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【摘 要】 手术是治疗乳腺癌的主要手段，已经有一百多年的发展历史，经历了四个历程：即19世纪末的Halsted根治术，20世纪50年代的扩大根治术，60年代的改良根治术，80年代的保乳手术，至目前建立在保乳手术基础上的前哨淋巴结活检术。乳腺癌的手术治疗已从以局部解剖学为基础追求手术彻底性的根治手术发展到以全身生物学改变为指导理论的防治措施，趋向于微创手术治疗。
【关键词】 乳腺癌 手术治疗 发展
【中图分类号】 R737.9 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0231-01
乳腺癌是危害妇女身体健康的主要恶性肿瘤。近年来我国乳腺癌的发病率明显上升，从20世纪90年代初期就已成为女性中的第一位恶性肿瘤。手术是治疗乳腺癌的主要手段，从Halsted“经典”根治术到今天，已经有110年的发展历史，但乳腺癌的最佳手术方式一直是争论和研究的热点。随着医学基础研究的深入，前瞻性临床试验的开展，乳腺癌的手术治疗已从以局部解剖学为基础追求手术彻底性的根治手术发展到以全身生物学改变为指导理论的防治措施，趋向于微创手术治疗。
1 Halsted根治术时代
乳腺癌手术治疗研究起步于19世纪中叶，与麻醉方法的进步及止血、输血技术的临床运用有关[1]。1867年，英国外科医师Charles Moore第一次明确提出了乳腺癌外科手术原则：必须切除整个乳房，包括乳房的皮肤、淋巴、脂肪、胸部肌肉及可能有癌细胞转移的腋窝淋巴结。1894年Halsted报道了用该术式治疗乳腺癌50例，无手术死亡，仅3例术后出现局部复发，使手术后复发率由当时的58%～85%降到6%。1907年Halsted再次报道了232例乳腺癌根治术5年生存率达到30%，使当时乳腺癌外科的治疗水平大大提高。Halsted学派是以病理解剖学为基础，把乳腺癌看做是乳腺的局部病变，把区域淋巴结当做是癌细胞通过的机械性屏障。Halsted手术开创了乳腺癌外科史上的新纪元，被誉为“经典”的乳腺癌根治术，得到了广泛的应用，同时也奠定了肿瘤外科的治疗原则，即肿瘤连同周围软组织及区域淋巴结的广泛切除。客观地说，Halsted创立的乳腺癌根治术是对乳腺癌治疗的一大贡献，自从其建立以来风行百年，一直作为治疗乳腺癌的标准术式，迄今仍被国内许多基层医院广泛采用[2]。
2 扩大根治术时代
20世纪50年代，随着电子显微镜的应用，使人们更精确地观察到细胞结构和病理形态。“治疗恶性肿瘤，必须彻底清除病灶，对可能产生转移的途径和部位必须予以预防性扫除”的病理学观点成为当时的时尚。由于在观察到腋窝淋巴结阳性时，25%左右的患者内乳淋巴结也呈阳性，因而内乳淋巴结被认为是乳癌转移的第一站淋巴结，也应一并切除。在乳腺癌根治术基础上将内乳淋巴结和周围的脂肪、淋巴组织也同时清除称为乳腺癌的扩大根治术[3]。扩大根治术分为胸膜外式（Margonttin术式）和胸膜内式（Urban术式）。Dahl Iverson又在扩大根治术的基础上加锁骨上淋巴结清扫，Wangensteen甚至还加纵隔淋巴结清扫，分别称之为超根治术与扩大超根治术。有的医生强调要扩大手术范围，甚至到了不顾一切的程度。然而大量的报道表明经长期随访观察，扩大根治术较根治术或改良根治术的疗效并无显著的提高，甚至结果相反[4]。由于并发症相应增多，死亡率高，而生存率并未提高，因而未被大多数外科医生接受。
3 改良根治术时代
