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663000云南省文山县人民医院
摘要 产后出血是产科常见而严重的并发症之一也是导致产妇死亡的重要原因之一在我国居产妇死亡原因之首。成功地控制产后出血降低其发病率及死亡率的关键在于及早预防及制定适时、正确的治疗方案。
关键词 产后出血 预防 治疗
产后出血的预防
1）产前预防：应从既往病史、产前检查、产程观察和处理着手加强对育龄妇女的宣教强调育龄妇女必须落实避孕措施减少意外妊娠而造成的不必要的流产、引产。加强围产期保健预防和治疗感染纠正贫血治疗孕妇急、慢性疾病积极防治妊高征及其他各种妊娠并存疾病认真寻找可能引起产后出血的各种高危因素做到有备无患。
）产时预防：进入产程后严密观察产程进展胎儿娩出时遵循1-1-1胎头、胎肩及胎体各1分钟）原则合理应用催产素。分娩期的监护及产科医生及时认真的诊治对预防产后出血起着积极作用。胎儿娩出后可常规静滴或肌注催产素1IU第产程舌下含服或阴道、直肠给予米索前列醇以缓解宫缩乏力减少产后出血的发生。
）产后预防：8％产后出血发生在产后小时内故产后小时应在产房严密观察其出血量。我院的做法是：产后小时内每隔15～分钟按压宫底1次并观察阴道流血情况；产后～小时每隔小时按压宫底1次并观察阴道流血情况。如发现宫缩乏力应尽快按压宫底排出宫内积血及时使用宫缩剂加强宫缩并根据出血量及时补充血容量以防延误治疗。注意观察产妇脉搏、血压、呼吸及一般情况。准确记录出血及尿量给予保温、输氧并根据病情合理使用抗生素。
产后出血的治疗
1）产后出血的基本处理方法及治疗：①由于7％~8％的产后出血是因宫缩乏力所致故一旦发现第产程后大量出血时需立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整。②药物治疗：a.催产素：经上述处理同时于1ml生理盐水或乳酸林格液中加～ U催产素以5～5 ml／小时速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状滴注速度可达 ／小时。b.麦角新碱：麦角新碱. mg直接肌肉注射可引起强直性子宫收缩压迫终末血管达到很好的止血作用根据需要每隔～ 小时可重复用药用药不超过产后1周。因麦角新碱可引起短暂的血压上升故禁用于高血压、先兆子痫或子痫以及其他有潜在心血管病变者。c.米索前列醇：采用前列腺素E1的衍生物-米索前列醇代替催产素及麦角新碱作为第产程常规用药或用以治疗上述用药无效的产后出血。于胎儿娩出及断脐后产妇口服6μg米索前列醇米索前列醇的优点是可以口服亦可经阴道吸收。口服后最快．5分钟即可引起子宫收缩最慢分钟平均为6．7分钟。其性质稳定容易储存价格低、不良反应少剂量用至8μg也不会引起血压上升。对于麻醉下的病人以及因阴道出血而不能经阴道用药者直肠用药为理想的给药途径。③接生者应同时检查阴道及宫颈有无裂伤若有产道裂伤应立即修补以减少血液流失。如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内注射、口服米索前列醇及迅速修补软产道裂伤后阴道仍继续出血需进一步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时可用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织。必要时需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫术。如经清理宫腔后仍出血不止需采取进一步的处理措施。
