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【摘 要】 目的：进一步认识老年肺结核的X线特征。方法：分析100例老年肺结核的X线表现，包括病变部位、范围、病灶类型、性质、形态等并作统计观察。结果：本组X线表现特征主要为病变范围广，以浸润型肺结核为主，同时伴有空洞和并发症较多。结论：老年肺结核具有症状不典型、病变不典型、病灶部位不固定、病变容易恶化等特点。须结合临床、化验及纤支镜检查，作出正确的诊断。
【关键词】 肺结核；X线摄影；老年
【中图分类号】 R816.41； R521 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0204-01
老年结核的诊断常被延误，甚至在尸检时才发现。延误诊断的首要原因是医生对结核病缺乏了解和应有的警惕，没有考虑到此病的可能，因此也不作相应检查。此外，老年肺结核的临床表现常不典型也是导致误诊的重要原因。老年结核性胸膜炎多为继发性，80%合并肺结核，血性胸腔积液又占11.4%，必须与肺癌胸膜转移鉴别，当胸液检查结核菌和癌细胞均为阴性时，应作胸膜活检，争取早期诊断。同时，老年患者痰菌耐药率高，阳性率高，已成为社会人群中重要的传染源之一。为了提高对老年肺结核X线特点的认识，本文收集了100例老年肺结核胸部平片，分析不同类型结核的X线表现特征，以期进一步认识和掌握老年肺结核的规律，提高临床诊治率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组老年肺结核100例，男62例，女38例。年龄60～84岁，平均68岁。本组100例老年肺结核患者中，合并慢性支气管炎及肺气肿50例，合并肺部感染62例，合并糖尿病20例。
1.2 方法
①诊断依据：肺内发现病变，痰菌阳性者；肺内发现病变，痰菌阴性，经抗痨治疗X线复查有吸收好转者。凡具备以上二者之一，即可诊断为肺结核。
②X线征象分析：根据病变部位、范围、病灶类型、性质、病灶形态及并发症等作统计观察。
2 结 果
病变部位：以双肺发病相对多见，部位不固定。病变范围广泛。双中上肺右下肺大片狀、索条状密度增高影，并发肺气肿。右上肺及左中上肺斑片、索条状影及结节，见空洞形成，左上胸膜肥厚。右上肺见片絮状密度增高增高影。左上肺斑片状密度增高影，内可见结节，空洞形成。右上肺片絮影。
3 讨论
根据流行病学调查，近年来我国老年人肺结核的发病率较年轻人高，已成为重要的传染源[1]。由于机体抵抗力下降和肺内基础疾病的存在，就造成老年肺结核具有症状不典型、病灶部位不典型、病变容易恶化等特点。发病隐匿、症状轻微、医务人员对结核病的警惕降低以及常合并其他慢性疾病致使X线表现不典型是造成老年肺结核误诊、漏诊的主要原因。
X线检查是该病常用的无创性检查方法之一，为诊断老年肺结核的常规方法。老年肺结核X线胸片表现复杂，鉴别诊断困难，因此分析探讨其X线表现特征及其形成原因有助与提高诊断率。
老年肺结核的X线特点及病理基础：病变范围广泛、部位不固定，根据本组100例老年肺结核X线胸片征象分析及文献报道，认为老年肺结核具有病变范围广泛及部位不固定的特点。
①结核病的免疫以细胞免疫为主：进入老年后，随着年龄增大，免疫力下降，T细胞和B细胞的功能均减退，其中以T细胞的功能减退更为明显，使机体抵抗力降低。加之老年呼吸器官退变和基础疾病的存在，如慢性阻塞性肺病、心血管病、内分泌病的存在，局部组织遭受破坏，缺氧，炎性渗出物增多，结核杆菌容易侵入并在机体内大量繁殖，释放大量的菌体蛋白，故形成了病菌不易被限制在局部而易于扩散的特点。常可见新染病灶形成或陈旧性结核病变活跃、复发。
②浸润型和纤维空洞型病灶多见：机体免疫力底下的另外一个结果是结核杆菌在体内的大量繁殖，导致致病菌毒力强，释放出大量的菌体蛋白，形成广泛浸润型病灶。由于病菌侵袭力强，病变易发生干酪样病变。同时病灶坏死液化并经支气管排出，易于形成空洞。实际上，多数老年人可能在以往患肺结核，由于当时机体抵抗力强，病菌被限制在一定程度，症状轻微而未被察觉。当年龄增大，抵抗力下降时，潜伏在体内多年的肺结核有可能复发，造成老年肺结核病程迁延、反复的特点。此外，老年人常常由于多器官机能的减退可能存在肺内基础病变，造成增殖性病变和纤维空洞型病灶多见的X线特点。本组分析结果支持这一推论。
