论文部分内容阅读
摘 要 公立医院用药安全直接關系着全国人民的生命安全和身体健康，我国公立医院的用药安全问题一直是一个备受关注的社会问题。1985年开始的医疗改革，缺乏明显的改革目标，从而导致了我国医疗改革“摸着石头过河”。国家在政策上的权力下放和实际操作中的“自负盈亏”，导致了我国现在医疗体制的两大难题，即“以药养医”的体制和医疗公益性的下降，从而也就导致了我国公立医院用药安全面临巨大挑战。
关键词 公立医院 改革 用药安全 监管机制
作者简介：唐瑶，遵义医学院马克思主义学院。
中图分类号：D922.1 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.10.354
一、我国公立医院用药安全的法律困境
（一）我国公立医院用药监督机制的缺失
首先，公立医院用药环节的内部监督缺失。公立医院内部借助“以药养医”这一体制结构而共同为着公立医院及其自身的创收而对公立医院的用药安全性不予监督。然而一连串的问题也就应运而生：抗生素滥用、盲目联合用药、盲目选用新药、特药、中西药合用存在误区、输液药物配制或配伍不当、让患者自行用药等。其中滥用抗生素、盲目联合用药以及输液药物配伍不当等问题尤为严峻。联合用药品种越多，药物的相互作用增多，有的甚至是配伍禁忌，这只能适得其反，有的药物配伍后不仅药效降低，而且还会产生毒副作用，直接注入人体后，将产生不良后果。
其次，公立医院用药环节的外部监督缺失。我国公立医院是由政府设立，由国家卫生行政管理部门进行管理的医疗机构。本来这正好体现国家公立医药的公益性所在，然而这种管办不分也是导致我国公立医院外部监督缺失的重要原因。公立医院实行院长负责下的“自负盈亏”使得公立医院的公益性明显降低，其营利性表现得尤为突出。因此，公立医院的营利性雄踞首位，公益性屈居其次，同时用药安全性也随之而屈居后位。完善外部监督体制将牵引着其内部监督以及公立医院的各个用药环节，最重要的是将影响着千百万人民群众的生命安全和身体健康。
（二）公立医院人事考核制度及工资制存在隐患
我国公立医院的人事考核以及工资制在“以药养医”的体制下存在着工资水平跟服务质量和岗位工作量的脱节，存在着与用药量及医药费用的直接关联关系。因此，公立医院的人事考核制和工资制也就成为了我国公立医院用药安全问题的导火索。
首先，人事考核制度的不完善，导致我国公立医院的医生、药师、护士等医务人员工作公益性和积极性欠佳，对用药安全性和服务质量的不重视。医生开处方时，字迹潦草导致药师在取药时存在取药错误的可能性；药师在取药时对医生开的处方的配伍是否合理缺乏认真的检查，以至药物配伍不合理；护士注射时位置没有取准确或者力度不准，导致扎到患者坐骨神经。
其次，公立医院医生、药师、护士等医务人员的工资制不完善，导致其为个人收入的增加而的开大处方、滥用输液这种给药方式等以增加病人的用药量，从中攫取提成和回扣。
（三）我国公立医院的医患关系紧张
我国公立医院的医患关系紧张是一个公认的社会现状。在此，本人在承认医疗服务是商品的基础上进行分析，因而医患关系也就是医疗服务市场中的一对至关重要关系。医患关系是指“医”方和“患”方的关系，在此乃指，我国公立医院及其医务人员与患者及其家属等监护人员之间的关系。理论上将医患关系分为三种模型，即主动与被动型、引导与合作型和共同参与型，而我国目前主要以主动与被动型医患关系为主。
患者作为医疗服务市场的消费者，理应享有《消费者权益保护法》中所规定的消费者的权利，与此同时，《侵权责任法》和《消费者权益保护法修改建议稿》也对此做出了特别规定，要求保护患者的知情权和隐私权，但在实际医疗服务过程中，患者对医药知识的缺乏，导致信息不对称，使其作为消费者的知情权和安全权受到了严重的侵害。在使用某种药品时医生往往仅是在患者取药之后告诉其服用剂量，而很少告诉患者药品的药理作用，或者在输液是基本上未能告诉患者输液与口服药相比的危害性更为直接，更为不安全等，而仅告诉其输液好得快。患者在用药过程中安全权遭受侵犯的案例则极为普遍。在利益驱动下，不少医生想方设法向患者兜售不必要的药物，对患者小病大治、无病用药，感冒就输液，肆意联合用药等，都给患者的生命安全和身体健康带来了极大的威胁，侵犯了患者的安全权。