）产后出血的进一步处理方法：填塞时注意应从宫底部填起均匀填紧至阴道上段。剖宫产者宫腔及子宫下段需紧密填满后再缝合子宫。填塞后持续应用催产素1～小时并于～6小时后取出全部填塞纱条。手术治疗：子宫切除术是治疗产后出血的最有效方法。然而对迫切希望保留生育功能的产妇可采用以下方法：盆腔血管结扎止血法包括髂内动脉结扎术及子宫动脉结扎术及选择性动脉造影栓塞术：①盆腔血管结扎止血法：AbdRabbo提出5步盆腔血管结扎止血法逐步选用直至子宫出血停止特别适用于希望保留生育功能的产妇。方法为：a.单侧子宫动脉结扎；b.双侧子宫动脉结扎；c.子宫动脉下行支结扎；d.单侧卵巢动脉骨盆漏斗韧带结扎；e.双侧卵巢动脉结扎。治疗1例药物治疗无效的产后出血者只单侧或双侧子宫动脉结扎术成功率即为8％完成5步盆腔血管结扎者成功率达1％且无明显并发症。髂内动脉结扎术手术操作困难且成功率低并可伴有术中输尿管误伤及其他并发症。故大部分临床医生多首选子宫动脉结扎术治疗难治性产后出血次选髂内动脉结扎术治疗子宫破裂或阔韧带血肿、子宫动脉结扎失败而强烈要求保留生育功能的病例。②选择性动脉造影栓塞术：动脉造影栓塞术需要现代的血管造影技术及设备其操作步骤为：常规消毒双侧腹股沟区行股动脉穿刺利用导丝导管技术完成对左侧髂内动脉选择性插管进行数字造影明确出血部位及血管此时注入经加工的明胶海绵直至证实左侧髂内动脉前干出血停止。同法栓塞右侧髂内动脉前干。操作时间~6分钟内平均6分钟。主要并发症为栓塞后综合表现表现为不同程度的臀部及会阴部疼痛~7天后缓解无需特殊处理少数轻度发热多于天后消失。③子宫切除术：若经上述处理无效为抢救产妇生命全子宫切除术是最快、最有效的措施。而胎盘植入则成为子宫切除术的主要手术指征。
参考文献
1全国孕产妇死亡监测研究协会组．全国孕产妇死亡监测结果分析．中华妇产科杂志1999：67．
乐杰.妇产科学第6版．北京：人民卫生出版社.
曹泽毅.中华妇产科学．北京：人民卫生出版社19997：9.
金琳,黎秀娥,黄琴.年来产后出血临床回顾性分析中华中西医杂志,5,1：6.
5温文宁牛刚陈玉清,等．产后出血5例临床分析,5：158.
6赵目孝厉宣英彭艳,等．米索前列醇预防剖宫产术后出血的临床研究．中华妇产科杂志1998,：-5．
7孔秋英谢红宁李宏,等.妇产科影像诊断与介入治疗学.人民出版社,1：66.
8孙鹏飞王文辉杜富会,等.子宫动脉栓塞治疗产后大出血.中国临床医学影像杂志,9：8
摘要 产后出血是产科常见而严重的并发症之一也是导致产妇死亡的重要原因之一在我国居产妇死亡原因之首。成功地控制产后出血降低其发病率及死亡率的关键在于及早预防及制定适时、正确的治疗方案。
关键词 产后出血 预防 治疗
产后出血的预防
1）产前预防：应从既往病史、产前检查、产程观察和处理着手加强对育龄妇女的宣教强调育龄妇女必须落实避孕措施减少意外妊娠而造成的不必要的流产、引产。加强围产期保健预防和治疗感染纠正贫血治疗孕妇急、慢性疾病积极防治妊高征及其他各种妊娠并存疾病认真寻找可能引起产后出血的各种高危因素做到有备无患。
）产时预防：进入产程后严密观察产程进展胎儿娩出时遵循1-1-1胎头、胎肩及胎体各1分钟）原则合理应用催产素。分娩期的监护及产科医生及时认真的诊治对预防产后出血起着积极作用。胎儿娩出后可常规静滴或肌注催产素1IU第产程舌下含服或阴道、直肠给予米索前列醇以缓解宫缩乏力减少产后出血的发生。
）产后预防：8％产后出血发生在产后小时内故产后小时应在产房严密观察其出血量。我院的做法是：产后小时内每隔15～分钟按压宫底1次并观察阴道流血情况；产后～小时每隔小时按压宫底1次并观察阴道流血情况。如发现宫缩乏力应尽快按压宫底排出宫内积血及时使用宫缩剂加强宫缩并根据出血量及时补充血容量以防延误治疗。注意观察产妇脉搏、血压、呼吸及一般情况。准确记录出血及尿量给予保温、输氧并根据病情合理使用抗生素。
产后出血的治疗
