484（2013）-11-6244-02
食道静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最常见的并发症之一，病死率高达30%，1年内再出血的发生率30%[1-2]，对肝硬化患者的生命造成极大的威胁。内镜下食管曲张静脉结扎疗法（Esophageal variceal ligation，EVL）是治疗食道静脉曲张破裂出血的一线方法。目前，对于EVL后能否使门静脉系统压力增加，尚无定论。为此，我们对26例食道静脉曲张患者进行内镜下套扎治疗，对治疗前后门静脉血流动力学变化进行了系统观察。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2010年1月——2010年10月大连市第六人民医院临床诊断乙肝后肝硬化失代偿患者26例，全部患者经病史询问，体格检查，实验室检查，彩超，胃镜和（或）CT等检查，诊断符合2005年9月全国病毒性肝炎及肝病学术会议修订的诊断标准[3]。男性18例，女性8例，年龄40-65岁。所有患者套扎前行内镜检查，静脉曲张程度内镜诊断标准按中华消化内镜学会2004年2月修订的食道静脉曲张内镜下分级标准分级[4]。
1.2 研究方法
1.2.1 胃镜检查及套扎方法 采用奥林巴斯电子胃镜，美国波士顿公司的7连发套扎器。安放套扎器后插入胃镜，距齿状线上1.0cm开始对曲张静脉依此螺旋状退镜套扎，套扎范围为齿状线上1.0-15cm，一次进镜可连续套扎7个皮圈，进镜后力争将所有重度食管静脉曲张结扎，每条曲张静脉一次套扎不超过3个点。
1.2.2 门脉血流动力学检测方法 用7500型号，日立的彩色多普勒超声于套扎治疗前及治疗后14-20天测定门静脉、脾静脉、胃左静脉内径、血流速度。同时，测定胃左静脉的血流方向。
2 结 果
26例患者治疗前后均探测到门静脉与脾静脉（100%），23例探测到胃左静脉（88.%）。
治疗前患者门静脉血管内径为（13.33±1.74）mm，与EVL后（13.41±1.50）mm相比较，无统计学差异（P>0.05），而治疗前患者门静脉平均血流速度为（24.50±4.35）cm/s，EVL后平均血流速度为（27.40±6.54）cm/s，EVL后比套扎前门静脉血流速度有所增加，二者比较有统计学差异（P<0.05）。治疗前患者脾静脉内径为（10.57±2.97）mm，与套扎后（10.64±2.85）mm相比较，统计学无统计学差异（P>0.05），而治疗前患者脾静脉平均血流速度为（28.6±5.65）cm/s，EVL后平均血流速度为（31.47±7.21）cm/s，治疗后脾静脉血流速度有所增加，二者比较有显著统计学差异（P<0.05）。胃左静脉血管内径及平均血流速度套扎前后比较均无统计学差异，但其血流方向发生显著变化。治疗前胃左静脉的血流方向为离肝性者占87.0%（20/23），双向血流者占8.7%（2/23），向肝血流者占4.3%（1/23）；而治疗后，向肝血流者占65.2%（15/23），离肝血流者明显减少，占21.7%（5/23），双向血流者占13.0%（3/23），差异非常显著统计学意义（P<0.01）。
3 讨 论
食道静脉曲张及其破裂出血发生基础是门静脉及其属支尤其是胃左静脉的血流动力学改变。肝硬化门脉高压时，胃左静脉是门脉高压症时食道胃底静脉曲张血液供应的主要来源。测定门静脉与其属支的血流动力学改变对于预测门脉高压出血的危险性及评价疗效具有重要意义。本研究检测了治疗前后门静脉、脾静脉及胃左静脉的内径、血流速度，并测定了胃左静脉的血流方向的变化。观察到：
3.1 EVL治疗前后患者门静脉主干内径无显著变化，而血流速度增加 这可能由于在治疗前存在着较大量的门体分流，内镜治疗后，由于食道静脉的血流被阻断，通过胃左静脉的血流量减少所致，内镜治疗有助于改善这类患者肝脏血流灌注，恢复肝脏功能。
3.2 EVL治疗前后胃左静脉内径、血流速度均无明显变化，而血流方向发生变化 治疗前，23例患者中有20例胃左静脉的血流方向为离肝血流，这可能是食道静脉曲张以及随之发生的破裂出血的最主要原因。经EVL治疗后，有15例转为向肝血流。这对于减少EVL治疗后近期内复发及再出血具有重要意义。这可能也是治疗后门静脉血流速度增加的基础。
3.3 脾静脉血管内径治疗前后无明显变化，而血流速度增加 这可能与胃左静脉由离肝血流转而变为向肝血流而汇入脾静脉有关。因此本研究提示内镜治疗可能不会明显加重门静脉高压，并能改善回肝血流，有利于肝脏的血液供应和肝功能的恢复。
参考文献
[1] Bornman PC，Krige JE，Terblanche J.Management of oesophageal varices[J].Lancet，1994，343：1079-1084.
[2] Terblanche J，Krige JE，Bornman PC.Endoscopic sclerotherapy[J].Surg Clin North Am，1990，70：341-359.
[3] 中华医学会病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2006，19（1）：56-62.
[4] 中华医学会消化内镜分会.食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案（2003年）[J].中华消化内镜杂志，2004，21（3）：149-151.