③易形成支气管播散：干酪样坏死物的排出，成为肺结核在体内播散的来源。干酪样坏死物中所含的大量结核菌可通过支气管播散到同侧和对侧肺内，引起新的病灶，这也是老年肺结核范围广泛，多为双侧发病的原因。
老年肺结核愈后：老年新染肺结核是肺、胸内淋巴结及肺外潜在静止原发灶的复活及经呼吸道侵入的肺结核。可经呼吸道直接感染引起[2]。病灶分布以中下叶常见。又由于老年T细胞数减少，巨噬细胞不能很好的吞噬，杀灭侵入的结核杆菌，病变不易包裹局限，而以渗出为主，且易恶化为干酪性肺炎。同样由于病变以渗出为主，包裹、纤维化较少，因此，正规抗结核治疗下药物易进入病灶，病变吸收较快。1年治愈率较高，治疗后残留病灶少。老年再发肺结核是年轻时患结核长期慢性迁延至老年。由于病变以血行播散为主，故病灶主要分布在上叶尖后段、下叶背段。由于新老病灶同时存在，病变以纤维增殖为主。可合并空洞，广泛纤维化、支扩、肺大泡、出现胸膜并发症的几率较高，而形成干酪性肺炎机率较低。由于实质及间质纤维化的存在及结核肉牙肿形成，药物不易在病灶内达到有效浓度，即使正规抗痨，1年治愈率较低，且易残留病灶。
综上所述，胸部X线摄影仍是诊断肺结核的常规检查，老年肺结核的胸部X线改变常被错误解释。胸片常显示为上叶尖段或后段浸润性病变，可有空洞形成，或肺炎瘢痕和局部胸膜反应，常误诊为支气管肺癌或陈旧性结核。约1/3的老年肺结核胸部X线改变不典型，如中下叶的浸润性阴影，肺周边部病变和胸膜反应。没有及时诊治的肺结核以及老年肺结核空洞及痰菌阳性率高，成为社会上重要的感染源，应引起重视。
参考文献
[1]Gomes M，Saad Junior R.Pulmonary tuberculosis；relationship between sputum bacilloscopy and radiological lesions.RevInst Med trop Sao Paulo，2003，45（5）：275-281.
[2]肖蓉，刘荣波.120例老年肺结核的X线分析.实用放射学杂志，1997，13（1）：42-43.
【关键词】 肺结核；X线摄影；老年
【中图分类号】 R816.41； R521 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0204-01
老年结核的诊断常被延误，甚至在尸检时才发现。延误诊断的首要原因是医生对结核病缺乏了解和应有的警惕，没有考虑到此病的可能，因此也不作相应检查。此外，老年肺结核的临床表现常不典型也是导致误诊的重要原因。老年结核性胸膜炎多为继发性，80%合并肺结核，血性胸腔积液又占11.4%，必须与肺癌胸膜转移鉴别，当胸液检查结核菌和癌细胞均为阴性时，应作胸膜活检，争取早期诊断。同时，老年患者痰菌耐药率高，阳性率高，已成为社会人群中重要的传染源之一。为了提高对老年肺结核X线特点的认识，本文收集了100例老年肺结核胸部平片，分析不同类型结核的X线表现特征，以期进一步认识和掌握老年肺结核的规律，提高临床诊治率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组老年肺结核100例，男62例，女38例。年龄60～84岁，平均68岁。本组100例老年肺结核患者中，合并慢性支气管炎及肺气肿50例，合并肺部感染62例，合并糖尿病20例。
1.2 方法
①诊断依据：肺内发现病变，痰菌阳性者；肺内发现病变，痰菌阴性，经抗痨治疗X线复查有吸收好转者。凡具备以上二者之一，即可诊断为肺结核。
②X线征象分析：根据病变部位、范围、病灶类型、性质、病灶形态及并发症等作统计观察。
2 结 果
病变部位：以双肺发病相对多见，部位不固定。病变范围广泛。双中上肺右下肺大片狀、索条状密度增高影，并发肺气肿。右上肺及左中上肺斑片、索条状影及结节，见空洞形成，左上胸膜肥厚。右上肺见片絮状密度增高增高影。左上肺斑片状密度增高影，内可见结节，空洞形成。右上肺片絮影。