二、我国公立医院安全用药的路径选择
公立医院的用药安全问题是事关民生的重大问题，解决这一问题对于人民生命和健康的保障功不可没，是我国公共医疗服务市场有序运行的重要保障。因此，本人建议，采取以下几个举措来解决我国公立医院用药安全问题。
（一）完善我国公立医院用药管理法律法规体系
建立健全我国公立医院用药安全相关法律法规体系，就应当完善现有的《药品管理法》及其配套法律法规体系，形成完善的医药管理法律法规体系。
首先，完善对公立医院在给药环节的规制。建立正确的医药价值导向，改变以往仅注重医药质量的弊端，形成既注重药品的质量，同时也不忽略医院用药安全的立法价值理念。《处方管理办法》在对医生的合理用药操作标准进行明确的同时也应当对因为处方而导致的用药安全事故的法律责任进行完善，以解决因公立医院用药安全问题而导致的医疗事故法律责任追究问题。使我国公立医院的用药安全问题“有法可依”，在法律上来解决我国公立医院用药安全的问题。
其次，应当对《处方管理办法》、《药品管理法》及其实施细则进行修订，以解决其滞后的问题，使其适应当前医药改革的具体情况，满足我国公立医院改革的需要。对在公立医院改革中所出现的新模式、新现象，我国的医药管理法律法规应当增加相关规定。此外，最近看到北京市关于公立医院滥用药可能导致被降级的新闻报道，甚是欣喜，但这仅是初步的探索，要在法律层面形成全国范围内的固定的监管机制，仍需要进一步的法律完善。总之，“有法可依”仅是解决这一问题所迈出的第一步，“有法必依，执法必严，违法必究”才是完善我国公立医院用药管理法律法规体系的目标所在。此外，应当加强对《基本药物目录》的执行力度，完善药物管理制度，切实保障用药安全。 建立健全我国公立医院用药安全法律法规体系的可行性主要来源于国家强制力和当事人的诉权。一项法律措施的实施不能离开国家强制力的保障作为后盾，有了国家强制力，更能树立法律的权威性。完善的法律法规体系赋予当事人以诉权，当事人的权益能够得以救济，法律得以实施，其价值得以体现。
（二）完善我国公立医院用药监管机制
要完善我国公立医院的用药监管机制就应当从监督和管理机制两方面入手。建立合理的独立法人治理结构，实行管办分开，从体制上使公立医院具有被监管的实施可能性，完善其外部监督和内部监督；完善公立医院的人事考核制度和工资制，使其工作考核及工资形成与用药相脱离。
首先，实行管办分开，增强公立医院的外部监督。将公立医院的设立和管理分开，鼓励社会资源向公立医院的注入，卫生行政部门对公立医院实施管理和监督，使行政部门对公立医院的监督能够落到实处。同时，鼓励行业协会、个人和新闻媒体对公立医院的运行进行评估和监督，以完善和加强对公立医院的外部监督。
其次，完善公立医院法人治理结构 。选取切合我国各个地区具体情况的模式，诸如上海瑞金医院的集团模式，浙江东阳市人民医院的董事会模式等。董事会模式在一定程度上是公立医院治理结构改革的理想模式，但由于我国现有的公立医院治理结构与之相差较大，如果改革不当，很可能达不到预期的效果。因此，公立医院在选择其具体模式时不能盲目跟风，应当根据具体情况而定。
再次，完善我国公立医院的人事制度和工资制，推行聘用制度和岗位管理制度，将医务人员的服务质量作为考核标准，是保障我国公立医院安全用药的必要条件之一。
健全的法律法規体系对公立医院用药监管部门及其职责进行了明确的规定，这有助于明确监管部门的分工和职责。但是在实际的运行过程中应当避免出现分工中的“分段”和“多头”，在实践中应当加强法律的协调而非部门协调，加强监管综合举措。 此外，还应当注意政策的正确运用和国家的适度干预，避免政策在公立医院用药监管中担当主要角色。
（三）完善医患关系中对患者的权益保护
患者在医患关系中处于不利的地位，保障其合法权益显得尤为重要。