改良根治术概念的提出与20世纪中期生理学观点在恶性肿瘤治疗中占主导地位这一历史背景密不可分。Crile于1955年提出，对早期乳腺癌患者切除胸肌和清扫腋窝淋巴组织是不必要的，主张行单纯乳房切除或局部肿块切除。Forrest也指出对一个没有病灶的淋巴组织进行清除，既损伤机体，又无益于治疗。在生理学观点的影响下，1950年Auchinclass提出在乳腺癌手术中保留胸大、小肌，称改良根治Ⅰ式，Party提出切除胸小肌，保留胸大肌，称为改良根治Ⅱ式。20世纪70年代，对乳腺癌生物学特性有了更进一步的研究，发现乳腺癌的淋巴结转移同其血行转移一样，是由癌细胞或癌栓的栓塞所致。因此除非胸大肌受到直接侵犯，否则即使腋窝及内乳等淋巴结出现转移，胸大肌也多不受累及，这是改良乳腺癌根治术的理论和实践依据[5、6]。在改良根治术推广期间美国做了改良根治术和Halsted根治术的随机对比研究，结论为两种手术的10年生存率无区别，由于改良根治术在功能恢复和美容整形等方面的明显优越性，使其几乎成为所有可切除乳腺癌患者的标准术式[7、8]。
4 保乳手术时代
20世纪80年代以来，由于对乳腺癌生物学特性有了进一步的研究和认识，乳腺癌治疗的概念也随之更新。随着诊断技术的发展，早期患者的发现越来越多，同时放疗设备的日臻完善，有效的化疗药物的应用，以及现代女性对致残性手术的反感，传统的乳腺癌根治术已逐渐被较小范围的手术所取代。乳手术原则上仅适用于早期乳腺癌：（1）原位癌：包括导管内癌、小葉原位癌及无肿瘤的Paget病；（2）Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，原发肿瘤直径≤3cm，腋窝淋巴结未及，且无远处转移，选择保乳手术前对病人必须行钼靶X线乳房摄像，以排除多病灶或乳房内弥漫性微小钙化伴有恶性特征；（3）肿瘤部位：肿瘤距乳晕>2.0 cm；（4）肿瘤分型：组织学为高分化型癌或癌分级为Ⅰ～Ⅱ级者；（5）患者自愿保留乳房者，年龄为36～60岁者；（6）无胶原性疾病；（7）有条件进行放疗及长期随访者[11]。患者乳房为多原发灶，患侧乳腺曾接受放疗，妊娠期间，手术切缘无法达到阴性，肿瘤位于乳腺中心、炎性乳腺癌以及无法接受放疗的病人，以及乳腺癌伴免疫性疾病、胶原血管性疾病者为保乳手术的禁忌证。对于保乳手术后可能对美容效果影响较大者选择保乳手术应慎重[9、12]。
5 前哨淋巴结活检术 近年来，前哨淋巴结（SLN）已成为临床研究的又一热点，这意味着乳腺癌手術的又一重大变革，即将有选择地放弃已经沿用了一个多世纪作为乳腺癌手术重要组成部分的腋淋巴结清扫术。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河。乳腺癌前哨淋巴结活检术是研究的热门课题，近年来发展很快。它在保证治疗效果的同时并不影响临床病理分期，减少不必要的损伤，更进一步提高了生活质量建立在保乳手术基础上，选择是否做腋窝淋巴结清扫（ALND）是保乳手术的关键，1994年Giulluno等[13]首创的前哨淋巴结活检技术，可提供ALND的明确指征，是近年来乳腺癌外科领域一个重大进展。
6 展望
目前随着纤维乳管镜的应用，可早期发现导管原位癌，鉴别良、恶性疾病，直视下开展介入治疗（激光、冷冻治疗）与诊断（造影检查），不仅提高了乳腺疾病诊断水平，而且作为乳腺癌微创手术治疗手段有着美好的应用前景。用热探针、冷冻探针、射频探针以及高密度超声探针经皮立体精确定位“切除”乳腺癌已用于临床。这些方法具有治疗费用低、易操作、治疗时间短、并发症少、对病人可反复多次使用等优点 ，但受治疗设备的限制，目前尚无法广泛开展；无法了解切除标本和手术切缘的详细情况；长期疗效需要研究证实。
总之，一个多世纪以来，乳腺癌的手术治疗经历了从理论认识到手术方式的重大转变，手术越做越小，有人认为乳腺癌的手术治疗地位也变小了，实际上，手术治疗的作用并没有被削弱，新理论，新观念，新技术，使乳腺癌的手术治疗向更科学、更合理的方向迈进，朝着更为理性的方向发展。术式的演变正日趋科学化、合理化、个体化，从单纯手术的观点走向综合治疗的观点，从解剖学观点走向生物学观点。相信随着医学基础学科的发展，外科医生对乳腺癌的认识会不断深入，乳腺癌的手术治疗会向着更合理的方向发展。
参考文献
[1]王先明.乳腺癌手术治疗的历史演变与现代进展.中国现代手术学杂志，2003，7（6）：467.
