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【摘要】 目的 探讨经尿道前列腺电汽化术（TVP）治疗高危前列腺增生症(BPH)的疗效和安全性。
方法 术前进行实际病情评估，围手术期充分调整，采用经尿道前列腺电汽化术（TVP）治疗高危前列腺增生症（BPH）61例。结果 全部患者安全度过围手术期。随访3—28个月，Ipss平均下降17.4分，最大尿流率（Qmax）增加9.7 ml/s，残余尿量下降至18.3 ml，疗效满意。结论 只要加强围手术期的处理及术中认真操作，采用经尿道前列腺电汽化术治疗高危前列腺增生症安全，疗效显著,值得推广。
【关键词】 前列腺增生；高危；经尿道前列腺电汽化术
文章编号：1003-1383(2007)02-0146-02中图分类号：R 697.+32文献标识码：A
我院1998—2006年共采用经尿道前列腺电汽化术（TVP）治疗前列腺增生症(BPH)患者568例，其中高危BPH患者61例（占10.7%），取得满意效果，现报告如下。
资料与方法
1.临床资料 本组61例，年龄65—91岁，平均76.8岁，其中≥80岁24例。全部患者均有典型的BPH病史，病程平均6.1年，39例患者有间断或连续的药物治疗史，2例有耻骨上前列腺切除术史。有并发症患者50例，其中原发性高血压13例（Bp150—180/90—110 mmHg），冠心病5例，慢性支气管炎并肺心病7例，糖尿病（空腹血糖9.1—14.7 mmol/L）10例，慢性肾功能不全者7例，陈旧性心肌梗死2例，脑梗死后遗症2例，原发性高血压合并糖尿病3例，高血压并冠心病1例。全部患者均行直肠指检、血液实验室检查、尿路及前列腺B超、残余尿测定、最大尿流率(Qmax)测定及国际前列腺症状评分(Ipss)等仔细评估。部分行静脉尿路造影(IVU)及前列腺特异性抗原(PSA)等检查。术前Ipss评分26.7分，Qmax平均为6.0 ml/s，残余尿91.2 ml。B超：前列腺体积20—30 g 14例，30—50 g 32例，＞50 g 15例，测PSA 15例，其中＞4 μg/L 2例。高危BPH的诊断标准：①年龄≥80岁；②至少并发一种以上重要器官`系统严重病变或功能损害［1］。
2.手术方法 手术采用Circon ACMI膀胱冲洗电切镜、汽化切割电极（Vapor Tome）及电切襻（Loop）。术中采用汽化切割功率240 w，电凝功率60—80 w，电切功率120—180 w。采用脊麻或硬脊膜外阻滞麻醉。术前有并发症者予相应治疗，特别注意心肺功能改善。术中以5%葡萄糖注射液作冲洗，压力4.0—8.0 kPa。常规吸氧，心电监护。术中补液选林格氏液。手术开始先用汽化切割电极快速切割腺体，然后以电切襻修整膀胱颈部及前列腺尖部，彻底止血。糖尿病患者术中15—30分钟测血糖一次。手术时间大于60分钟者，则静脉注射速尿20 mg。术毕留置F20—22号三腔气囊导尿管，予生理盐水冲洗，抗生素抗感染治疗。
结果
本组手术时间25—112分钟，平均48分钟，无死亡病例，1例前列腺体积较大（65 g），术中包膜先兆穿孔，手术至56分钟时出现胸闷、恶心、呕吐，血Na＋为128 mmol/L，予暂停手术，静脉注射速尿40 mg，补充高渗氯化钠等治疗后症状消失。暂时性尿失禁3例，7例术后3天拔导尿管后排尿困难，后小便不能自解，再予F16号导尿管保留导尿一周后又能自解。随访3—28个月，排尿困难症状均有明显改善，Ipss评分由术前平均26.7分降至9.3分，Qmax 6.0 ml/s上升至15.7 ml/s。残余尿由91.2 ml降至18.3 ml。
讨论
BPH是老年男性的常见病，TVP是改良的经尿道前列腺手术，具有出血少，手术视野清晰，较少发生电切综合症（TURS）,术后恢复快等特点。因而对不宜行开放手术的BPH患者有了手术机会。但对高危的BPH患者仍存在较高的风险。故术前有并发症者应予相应治疗。术前对原发性高血压患者应予卡托普利或尼群地平等治疗，尽量控制血压在140/90 mmHg以下方可考虑手术。术前如有心功能不全者，可用洋地黄类药物强心，必要时加用利尿剂。因前列腺增生梗阻引起的肾功能不全，经保留导尿或膀胱穿刺造瘘充分引流尿液待肾功能改善后手术；糖尿病患者应口服降糖药或应用胰岛素使血糖控制在8.0 mmol/L以下手术。慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等肺功能不全者，术前合理使用抗生素，口服扩张支气管及祛痰药物，训练深而慢的腹式呼吸，必要时予超声雾化吸入治疗。较大的前列腺术前予肌注雌激素或口服保列治等治疗。