首先，要解决我国医药服务市场中社会效益和经济效益相背离的状况，应当贯彻落实上述建议，完善我国公立医院用药管理法律法规体系，完善我国公立医院的用药监管机制。 公立医院公益性的回归，有助于缓解我国公立医院医疗服务市场紧张的医患关系，也有助于解决我国公立医院用药安全问题。
其次，保障患者作为消费者的知情权。患者在接受治疗的过程中，针对患者在医药市场上的信息不对称问题，医务人员应当为患者解释其所用之药的药理知识、毒理知识，告知其相关注意事项。同时，还应禁止给患者错误的引导，例如，输液或者使用抗生素药品就能使病好得更快的暗示，而应在患者盲目要求输液或者使用抗生素药品时告知其输液和使用抗生素药品的危害。此外，还应当保障患者在接受医疗服务过程中的安全权，特别是在用药过程中，医务人员的各项工作应当严格按照标准操作规范进行，开处方、输液、抗生素药物的使用等都应当在确保治疗效果的同时使用药风险降至最低。
现今发达的网络技术和大众媒体有助于医药信息的迅速广泛传播，完善的制度有助于保障患者作为消费者在医药消费过程中的信息知情权。同时也应当注意对信息的正确性和普及程度分析。
三、结语
综上所述，我国公立医院用药安全关系到公立医院的自身建设，关系到公民的身体健康和生命安全；关系到我国医疗服务市场的有序发展。而我国公立医院用药安全问题日益凸显，成为全国关注的重大民生问题，对此我们应当从法律、体制、以及医患关系上采取一系列措施，合理运用于我国公立医院的用药过程，只有这样才能保障我国公立医院用药安全。
注释：
陈艾明、吴文俊.医院不合理用药现状及对策.中国保健.2009（6）.
张捷、张学辉，等.某三级医院2010-2014年基本药物使用分析.解放军药学学报.2016（1）.
江西省卫生厅.解读公立医院法人治理结构.2009年9月30日.http：//www.jxwst.gov.cn/cszw/yljg/glyygg/201005/t20100527_29100.htm.2017年4月5日.
郑勇、陈红，等.医疗监管综合措施对闵行区3家综合性医院合理用药的影响研究.临床合理用药杂志.2016（3）.
邓汉慧、徐永胜.政府主导公立医院公益性回归.财政研究.2008（12）.
关键词 公立医院 改革 用药安全 监管机制
作者简介：唐瑶，遵义医学院马克思主义学院。
中图分类号：D922.1 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.10.354
一、我国公立医院用药安全的法律困境
（一）我国公立医院用药监督机制的缺失
首先，公立医院用药环节的内部监督缺失。公立医院内部借助“以药养医”这一体制结构而共同为着公立医院及其自身的创收而对公立医院的用药安全性不予监督。然而一连串的问题也就应运而生：抗生素滥用、盲目联合用药、盲目选用新药、特药、中西药合用存在误区、输液药物配制或配伍不当、让患者自行用药等。其中滥用抗生素、盲目联合用药以及输液药物配伍不当等问题尤为严峻。联合用药品种越多，药物的相互作用增多，有的甚至是配伍禁忌，这只能适得其反，有的药物配伍后不仅药效降低，而且还会产生毒副作用，直接注入人体后，将产生不良后果。
其次，公立医院用药环节的外部监督缺失。我国公立医院是由政府设立，由国家卫生行政管理部门进行管理的医疗机构。本来这正好体现国家公立医药的公益性所在，然而这种管办不分也是导致我国公立医院外部监督缺失的重要原因。公立医院实行院长负责下的“自负盈亏”使得公立医院的公益性明显降低，其营利性表现得尤为突出。因此，公立医院的营利性雄踞首位，公益性屈居其次，同时用药安全性也随之而屈居后位。完善外部监督体制将牵引着其内部监督以及公立医院的各个用药环节，最重要的是将影响着千百万人民群众的生命安全和身体健康。
（二）公立医院人事考核制度及工资制存在隐患
我国公立医院的人事考核以及工资制在“以药养医”的体制下存在着工资水平跟服务质量和岗位工作量的脱节，存在着与用药量及医药费用的直接关联关系。因此，公立医院的人事考核制和工资制也就成为了我国公立医院用药安全问题的导火索。