[2]左文述，徐忠法，刘奇.现代乳腺肿瘤学.济南：山东科学技术出版社，1996，306.
[3]Urban JA，Baker HW.Radical mastectomy with en bloc resection of the Intel mammary lymph node chain：a new procedure for primary operable cancer of the breast.Cancer，1952，992：1008.
[4]David C，Sabiston JR.克氏外科学，第15版.北京：人民卫生出版社，2000，478.
[5]傅立人，王微，王辉，等.功能性乳腺癌根治术.实用外科杂志，1986，6（11）：573.
[6] SABISTON. Text book of surgery（上册），第15版.北京：北京出版社，1999，311
[7]马庆莲.乳腺癌改良术10年回顾.中国肿瘤与康复，1997；4（1）：41
[8]荣国煌.乳腺癌根治术与改良根治术的比较.中华外科杂志，1996；4（12）：730
[9]林本耀，王天峰.乳腺癌保留乳房之我见.中国肿瘤，1999，8（3）：130.
[10]王成锋.早期乳腺癌的保守手术治疗.中华外科杂志，1996；4（1）：662
[11]王钟富.现代实用乳房疾病诊断学.郑州：河南科技出版社，2003，10.
[12]宣立学，张保守.保乳术在乳腺癌治疗中的应用.中国实用外科杂志，2003，23（10）：589-591.
[13]Giuliano AE.Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer.Am Surg，1994，220（4）：391.
【关键词】 乳腺癌 手术治疗 发展
【中图分类号】 R737.9 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0231-01
乳腺癌是危害妇女身体健康的主要恶性肿瘤。近年来我国乳腺癌的发病率明显上升，从20世纪90年代初期就已成为女性中的第一位恶性肿瘤。手术是治疗乳腺癌的主要手段，从Halsted“经典”根治术到今天，已经有110年的发展历史，但乳腺癌的最佳手术方式一直是争论和研究的热点。随着医学基础研究的深入，前瞻性临床试验的开展，乳腺癌的手术治疗已从以局部解剖学为基础追求手术彻底性的根治手术发展到以全身生物学改变为指导理论的防治措施，趋向于微创手术治疗。
1 Halsted根治术时代
乳腺癌手术治疗研究起步于19世纪中叶，与麻醉方法的进步及止血、输血技术的临床运用有关[1]。1867年，英国外科医师Charles Moore第一次明确提出了乳腺癌外科手术原则：必须切除整个乳房，包括乳房的皮肤、淋巴、脂肪、胸部肌肉及可能有癌细胞转移的腋窝淋巴结。1894年Halsted报道了用该术式治疗乳腺癌50例，无手术死亡，仅3例术后出现局部复发，使手术后复发率由当时的58%～85%降到6%。1907年Halsted再次报道了232例乳腺癌根治术5年生存率达到30%，使当时乳腺癌外科的治疗水平大大提高。Halsted学派是以病理解剖学为基础，把乳腺癌看做是乳腺的局部病变，把区域淋巴结当做是癌细胞通过的机械性屏障。Halsted手术开创了乳腺癌外科史上的新纪元，被誉为“经典”的乳腺癌根治术，得到了广泛的应用，同时也奠定了肿瘤外科的治疗原则，即肿瘤连同周围软组织及区域淋巴结的广泛切除。客观地说，Halsted创立的乳腺癌根治术是对乳腺癌治疗的一大贡献，自从其建立以来风行百年，一直作为治疗乳腺癌的标准术式，迄今仍被国内许多基层医院广泛采用[2]。