3 讨论
根据流行病学调查，近年来我国老年人肺结核的发病率较年轻人高，已成为重要的传染源[1]。由于机体抵抗力下降和肺内基础疾病的存在，就造成老年肺结核具有症状不典型、病灶部位不典型、病变容易恶化等特点。发病隐匿、症状轻微、医务人员对结核病的警惕降低以及常合并其他慢性疾病致使X线表现不典型是造成老年肺结核误诊、漏诊的主要原因。
X线检查是该病常用的无创性检查方法之一，为诊断老年肺结核的常规方法。老年肺结核X线胸片表现复杂，鉴别诊断困难，因此分析探讨其X线表现特征及其形成原因有助与提高诊断率。
老年肺结核的X线特点及病理基础：病变范围广泛、部位不固定，根据本组100例老年肺结核X线胸片征象分析及文献报道，认为老年肺结核具有病变范围广泛及部位不固定的特点。
①结核病的免疫以细胞免疫为主：进入老年后，随着年龄增大，免疫力下降，T细胞和B细胞的功能均减退，其中以T细胞的功能减退更为明显，使机体抵抗力降低。加之老年呼吸器官退变和基础疾病的存在，如慢性阻塞性肺病、心血管病、内分泌病的存在，局部组织遭受破坏，缺氧，炎性渗出物增多，结核杆菌容易侵入并在机体内大量繁殖，释放大量的菌体蛋白，故形成了病菌不易被限制在局部而易于扩散的特点。常可见新染病灶形成或陈旧性结核病变活跃、复发。
②浸润型和纤维空洞型病灶多见：机体免疫力底下的另外一个结果是结核杆菌在体内的大量繁殖，导致致病菌毒力强，释放出大量的菌体蛋白，形成广泛浸润型病灶。由于病菌侵袭力强，病变易发生干酪样病变。同时病灶坏死液化并经支气管排出，易于形成空洞。实际上，多数老年人可能在以往患肺结核，由于当时机体抵抗力强，病菌被限制在一定程度，症状轻微而未被察觉。当年龄增大，抵抗力下降时，潜伏在体内多年的肺结核有可能复发，造成老年肺结核病程迁延、反复的特点。此外，老年人常常由于多器官机能的减退可能存在肺内基础病变，造成增殖性病变和纤维空洞型病灶多见的X线特点。本组分析结果支持这一推论。
③易形成支气管播散：干酪样坏死物的排出，成为肺结核在体内播散的来源。干酪样坏死物中所含的大量结核菌可通过支气管播散到同侧和对侧肺内，引起新的病灶，这也是老年肺结核范围广泛，多为双侧发病的原因。
老年肺结核愈后：老年新染肺结核是肺、胸内淋巴结及肺外潜在静止原发灶的复活及经呼吸道侵入的肺结核。可经呼吸道直接感染引起[2]。病灶分布以中下叶常见。又由于老年T细胞数减少，巨噬细胞不能很好的吞噬，杀灭侵入的结核杆菌，病变不易包裹局限，而以渗出为主，且易恶化为干酪性肺炎。同样由于病变以渗出为主，包裹、纤维化较少，因此，正规抗结核治疗下药物易进入病灶，病变吸收较快。1年治愈率较高，治疗后残留病灶少。老年再发肺结核是年轻时患结核长期慢性迁延至老年。由于病变以血行播散为主，故病灶主要分布在上叶尖后段、下叶背段。由于新老病灶同时存在，病变以纤维增殖为主。可合并空洞，广泛纤维化、支扩、肺大泡、出现胸膜并发症的几率较高，而形成干酪性肺炎机率较低。由于实质及间质纤维化的存在及结核肉牙肿形成，药物不易在病灶内达到有效浓度，即使正规抗痨，1年治愈率较低，且易残留病灶。
综上所述，胸部X线摄影仍是诊断肺结核的常规检查，老年肺结核的胸部X线改变常被错误解释。胸片常显示为上叶尖段或后段浸润性病变，可有空洞形成，或肺炎瘢痕和局部胸膜反应，常误诊为支气管肺癌或陈旧性结核。约1/3的老年肺结核胸部X线改变不典型，如中下叶的浸润性阴影，肺周边部病变和胸膜反应。没有及时诊治的肺结核以及老年肺结核空洞及痰菌阳性率高，成为社会上重要的感染源，应引起重视。
参考文献
[1]Gomes M，Saad Junior R.Pulmonary tuberculosis；relationship between sputum bacilloscopy and radiological lesions.RevInst Med trop Sao Paulo，2003，45（5）：275-281.
[2]肖蓉，刘荣波.120例老年肺结核的X线分析.实用放射学杂志，1997，13（1）：42-43.