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【摘 要】反复呼吸道感染（recurrentrespiratorytractinfection，RRTI）是儿童常见的呼吸道疾病。其发病机制复杂，病因涉及營养学、微生物学、免疫学等众多学科，是一种或多种因素共同作用的结果。本文就RRTI的发病机制作一综述。
【关键词】儿童；呼吸道感染；病因
【中图分类号】R725 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0122—02
小儿反复呼吸道感染（recurrentrespiratorytractinfection，RRTI）是指小儿每年罹患呼吸道感染超过一定次数，通常3～5岁小儿上呼吸道感染6次/年及下呼吸道感染2次/年或6岁以上小儿上呼吸道感染5次/年及下呼吸道感染2次/年属于本病诊断范畴，它是儿科常见病，多发病，其临床特点是常年发病，每次症状较重，病程较长，严重影响到小儿的身心健康及生长发育。笔者就近几年来对RRTI的致病因素研究进展作一综述。
1生理解剖特点
小儿鼻腔比成人短，后鼻腔狭窄，无鼻毛，黏膜柔嫩，血管丰富，鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连接，且鼻腔相对较大，耳咽管较宽，直，短，呈水平位置，咽部较狭窄，缺乏弹力组织，腺体分泌不足，纤毛活动不良。小儿的气管，支气管较成人狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用薄弱，黏膜腺分泌不足，气道较干燥，纤毛运动较差，不能有效地清除吸入的微生物，故不仅易于感染且易于导致呼吸道阻塞。小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人宽，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富，而含气量相对较少，故容易感染，并易引起间质性肺炎，肺不张等。小儿胸廓短，呈桶状桶，肋骨呈水平位，膈肌位置较高，使心脏呈横位，胸腔较小而肺相对较大，呼吸肌不发达，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张，通气和换气，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。以上特点容易引起小儿呼吸道感染，分泌物容易堵塞且容易感染扩散。
2免疫系统
免疫防御机制包括固有免疫和适应性免疫，二者又均与体液免疫和细胞免疫相关。非特异性体液免疫一般通过天然抗体、干扰素、补体、甘露聚糖结合素来完成；非特异性细胞免疫一般通过细胞吞噬系统来完成，包括树突状细胞（DC）、单核-吞噬细胞、中性粒细胞等吞噬作用，而自然杀伤细胞（NK）也因其介导细胞毒反应无需抗原的特性在非特异性细胞免疫中起重要作用。特异性体液免疫是由B细胞在抗原的刺激下增殖分化为浆细胞进而产生抗体来完成；特异性细胞免疫则由T细胞介导，对抵御细胞内入侵的病原微生物具有重要作用。同时，在特异性细胞免疫过程中，T细胞的免疫应答又受到树突状细胞，单核-吞噬细胞以及B细胞等抗原提呈细胞的影响。因此，任何一个环节出现损伤都会导致机体免疫功能发生紊乱。
2.1体液免疫
在人的血清中可以检测到五类生物性状及功能不同的免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig），即IgG、IgM、IgA、IgD和IgE。其中IgG、IgA、IgM在血液中含量较高，意义较大，为临床普遍测定的项目。免疫球蛋白在人体特异性免疫和抗感染过程中起着重要的作用，其抗感染能力与其在血清中的含量有直接的关系。