2 扩大根治术时代
20世纪50年代，随着电子显微镜的应用，使人们更精确地观察到细胞结构和病理形态。“治疗恶性肿瘤，必须彻底清除病灶，对可能产生转移的途径和部位必须予以预防性扫除”的病理学观点成为当时的时尚。由于在观察到腋窝淋巴结阳性时，25%左右的患者内乳淋巴结也呈阳性，因而内乳淋巴结被认为是乳癌转移的第一站淋巴结，也应一并切除。在乳腺癌根治术基础上将内乳淋巴结和周围的脂肪、淋巴组织也同时清除称为乳腺癌的扩大根治术[3]。扩大根治术分为胸膜外式（Margonttin术式）和胸膜内式（Urban术式）。Dahl Iverson又在扩大根治术的基础上加锁骨上淋巴结清扫，Wangensteen甚至还加纵隔淋巴结清扫，分别称之为超根治术与扩大超根治术。有的医生强调要扩大手术范围，甚至到了不顾一切的程度。然而大量的报道表明经长期随访观察，扩大根治术较根治术或改良根治术的疗效并无显著的提高，甚至结果相反[4]。由于并发症相应增多，死亡率高，而生存率并未提高，因而未被大多数外科医生接受。
3 改良根治术时代
改良根治术概念的提出与20世纪中期生理学观点在恶性肿瘤治疗中占主导地位这一历史背景密不可分。Crile于1955年提出，对早期乳腺癌患者切除胸肌和清扫腋窝淋巴组织是不必要的，主张行单纯乳房切除或局部肿块切除。Forrest也指出对一个没有病灶的淋巴组织进行清除，既损伤机体，又无益于治疗。在生理学观点的影响下，1950年Auchinclass提出在乳腺癌手术中保留胸大、小肌，称改良根治Ⅰ式，Party提出切除胸小肌，保留胸大肌，称为改良根治Ⅱ式。20世纪70年代，对乳腺癌生物学特性有了更进一步的研究，发现乳腺癌的淋巴结转移同其血行转移一样，是由癌细胞或癌栓的栓塞所致。因此除非胸大肌受到直接侵犯，否则即使腋窝及内乳等淋巴结出现转移，胸大肌也多不受累及，这是改良乳腺癌根治术的理论和实践依据[5、6]。在改良根治术推广期间美国做了改良根治术和Halsted根治术的随机对比研究，结论为两种手术的10年生存率无区别，由于改良根治术在功能恢复和美容整形等方面的明显优越性，使其几乎成为所有可切除乳腺癌患者的标准术式[7、8]。
4 保乳手术时代
20世纪80年代以来，由于对乳腺癌生物学特性有了进一步的研究和认识，乳腺癌治疗的概念也随之更新。随着诊断技术的发展，早期患者的发现越来越多，同时放疗设备的日臻完善，有效的化疗药物的应用，以及现代女性对致残性手术的反感，传统的乳腺癌根治术已逐渐被较小范围的手术所取代。乳手术原则上仅适用于早期乳腺癌：（1）原位癌：包括导管内癌、小葉原位癌及无肿瘤的Paget病；（2）Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，原发肿瘤直径≤3cm，腋窝淋巴结未及，且无远处转移，选择保乳手术前对病人必须行钼靶X线乳房摄像，以排除多病灶或乳房内弥漫性微小钙化伴有恶性特征；（3）肿瘤部位：肿瘤距乳晕>2.0 cm；（4）肿瘤分型：组织学为高分化型癌或癌分级为Ⅰ～Ⅱ级者；（5）患者自愿保留乳房者，年龄为36～60岁者；（6）无胶原性疾病；（7）有条件进行放疗及长期随访者[11]。患者乳房为多原发灶，患侧乳腺曾接受放疗，妊娠期间，手术切缘无法达到阴性，肿瘤位于乳腺中心、炎性乳腺癌以及无法接受放疗的病人，以及乳腺癌伴免疫性疾病、胶原血管性疾病者为保乳手术的禁忌证。对于保乳手术后可能对美容效果影响较大者选择保乳手术应慎重[9、12]。