1）产后出血的基本处理方法及治疗：①由于7％~8％的产后出血是因宫缩乏力所致故一旦发现第产程后大量出血时需立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整。②药物治疗：a.催产素：经上述处理同时于1ml生理盐水或乳酸林格液中加～ U催产素以5～5 ml／小时速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状滴注速度可达 ／小时。b.麦角新碱：麦角新碱. mg直接肌肉注射可引起强直性子宫收缩压迫终末血管达到很好的止血作用根据需要每隔～ 小时可重复用药用药不超过产后1周。因麦角新碱可引起短暂的血压上升故禁用于高血压、先兆子痫或子痫以及其他有潜在心血管病变者。c.米索前列醇：采用前列腺素E1的衍生物-米索前列醇代替催产素及麦角新碱作为第产程常规用药或用以治疗上述用药无效的产后出血。于胎儿娩出及断脐后产妇口服6μg米索前列醇米索前列醇的优点是可以口服亦可经阴道吸收。口服后最快．5分钟即可引起子宫收缩最慢分钟平均为6．7分钟。其性质稳定容易储存价格低、不良反应少剂量用至8μg也不会引起血压上升。对于麻醉下的病人以及因阴道出血而不能经阴道用药者直肠用药为理想的给药途径。③接生者应同时检查阴道及宫颈有无裂伤若有产道裂伤应立即修补以减少血液流失。如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内注射、口服米索前列醇及迅速修补软产道裂伤后阴道仍继续出血需进一步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时可用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织。必要时需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫术。如经清理宫腔后仍出血不止需采取进一步的处理措施。
）产后出血的进一步处理方法：填塞时注意应从宫底部填起均匀填紧至阴道上段。剖宫产者宫腔及子宫下段需紧密填满后再缝合子宫。填塞后持续应用催产素1～小时并于～6小时后取出全部填塞纱条。手术治疗：子宫切除术是治疗产后出血的最有效方法。然而对迫切希望保留生育功能的产妇可采用以下方法：盆腔血管结扎止血法包括髂内动脉结扎术及子宫动脉结扎术及选择性动脉造影栓塞术：①盆腔血管结扎止血法：AbdRabbo提出5步盆腔血管结扎止血法逐步选用直至子宫出血停止特别适用于希望保留生育功能的产妇。方法为：a.单侧子宫动脉结扎；b.双侧子宫动脉结扎；c.子宫动脉下行支结扎；d.单侧卵巢动脉骨盆漏斗韧带结扎；e.双侧卵巢动脉结扎。治疗1例药物治疗无效的产后出血者只单侧或双侧子宫动脉结扎术成功率即为8％完成5步盆腔血管结扎者成功率达1％且无明显并发症。髂内动脉结扎术手术操作困难且成功率低并可伴有术中输尿管误伤及其他并发症。故大部分临床医生多首选子宫动脉结扎术治疗难治性产后出血次选髂内动脉结扎术治疗子宫破裂或阔韧带血肿、子宫动脉结扎失败而强烈要求保留生育功能的病例。②选择性动脉造影栓塞术：动脉造影栓塞术需要现代的血管造影技术及设备其操作步骤为：常规消毒双侧腹股沟区行股动脉穿刺利用导丝导管技术完成对左侧髂内动脉选择性插管进行数字造影明确出血部位及血管此时注入经加工的明胶海绵直至证实左侧髂内动脉前干出血停止。同法栓塞右侧髂内动脉前干。操作时间~6分钟内平均6分钟。主要并发症为栓塞后综合表现表现为不同程度的臀部及会阴部疼痛~7天后缓解无需特殊处理少数轻度发热多于天后消失。③子宫切除术：若经上述处理无效为抢救产妇生命全子宫切除术是最快、最有效的措施。而胎盘植入则成为子宫切除术的主要手术指征。
参考文献
1全国孕产妇死亡监测研究协会组．全国孕产妇死亡监测结果分析．中华妇产科杂志1999：67．
乐杰.妇产科学第6版．北京：人民卫生出版社.
曹泽毅.中华妇产科学．北京：人民卫生出版社19997：9.
金琳,黎秀娥,黄琴.年来产后出血临床回顾性分析中华中西医杂志,5,1：6.
5温文宁牛刚陈玉清,等．产后出血5例临床分析,5：158.
6赵目孝厉宣英彭艳,等．米索前列醇预防剖宫产术后出血的临床研究．中华妇产科杂志1998,：-5．
7孔秋英谢红宁李宏,等.妇产科影像诊断与介入治疗学.人民出版社,1：66.
8孙鹏飞王文辉杜富会,等.子宫动脉栓塞治疗产后大出血.中国临床医学影像杂志,9：8