2.1.1IgG
IgG是血清中含量最多的单体免疫球蛋白，约占血清Ig总量的75%，半衰期也是5种免疫球蛋白中最长的，约20～23天。IgG可以结合补体，激活补体的经典途径；或穿过胎盘，介导新生儿抗感染免疫，同时还可以结合巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞参与调理吞噬和抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用ADCC效应，是机体抗感染的主要抗体。IgG有四个亚型，分别是IgG1，IgG2，IgG3，IgG4。IgG1和IgG3对蛋白质多肽抗原产生良好反应，当IgG1和IgG3缺乏时，机体呼吸道易发生病毒，链球菌，金黄色葡萄球菌等感染；IgG2和IgG4主要对多糖抗原反应，当IgG2和IgG4缺乏时，易发生肺炎球菌，流感嗜血菌等感染。当患儿的机体T细胞功能受损时，对B细胞增殖分化的调控作用削弱，是IgG及其类别转换过程障碍，导致IgG亚类缺陷。钱力等研究结果显示，RRTI患儿IgG亚类的缺陷以IgG2和IgG4为主。刘爽等检测了42例RRTI患儿血清IgG及亚类，结果显示RRTI患儿血清IgG亚类缺陷检出率为47.62%，说明IgG亚类缺陷确为RRTI发病的主要原因之一。
2.2.2IgA
免疫球蛋白A分为血清型IgA和分泌型IgA（sIgA）。呼吸道感染所产生的特异性免疫除体液内出现抗体和体内具有免疫功能的细胞产生细胞免疫外，在呼吸道黏膜部位尚可出现局部抗体，具有局部免疫作用。当黏膜接触病原微生物后可直接进行免疫应答，在局部与全身均可产生各类抗体并分布于分泌液中，其中最主要的是分泌型免疫球蛋白A（sIgA）。sIgA的性质比较稳定，分布于黏膜表面，主要功能是防御病原微生物分布到黏膜表面，使其不能在黏膜上繁殖，从而防止感染的发生，抑制细菌的生长，并能凝集抗原、中和毒素，因而sIgA是黏膜表面抗菌、抗病毒和抗毒素的重要免疫分子，是呼吸道黏膜抵抗病原微生物侵袭的一道重要防线。儿童反复呼吸道感染时，支气管黏膜及其局部免疫均出现异常，黏膜分泌sIgA减少。临床研究证实，在RRTI的人群唾液中总sIgA、病原特异性sIgA相对健康人群明显降低，尤其儿童组甚至检测不到，提示RRTI患儿黏膜局部免疫功能较正常儿童低下，这既是患儿长期反复感染的结果，也是容易再发的原因。
2.2细胞免疫
T细胞受到抗原刺激后会进行增值分化为CD4T细胞和CD8T细胞，二者分别受到MHCⅡ类分子及MHCⅠ分子复合物的刺激后又分化为Th1和CTL，对体内各种免疫细胞起辅助作用或直接杀伤病原体。韩瑞珠等人对23例RRI患儿进行外周血淋巴细胞亚群检测，发现RRI患儿外周血CD8较健康对照组明显增高（P=0.000），CD4/CD8较健康对照组明显降低（P=0.002），提示细胞免疫功能失常对RRI患儿具有重要影响。VoltiG.L.等报道的144例RRTI发现，其血浆IL-4、IL-18的含量增加，IFN-γ、IFN-12减少，说明RRTI患儿呈Th2反应优势，Th1/Th2失衡与RRTI有关。RRTI患儿虽存在体液免疫功能异常，但并不占主导地位，而细胞免疫功能异常是RRT反复发作的原因。焦桐等通过采用酶联免疫斑点法测定小儿反复呼吸道感染患儿外周血T淋巴细胞亚群，Th细胞亚群，外周血单个核细胞（PBMC）培养上清中IL-2和IL-4的含量发现，反复呼吸道感染患儿CD3﹑CD4﹑CD4/CD8显著低于正常儿童。T细胞亚群的相互作用维持着机体正常的免疫功能，同时他们还发现IL-2明显低于正常儿童，IL-4明显高于正常儿童。当不同的淋巴细胞亚群的数量与功能发生异常时，就有可能导致机体免疫功能紊乱。IL-2是由Th1细胞产生的白细胞介素，其作用是促进T细胞的增殖发育，激活自然杀伤细胞以及细胞毒T细胞（CTL）等。小儿反复呼吸道感染大多由病毒感染所致，需启动Th1型免疫反应。但在焦桐等的研究结果中发现，Th1和Th2细胞优势发生错位，因此不利于抗感染，使病情恶化以及导致预后反复发作。