5 前哨淋巴结活检术 近年来，前哨淋巴结（SLN）已成为临床研究的又一热点，这意味着乳腺癌手術的又一重大变革，即将有选择地放弃已经沿用了一个多世纪作为乳腺癌手术重要组成部分的腋淋巴结清扫术。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河。乳腺癌前哨淋巴结活检术是研究的热门课题，近年来发展很快。它在保证治疗效果的同时并不影响临床病理分期，减少不必要的损伤，更进一步提高了生活质量建立在保乳手术基础上，选择是否做腋窝淋巴结清扫（ALND）是保乳手术的关键，1994年Giulluno等[13]首创的前哨淋巴结活检技术，可提供ALND的明确指征，是近年来乳腺癌外科领域一个重大进展。
6 展望
目前随着纤维乳管镜的应用，可早期发现导管原位癌，鉴别良、恶性疾病，直视下开展介入治疗（激光、冷冻治疗）与诊断（造影检查），不仅提高了乳腺疾病诊断水平，而且作为乳腺癌微创手术治疗手段有着美好的应用前景。用热探针、冷冻探针、射频探针以及高密度超声探针经皮立体精确定位“切除”乳腺癌已用于临床。这些方法具有治疗费用低、易操作、治疗时间短、并发症少、对病人可反复多次使用等优点 ，但受治疗设备的限制，目前尚无法广泛开展；无法了解切除标本和手术切缘的详细情况；长期疗效需要研究证实。
总之，一个多世纪以来，乳腺癌的手术治疗经历了从理论认识到手术方式的重大转变，手术越做越小，有人认为乳腺癌的手术治疗地位也变小了，实际上，手术治疗的作用并没有被削弱，新理论，新观念，新技术，使乳腺癌的手术治疗向更科学、更合理的方向迈进，朝着更为理性的方向发展。术式的演变正日趋科学化、合理化、个体化，从单纯手术的观点走向综合治疗的观点，从解剖学观点走向生物学观点。相信随着医学基础学科的发展，外科医生对乳腺癌的认识会不断深入，乳腺癌的手术治疗会向着更合理的方向发展。
参考文献
[1]王先明.乳腺癌手术治疗的历史演变与现代进展.中国现代手术学杂志，2003，7（6）：467.
[2]左文述，徐忠法，刘奇.现代乳腺肿瘤学.济南：山东科学技术出版社，1996，306.
[3]Urban JA，Baker HW.Radical mastectomy with en bloc resection of the Intel mammary lymph node chain：a new procedure for primary operable cancer of the breast.Cancer，1952，992：1008.
[4]David C，Sabiston JR.克氏外科学，第15版.北京：人民卫生出版社，2000，478.
[5]傅立人，王微，王辉，等.功能性乳腺癌根治术.实用外科杂志，1986，6（11）：573.
[6] SABISTON. Text book of surgery（上册），第15版.北京：北京出版社，1999，311
[7]马庆莲.乳腺癌改良术10年回顾.中国肿瘤与康复，1997；4（1）：41
[8]荣国煌.乳腺癌根治术与改良根治术的比较.中华外科杂志，1996；4（12）：730
[9]林本耀，王天峰.乳腺癌保留乳房之我见.中国肿瘤，1999，8（3）：130.
[10]王成锋.早期乳腺癌的保守手术治疗.中华外科杂志，1996；4（1）：662
[11]王钟富.现代实用乳房疾病诊断学.郑州：河南科技出版社，2003，10.
[12]宣立学，张保守.保乳术在乳腺癌治疗中的应用.中国实用外科杂志，2003，23（10）：589-591.
[13]Giuliano AE.Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer.Am Surg，1994，220（4）：391.