过去认为TURP是治疗BPH的金标准，TVP是改良的经尿道前列腺手术，与TURP相比具有优点：汽化切除可靠，出血大大减少，视野清晰；汽化效应形成凝固层，封闭了大量静脉血管，减少了冲洗液吸收，因而手术更安全。但由于操作的原因以及前列腺的解剖特点，使得电切综合症（TURS）仍是术中最危险的并发症［2］。手术中应用大量冲洗液可致TURS及体温下降可引起心功能的不良反应和外周血管阻力增加［3］，应使用加温冲洗液，采用低压灌洗，严密观察血糖时以内，如大于1小时，则静脉注射速尿20 mg，并检测血钠。糖尿病患者术中每15—30分钟测血糖1次，血糖明显升高可适当应用胰岛素。术中宜采用快速汽化切割、大块切除及节段性、区域性切除原则，力争尽量多地切除增生组织，但应注意腺体切除的深度和压力，不要求较早切至包膜，避免包膜穿孔，尤其过早的局部穿孔。手术开始勿将膀胱颈切除过多以免颈部包膜过早裂开；明显的中叶增生的患者，应先将隆起而阻挡的中叶切平而不影响视野及镜鞘进出即可，剩余的少量腺体宜在手术将结束时修切，再切至包膜。术中保持冲洗液通畅，避免组织碎片、血块等堵塞引流，导致冲洗压力异常升高。较大的前列腺不能强求切至包膜，以患者能通畅排尿手术安全为宜，必要时可分次手术。术中如出现TURS症状及先兆，应迅速判明引起TURS的主要诱因并评估症状的严重程度，尽快或立即终止手术。在维持循环呼吸稳定的情况下快速利尿并补充高渗氯化钠溶液。利尿剂首选速尿，起效快，效果明显，同时将10%氯化钠经静脉直接推注，能尽快纠正低钠血症并增强利尿的效果，并有短暂增加循环血容量维持血压的作用。如果发现TURS 症状时已出现血压下降，或伴有心衰肺水肿等情况，可利用强心剂、面罩加压吸氧及激素应用等处理，并立即终止手术。
术后24 h内应继续严密监测生命体征和血糖、水电解质。持续吸氧24 h，保持膀胱冲洗引流通畅，常规使用抗生素。糖尿病患者术后仍用胰岛素，能进食后服用双胍类药物控制血糖。血压升高者予硝苯地平5—10 mg舌下含服，增高明显者可肌肉注射利血平，使血压接近正常。并予镇静、止痛，避免因疼痛不适，睡眠差而引起的心脏并发症。
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方法 术前进行实际病情评估，围手术期充分调整，采用经尿道前列腺电汽化术（TVP）治疗高危前列腺增生症（BPH）61例。结果 全部患者安全度过围手术期。随访3—28个月，Ipss平均下降17.4分，最大尿流率（Qmax）增加9.7 ml/s，残余尿量下降至18.3 ml，疗效满意。结论 只要加强围手术期的处理及术中认真操作，采用经尿道前列腺电汽化术治疗高危前列腺增生症安全，疗效显著,值得推广。
【关键词】 前列腺增生；高危；经尿道前列腺电汽化术
文章编号：1003-1383(2007)02-0146-02中图分类号：R 697.+32文献标识码：A
我院1998—2006年共采用经尿道前列腺电汽化术（TVP）治疗前列腺增生症(BPH)患者568例，其中高危BPH患者61例（占10.7%），取得满意效果，现报告如下。
资料与方法
1.临床资料 本组61例，年龄65—91岁，平均76.8岁，其中≥80岁24例。全部患者均有典型的BPH病史，病程平均6.1年，39例患者有间断或连续的药物治疗史，2例有耻骨上前列腺切除术史。有并发症患者50例，其中原发性高血压13例（Bp150—180/90—110 mmHg），冠心病5例，慢性支气管炎并肺心病7例，糖尿病（空腹血糖9.1—14.7 mmol/L）10例，慢性肾功能不全者7例，陈旧性心肌梗死2例，脑梗死后遗症2例，原发性高血压合并糖尿病3例，高血压并冠心病1例。全部患者均行直肠指检、血液实验室检查、尿路及前列腺B超、残余尿测定、最大尿流率(Qmax)测定及国际前列腺症状评分(Ipss)等仔细评估。部分行静脉尿路造影(IVU)及前列腺特异性抗原(PSA)等检查。术前Ipss评分26.7分，Qmax平均为6.0 ml/s，残余尿91.2 ml。B超：前列腺体积20—30 g 14例，30—50 g 32例，＞50 g 15例，测PSA 15例，其中＞4 μg/L 2例。高危BPH的诊断标准：①年龄≥80岁；②至少并发一种以上重要器官`系统严重病变或功能损害［1］。