【关键词】儿童；呼吸道感染；病因
【中图分类号】R725 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0122—02
小儿反复呼吸道感染（recurrentrespiratorytractinfection，RRTI）是指小儿每年罹患呼吸道感染超过一定次数，通常3～5岁小儿上呼吸道感染6次/年及下呼吸道感染2次/年或6岁以上小儿上呼吸道感染5次/年及下呼吸道感染2次/年属于本病诊断范畴，它是儿科常见病，多发病，其临床特点是常年发病，每次症状较重，病程较长，严重影响到小儿的身心健康及生长发育。笔者就近几年来对RRTI的致病因素研究进展作一综述。
1生理解剖特点
小儿鼻腔比成人短，后鼻腔狭窄，无鼻毛，黏膜柔嫩，血管丰富，鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连接，且鼻腔相对较大，耳咽管较宽，直，短，呈水平位置，咽部较狭窄，缺乏弹力组织，腺体分泌不足，纤毛活动不良。小儿的气管，支气管较成人狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用薄弱，黏膜腺分泌不足，气道较干燥，纤毛运动较差，不能有效地清除吸入的微生物，故不仅易于感染且易于导致呼吸道阻塞。小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人宽，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富，而含气量相对较少，故容易感染，并易引起间质性肺炎，肺不张等。小儿胸廓短，呈桶状桶，肋骨呈水平位，膈肌位置较高，使心脏呈横位，胸腔较小而肺相对较大，呼吸肌不发达，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张，通气和换气，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。以上特点容易引起小儿呼吸道感染，分泌物容易堵塞且容易感染扩散。
2免疫系统
免疫防御机制包括固有免疫和适应性免疫，二者又均与体液免疫和细胞免疫相关。非特异性体液免疫一般通过天然抗体、干扰素、补体、甘露聚糖结合素来完成；非特异性细胞免疫一般通过细胞吞噬系统来完成，包括树突状细胞（DC）、单核-吞噬细胞、中性粒细胞等吞噬作用，而自然杀伤细胞（NK）也因其介导细胞毒反应无需抗原的特性在非特异性细胞免疫中起重要作用。特异性体液免疫是由B细胞在抗原的刺激下增殖分化为浆细胞进而产生抗体来完成；特异性细胞免疫则由T细胞介导，对抵御细胞内入侵的病原微生物具有重要作用。同时，在特异性细胞免疫过程中，T细胞的免疫应答又受到树突状细胞，单核-吞噬细胞以及B细胞等抗原提呈细胞的影响。因此，任何一个环节出现损伤都会导致机体免疫功能发生紊乱。
2.1体液免疫
在人的血清中可以检测到五类生物性状及功能不同的免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig），即IgG、IgM、IgA、IgD和IgE。其中IgG、IgA、IgM在血液中含量较高，意义较大，为临床普遍测定的项目。免疫球蛋白在人体特异性免疫和抗感染过程中起着重要的作用，其抗感染能力与其在血清中的含量有直接的关系。
2.1.1IgG