首先，人事考核制度的不完善，导致我国公立医院的医生、药师、护士等医务人员工作公益性和积极性欠佳，对用药安全性和服务质量的不重视。医生开处方时，字迹潦草导致药师在取药时存在取药错误的可能性；药师在取药时对医生开的处方的配伍是否合理缺乏认真的检查，以至药物配伍不合理；护士注射时位置没有取准确或者力度不准，导致扎到患者坐骨神经。
其次，公立医院医生、药师、护士等医务人员的工资制不完善，导致其为个人收入的增加而的开大处方、滥用输液这种给药方式等以增加病人的用药量，从中攫取提成和回扣。
（三）我国公立医院的医患关系紧张
我国公立医院的医患关系紧张是一个公认的社会现状。在此，本人在承认医疗服务是商品的基础上进行分析，因而医患关系也就是医疗服务市场中的一对至关重要关系。医患关系是指“医”方和“患”方的关系，在此乃指，我国公立医院及其医务人员与患者及其家属等监护人员之间的关系。理论上将医患关系分为三种模型，即主动与被动型、引导与合作型和共同参与型，而我国目前主要以主动与被动型医患关系为主。
患者作为医疗服务市场的消费者，理应享有《消费者权益保护法》中所规定的消费者的权利，与此同时，《侵权责任法》和《消费者权益保护法修改建议稿》也对此做出了特别规定，要求保护患者的知情权和隐私权，但在实际医疗服务过程中，患者对医药知识的缺乏，导致信息不对称，使其作为消费者的知情权和安全权受到了严重的侵害。在使用某种药品时医生往往仅是在患者取药之后告诉其服用剂量，而很少告诉患者药品的药理作用，或者在输液是基本上未能告诉患者输液与口服药相比的危害性更为直接，更为不安全等，而仅告诉其输液好得快。患者在用药过程中安全权遭受侵犯的案例则极为普遍。在利益驱动下，不少医生想方设法向患者兜售不必要的药物，对患者小病大治、无病用药，感冒就输液，肆意联合用药等，都给患者的生命安全和身体健康带来了极大的威胁，侵犯了患者的安全权。
二、我国公立医院安全用药的路径选择
公立医院的用药安全问题是事关民生的重大问题，解决这一问题对于人民生命和健康的保障功不可没，是我国公共医疗服务市场有序运行的重要保障。因此，本人建议，采取以下几个举措来解决我国公立医院用药安全问题。
（一）完善我国公立医院用药管理法律法规体系
建立健全我国公立医院用药安全相关法律法规体系，就应当完善现有的《药品管理法》及其配套法律法规体系，形成完善的医药管理法律法规体系。
首先，完善对公立医院在给药环节的规制。建立正确的医药价值导向，改变以往仅注重医药质量的弊端，形成既注重药品的质量，同时也不忽略医院用药安全的立法价值理念。《处方管理办法》在对医生的合理用药操作标准进行明确的同时也应当对因为处方而导致的用药安全事故的法律责任进行完善，以解决因公立医院用药安全问题而导致的医疗事故法律责任追究问题。使我国公立医院的用药安全问题“有法可依”，在法律上来解决我国公立医院用药安全的问题。
其次，应当对《处方管理办法》、《药品管理法》及其实施细则进行修订，以解决其滞后的问题，使其适应当前医药改革的具体情况，满足我国公立医院改革的需要。对在公立医院改革中所出现的新模式、新现象，我国的医药管理法律法规应当增加相关规定。此外，最近看到北京市关于公立医院滥用药可能导致被降级的新闻报道，甚是欣喜，但这仅是初步的探索，要在法律层面形成全国范围内的固定的监管机制，仍需要进一步的法律完善。总之，“有法可依”仅是解决这一问题所迈出的第一步，“有法必依，执法必严，违法必究”才是完善我国公立医院用药管理法律法规体系的目标所在。此外，应当加强对《基本药物目录》的执行力度，完善药物管理制度，切实保障用药安全。 建立健全我国公立医院用药安全法律法规体系的可行性主要来源于国家强制力和当事人的诉权。一项法律措施的实施不能离开国家强制力的保障作为后盾，有了国家强制力，更能树立法律的权威性。完善的法律法规体系赋予当事人以诉权，当事人的权益能够得以救济，法律得以实施，其价值得以体现。