2.手术方法 手术采用Circon ACMI膀胱冲洗电切镜、汽化切割电极（Vapor Tome）及电切襻（Loop）。术中采用汽化切割功率240 w，电凝功率60—80 w，电切功率120—180 w。采用脊麻或硬脊膜外阻滞麻醉。术前有并发症者予相应治疗，特别注意心肺功能改善。术中以5%葡萄糖注射液作冲洗，压力4.0—8.0 kPa。常规吸氧，心电监护。术中补液选林格氏液。手术开始先用汽化切割电极快速切割腺体，然后以电切襻修整膀胱颈部及前列腺尖部，彻底止血。糖尿病患者术中15—30分钟测血糖一次。手术时间大于60分钟者，则静脉注射速尿20 mg。术毕留置F20—22号三腔气囊导尿管，予生理盐水冲洗，抗生素抗感染治疗。
结果
本组手术时间25—112分钟，平均48分钟，无死亡病例，1例前列腺体积较大（65 g），术中包膜先兆穿孔，手术至56分钟时出现胸闷、恶心、呕吐，血Na＋为128 mmol/L，予暂停手术，静脉注射速尿40 mg，补充高渗氯化钠等治疗后症状消失。暂时性尿失禁3例，7例术后3天拔导尿管后排尿困难，后小便不能自解，再予F16号导尿管保留导尿一周后又能自解。随访3—28个月，排尿困难症状均有明显改善，Ipss评分由术前平均26.7分降至9.3分，Qmax 6.0 ml/s上升至15.7 ml/s。残余尿由91.2 ml降至18.3 ml。
讨论
BPH是老年男性的常见病，TVP是改良的经尿道前列腺手术，具有出血少，手术视野清晰，较少发生电切综合症（TURS）,术后恢复快等特点。因而对不宜行开放手术的BPH患者有了手术机会。但对高危的BPH患者仍存在较高的风险。故术前有并发症者应予相应治疗。术前对原发性高血压患者应予卡托普利或尼群地平等治疗，尽量控制血压在140/90 mmHg以下方可考虑手术。术前如有心功能不全者，可用洋地黄类药物强心，必要时加用利尿剂。因前列腺增生梗阻引起的肾功能不全，经保留导尿或膀胱穿刺造瘘充分引流尿液待肾功能改善后手术；糖尿病患者应口服降糖药或应用胰岛素使血糖控制在8.0 mmol/L以下手术。慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等肺功能不全者，术前合理使用抗生素，口服扩张支气管及祛痰药物，训练深而慢的腹式呼吸，必要时予超声雾化吸入治疗。较大的前列腺术前予肌注雌激素或口服保列治等治疗。
过去认为TURP是治疗BPH的金标准，TVP是改良的经尿道前列腺手术，与TURP相比具有优点：汽化切除可靠，出血大大减少，视野清晰；汽化效应形成凝固层，封闭了大量静脉血管，减少了冲洗液吸收，因而手术更安全。但由于操作的原因以及前列腺的解剖特点，使得电切综合症（TURS）仍是术中最危险的并发症［2］。手术中应用大量冲洗液可致TURS及体温下降可引起心功能的不良反应和外周血管阻力增加［3］，应使用加温冲洗液，采用低压灌洗，严密观察血糖时以内，如大于1小时，则静脉注射速尿20 mg，并检测血钠。糖尿病患者术中每15—30分钟测血糖1次，血糖明显升高可适当应用胰岛素。术中宜采用快速汽化切割、大块切除及节段性、区域性切除原则，力争尽量多地切除增生组织，但应注意腺体切除的深度和压力，不要求较早切至包膜，避免包膜穿孔，尤其过早的局部穿孔。手术开始勿将膀胱颈切除过多以免颈部包膜过早裂开；明显的中叶增生的患者，应先将隆起而阻挡的中叶切平而不影响视野及镜鞘进出即可，剩余的少量腺体宜在手术将结束时修切，再切至包膜。术中保持冲洗液通畅，避免组织碎片、血块等堵塞引流，导致冲洗压力异常升高。较大的前列腺不能强求切至包膜，以患者能通畅排尿手术安全为宜，必要时可分次手术。术中如出现TURS症状及先兆，应迅速判明引起TURS的主要诱因并评估症状的严重程度，尽快或立即终止手术。在维持循环呼吸稳定的情况下快速利尿并补充高渗氯化钠溶液。利尿剂首选速尿，起效快，效果明显，同时将10%氯化钠经静脉直接推注，能尽快纠正低钠血症并增强利尿的效果，并有短暂增加循环血容量维持血压的作用。如果发现TURS 症状时已出现血压下降，或伴有心衰肺水肿等情况，可利用强心剂、面罩加压吸氧及激素应用等处理，并立即终止手术。
术后24 h内应继续严密监测生命体征和血糖、水电解质。持续吸氧24 h，保持膀胱冲洗引流通畅，常规使用抗生素。糖尿病患者术后仍用胰岛素，能进食后服用双胍类药物控制血糖。血压升高者予硝苯地平5—10 mg舌下含服，增高明显者可肌肉注射利血平，使血压接近正常。并予镇静、止痛，避免因疼痛不适，睡眠差而引起的心脏并发症。
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