IgG是血清中含量最多的单体免疫球蛋白，约占血清Ig总量的75%，半衰期也是5种免疫球蛋白中最长的，约20～23天。IgG可以结合补体，激活补体的经典途径；或穿过胎盘，介导新生儿抗感染免疫，同时还可以结合巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞参与调理吞噬和抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用ADCC效应，是机体抗感染的主要抗体。IgG有四个亚型，分别是IgG1，IgG2，IgG3，IgG4。IgG1和IgG3对蛋白质多肽抗原产生良好反应，当IgG1和IgG3缺乏时，机体呼吸道易发生病毒，链球菌，金黄色葡萄球菌等感染；IgG2和IgG4主要对多糖抗原反应，当IgG2和IgG4缺乏时，易发生肺炎球菌，流感嗜血菌等感染。当患儿的机体T细胞功能受损时，对B细胞增殖分化的调控作用削弱，是IgG及其类别转换过程障碍，导致IgG亚类缺陷。钱力等研究结果显示，RRTI患儿IgG亚类的缺陷以IgG2和IgG4为主。刘爽等检测了42例RRTI患儿血清IgG及亚类，结果显示RRTI患儿血清IgG亚类缺陷检出率为47.62%，说明IgG亚类缺陷确为RRTI发病的主要原因之一。
2.2.2IgA
免疫球蛋白A分为血清型IgA和分泌型IgA（sIgA）。呼吸道感染所产生的特异性免疫除体液内出现抗体和体内具有免疫功能的细胞产生细胞免疫外，在呼吸道黏膜部位尚可出现局部抗体，具有局部免疫作用。当黏膜接触病原微生物后可直接进行免疫应答，在局部与全身均可产生各类抗体并分布于分泌液中，其中最主要的是分泌型免疫球蛋白A（sIgA）。sIgA的性质比较稳定，分布于黏膜表面，主要功能是防御病原微生物分布到黏膜表面，使其不能在黏膜上繁殖，从而防止感染的发生，抑制细菌的生长，并能凝集抗原、中和毒素，因而sIgA是黏膜表面抗菌、抗病毒和抗毒素的重要免疫分子，是呼吸道黏膜抵抗病原微生物侵袭的一道重要防线。儿童反复呼吸道感染时，支气管黏膜及其局部免疫均出现异常，黏膜分泌sIgA减少。临床研究证实，在RRTI的人群唾液中总sIgA、病原特异性sIgA相对健康人群明显降低，尤其儿童组甚至检测不到，提示RRTI患儿黏膜局部免疫功能较正常儿童低下，这既是患儿长期反复感染的结果，也是容易再发的原因。
2.2细胞免疫
T细胞受到抗原刺激后会进行增值分化为CD4T细胞和CD8T细胞，二者分别受到MHCⅡ类分子及MHCⅠ分子复合物的刺激后又分化为Th1和CTL，对体内各种免疫细胞起辅助作用或直接杀伤病原体。韩瑞珠等人对23例RRI患儿进行外周血淋巴细胞亚群检测，发现RRI患儿外周血CD8较健康对照组明显增高（P=0.000），CD4/CD8较健康对照组明显降低（P=0.002），提示细胞免疫功能失常对RRI患儿具有重要影响。VoltiG.L.等报道的144例RRTI发现，其血浆IL-4、IL-18的含量增加，IFN-γ、IFN-12减少，说明RRTI患儿呈Th2反应优势，Th1/Th2失衡与RRTI有关。RRTI患儿虽存在体液免疫功能异常，但并不占主导地位，而细胞免疫功能异常是RRT反复发作的原因。焦桐等通过采用酶联免疫斑点法测定小儿反复呼吸道感染患儿外周血T淋巴细胞亚群，Th细胞亚群，外周血单个核细胞（PBMC）培养上清中IL-2和IL-4的含量发现，反复呼吸道感染患儿CD3﹑CD4﹑CD4/CD8显著低于正常儿童。T细胞亚群的相互作用维持着机体正常的免疫功能，同时他们还发现IL-2明显低于正常儿童，IL-4明显高于正常儿童。当不同的淋巴细胞亚群的数量与功能发生异常时，就有可能导致机体免疫功能紊乱。IL-2是由Th1细胞产生的白细胞介素，其作用是促进T细胞的增殖发育，激活自然杀伤细胞以及细胞毒T细胞（CTL）等。小儿反复呼吸道感染大多由病毒感染所致，需启动Th1型免疫反应。但在焦桐等的研究结果中发现，Th1和Th2细胞优势发生错位，因此不利于抗感染，使病情恶化以及导致预后反复发作。