（二）完善我国公立医院用药监管机制
要完善我国公立医院的用药监管机制就应当从监督和管理机制两方面入手。建立合理的独立法人治理结构，实行管办分开，从体制上使公立医院具有被监管的实施可能性，完善其外部监督和内部监督；完善公立医院的人事考核制度和工资制，使其工作考核及工资形成与用药相脱离。
首先，实行管办分开，增强公立医院的外部监督。将公立医院的设立和管理分开，鼓励社会资源向公立医院的注入，卫生行政部门对公立医院实施管理和监督，使行政部门对公立医院的监督能够落到实处。同时，鼓励行业协会、个人和新闻媒体对公立医院的运行进行评估和监督，以完善和加强对公立医院的外部监督。
其次，完善公立医院法人治理结构 。选取切合我国各个地区具体情况的模式，诸如上海瑞金医院的集团模式，浙江东阳市人民医院的董事会模式等。董事会模式在一定程度上是公立医院治理结构改革的理想模式，但由于我国现有的公立医院治理结构与之相差较大，如果改革不当，很可能达不到预期的效果。因此，公立医院在选择其具体模式时不能盲目跟风，应当根据具体情况而定。
再次，完善我国公立医院的人事制度和工资制，推行聘用制度和岗位管理制度，将医务人员的服务质量作为考核标准，是保障我国公立医院安全用药的必要条件之一。
健全的法律法規体系对公立医院用药监管部门及其职责进行了明确的规定，这有助于明确监管部门的分工和职责。但是在实际的运行过程中应当避免出现分工中的“分段”和“多头”，在实践中应当加强法律的协调而非部门协调，加强监管综合举措。 此外，还应当注意政策的正确运用和国家的适度干预，避免政策在公立医院用药监管中担当主要角色。
（三）完善医患关系中对患者的权益保护
患者在医患关系中处于不利的地位，保障其合法权益显得尤为重要。
首先，要解决我国医药服务市场中社会效益和经济效益相背离的状况，应当贯彻落实上述建议，完善我国公立医院用药管理法律法规体系，完善我国公立医院的用药监管机制。 公立医院公益性的回归，有助于缓解我国公立医院医疗服务市场紧张的医患关系，也有助于解决我国公立医院用药安全问题。
其次，保障患者作为消费者的知情权。患者在接受治疗的过程中，针对患者在医药市场上的信息不对称问题，医务人员应当为患者解释其所用之药的药理知识、毒理知识，告知其相关注意事项。同时，还应禁止给患者错误的引导，例如，输液或者使用抗生素药品就能使病好得更快的暗示，而应在患者盲目要求输液或者使用抗生素药品时告知其输液和使用抗生素药品的危害。此外，还应当保障患者在接受医疗服务过程中的安全权，特别是在用药过程中，医务人员的各项工作应当严格按照标准操作规范进行，开处方、输液、抗生素药物的使用等都应当在确保治疗效果的同时使用药风险降至最低。
现今发达的网络技术和大众媒体有助于医药信息的迅速广泛传播，完善的制度有助于保障患者作为消费者在医药消费过程中的信息知情权。同时也应当注意对信息的正确性和普及程度分析。
三、结语
综上所述，我国公立医院用药安全关系到公立医院的自身建设，关系到公民的身体健康和生命安全；关系到我国医疗服务市场的有序发展。而我国公立医院用药安全问题日益凸显，成为全国关注的重大民生问题，对此我们应当从法律、体制、以及医患关系上采取一系列措施，合理运用于我国公立医院的用药过程，只有这样才能保障我国公立医院用药安全。
注释：
陈艾明、吴文俊.医院不合理用药现状及对策.中国保健.2009（6）.
张捷、张学辉，等.某三级医院2010-2014年基本药物使用分析.解放军药学学报.2016（1）.
江西省卫生厅.解读公立医院法人治理结构.2009年9月30日.http：//www.jxwst.gov.cn/cszw/yljg/glyygg/201005/t20100527_29100.htm.2017年4月5日.
郑勇、陈红，等.医疗监管综合措施对闵行区3家综合性医院合理用药的影响研究.临床合理用药杂志.2016（3）.
邓汉慧、徐永胜.政府主导公立医院公益性回归.财政研究.2008（12）.