【关键词】 肝硬化；食道静脉曲张套扎治疗；门脉血流动力学
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.125 文章编号：1004-7484（2013）-11-6244-02
食道静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最常见的并发症之一，病死率高达30%，1年内再出血的发生率30%[1-2]，对肝硬化患者的生命造成极大的威胁。内镜下食管曲张静脉结扎疗法（Esophageal variceal ligation，EVL）是治疗食道静脉曲张破裂出血的一线方法。目前，对于EVL后能否使门静脉系统压力增加，尚无定论。为此，我们对26例食道静脉曲张患者进行内镜下套扎治疗，对治疗前后门静脉血流动力学变化进行了系统观察。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2010年1月——2010年10月大连市第六人民医院临床诊断乙肝后肝硬化失代偿患者26例，全部患者经病史询问，体格检查，实验室检查，彩超，胃镜和（或）CT等检查，诊断符合2005年9月全国病毒性肝炎及肝病学术会议修订的诊断标准[3]。男性18例，女性8例，年龄40-65岁。所有患者套扎前行内镜检查，静脉曲张程度内镜诊断标准按中华消化内镜学会2004年2月修订的食道静脉曲张内镜下分级标准分级[4]。
1.2 研究方法
1.2.1 胃镜检查及套扎方法 采用奥林巴斯电子胃镜，美国波士顿公司的7连发套扎器。安放套扎器后插入胃镜，距齿状线上1.0cm开始对曲张静脉依此螺旋状退镜套扎，套扎范围为齿状线上1.0-15cm，一次进镜可连续套扎7个皮圈，进镜后力争将所有重度食管静脉曲张结扎，每条曲张静脉一次套扎不超过3个点。
1.2.2 门脉血流动力学检测方法 用7500型号，日立的彩色多普勒超声于套扎治疗前及治疗后14-20天测定门静脉、脾静脉、胃左静脉内径、血流速度。同时，测定胃左静脉的血流方向。
2 结 果
26例患者治疗前后均探测到门静脉与脾静脉（100%），23例探测到胃左静脉（88.%）。
治疗前患者门静脉血管内径为（13.33±1.74）mm，与EVL后（13.41±1.50）mm相比较，无统计学差异（P>0.05），而治疗前患者门静脉平均血流速度为（24.50±4.35）cm/s，EVL后平均血流速度为（27.40±6.54）cm/s，EVL后比套扎前门静脉血流速度有所增加，二者比较有统计学差异（P<0.05）。治疗前患者脾静脉内径为（10.57±2.97）mm，与套扎后（10.64±2.85）mm相比较，统计学无统计学差异（P>0.05），而治疗前患者脾静脉平均血流速度为（28.6±5.65）cm/s，EVL后平均血流速度为（31.47±7.21）cm/s，治疗后脾静脉血流速度有所增加，二者比较有显著统计学差异（P<0.05）。胃左静脉血管内径及平均血流速度套扎前后比较均无统计学差异，但其血流方向发生显著变化。治疗前胃左静脉的血流方向为离肝性者占87.0%（20/23），双向血流者占8.7%（2/23），向肝血流者占4.3%（1/23）；而治疗后，向肝血流者占65.2%（15/23），离肝血流者明显减少，占21.7%（5/23），双向血流者占13.0%（3/23），差异非常显著统计学意义（P<0.01）。
3 讨 论
食道静脉曲张及其破裂出血发生基础是门静脉及其属支尤其是胃左静脉的血流动力学改变。肝硬化门脉高压时，胃左静脉是门脉高压症时食道胃底静脉曲张血液供应的主要来源。测定门静脉与其属支的血流动力学改变对于预测门脉高压出血的危险性及评价疗效具有重要意义。本研究检测了治疗前后门静脉、脾静脉及胃左静脉的内径、血流速度，并测定了胃左静脉的血流方向的变化。观察到：
3.1 EVL治疗前后患者门静脉主干内径无显著变化，而血流速度增加 这可能由于在治疗前存在着较大量的门体分流，内镜治疗后，由于食道静脉的血流被阻断，通过胃左静脉的血流量减少所致，内镜治疗有助于改善这类患者肝脏血流灌注，恢复肝脏功能。
3.2 EVL治疗前后胃左静脉内径、血流速度均无明显变化，而血流方向发生变化 治疗前，23例患者中有20例胃左静脉的血流方向为离肝血流，这可能是食道静脉曲张以及随之发生的破裂出血的最主要原因。经EVL治疗后，有15例转为向肝血流。这对于减少EVL治疗后近期内复发及再出血具有重要意义。这可能也是治疗后门静脉血流速度增加的基础。
3.3 脾静脉血管内径治疗前后无明显变化，而血流速度增加 这可能与胃左静脉由离肝血流转而变为向肝血流而汇入脾静脉有关。因此本研究提示内镜治疗可能不会明显加重门静脉高压，并能改善回肝血流，有利于肝脏的血液供应和肝功能的恢复。
参考文献
[1] Bornman PC，Krige JE，Terblanche J.Management of oesophageal varices[J].Lancet，1994，343：1079-1084.
[2] Terblanche J，Krige JE，Bornman PC.Endoscopic sclerotherapy[J].Surg Clin North Am，1990，70：341-359.
[3] 中华医学会病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2006，19（1）：56-62.
[4] 中华医学会消化内镜分会.食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案（2003年）[J].中华消化内镜杂志，2004，21（3）：149-151.