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摘要：产后失血性休克是妇产科严重的并发症之一，也是孕产妇死亡的重要因素，为了提高妇产科的安全性，降低孕产妇死亡率，加强对产妇失血原因分析及预防，具有十分重要意义。
关键词：产后失血性休克 病因思考 预防
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.087
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0086-02
产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500ml者，产后失血性休克是因分娩引起的大量出血而导致有效循环血量锐减引起的周围循环障碍，严重危及产妇生命。笔者对23例产后出血原因的分析及应对措施，现回顾性报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料。本组23个病例中，均为本科2009年10月至2012年10月住院分娩病人。年龄21-39岁，平均年龄27.1岁，第一胎15例，第二胎8例，其中高中以上文化14例，初中文化9例，均为阴道助产分娩。
1.2 失血性休克的诊断标准，胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，血容量丢失约为20%—30%，产妇血压下降，小于10/6kpa，脉压差小于2.7kpa，脉搏快而弱（大于100ci/min），产妇出现皮肤苍白、四肢湿冷、精神倦怠、烦燥、口渴、尿少等。
1.3 失血统计法：采用溶剂法、目测法和产妇纸称重法相结合测定产后出血量。
2 产后失血原因
产后出血的主要原因是子宫收缩无力，胎盘因素，软产道损伤及凝血功能障碍。
2.1 子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的因素，子宫收缩无力是指宫缩保持正常的对称性，节律性和极性……正常产程进展，子宫收缩逐渐增强，收缩时间变长，间隔时间变短。宫缩乏力表现宫缩强度降低，宫缩的时间延长，持续时间缩短，每次宫缩力量弱，影响胎盘剥离，发生产后出血。
2.2 胎盘因素是产后出血的重要原因之一。导致产后出血的胎盘因素主要有胎盘剥离不全、胎盘滞留、胎盘嵌顿和胎盘粘连、胎盘因素诱因主要有多次人工流产史，子宫内膜炎、脱膜发育不良、剖宫产史、肌瘤剔除术史、前置胎盘、高龄产妇及多产妇等。
2.3 软产道损伤的原因主要有以下几种情况，机械助产过程会阴保护不当；分娩时损伤到皮下静脉，而粘膜完整导致的血肿；产程过长，胎位不正等情况下造成的裂伤以及子宫破裂等。造成软产道损伤的高危因素有会阴组织弹性差、急产、产力过强，会阴扩张不充分，宫颈未开全就摒弃用力，巨大儿、阴道助产，尤其是产钳对产道损伤明显。
2.4 凝血功能障碍是指由于血液凝固因子遗传性或获得性缺陷引起的出血性疾病。产妇凝血障碍的形成过程是：血管内皮细胞损伤，激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统，组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统；创伤性分娩、胎盘早期剥离、宫内死胎等等情况下均有严重的组织损伤或坏死，所以大量促凝物质入血，其中尤以组织凝血活酶较多，促凝物质进入血液，羊水栓塞时一定量的羊水或其它异物颗粒进入血液可以通过表面接触使因子Ⅻ活化，从而激活内源性凝血系统。急性胰腺炎时，蛋白酶进入血液能促使凝血酶原变成凝血酶。抗原抗体复合物能激活因子Ⅻ或损伤血小板引起血小板聚集，并释放促凝物质（如血小板因子等）补液的激活在DIC的发生发展中也起着重要作用。血细胞大量破坏，正常的中性粒细胞和单核细胞内有促凝物质，在大量内毒素或败血症时中性粒细胞合成并释放组织因子；在急性早幼粒细胞性白血病患者，此类白细胞浆中含有凝血活酶样物质，当白血病细胞大量坏死时，这些物质就大量释放入血，通过外源性凝血系统的启动而引起DIC。内毒素免疫复合物，颗粒物质，凝血酶等都可以直接损伤血小板，促进它的聚集，微血管内皮细胞的损伤，内皮下胶原和微纤维的暴露是引起局部血小板粘附、聚集、释放反应的主要原因，血小板发生粘附，释放和聚集后，除有血小板微集物形成，堵塞微小管外，还能进一步激活血小板的凝血活性，促进DIC的形成，凝血因子合成和代谢异常，重症肝炎、妊娠脂肪肝、HELLP综合症等疾病导致凝血功能障碍。
3 产后出血的预防措施
3.1 做好孕期保健。很多孕妇对自然分娩有畏惧心理，应该让孕产妇了解分娩是自然过程，避免不必要的恐惧心理，产前对产妇进行必要的产程模拟教育。
3.2 搞好计划生育工作。避免多产、多次刮宫引起或宫内感染、减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎症的发生率，预防前置胎盘和胎盘植入。
3.3 加强孕期保健。在孕期对孕妇进行全面的健康保健，产前进行系统检查，积极治疗各种妊娠综合症，尤其重视易导致凝血功能障碍的防治工作。
3.4 临产严密观察。临产对孕妇的严密观察，能够全面及时把握产妇的身体及生产状态，是后续产程工作准备的依据，结合产妇的健康史及生产史进行必要的观察和判定，比如对有产后出血倾向的产妇在分娩前建立静脉通路，便于及时给药及补药。
3.5 正确处理产后第三阶段。第一产程密切观察产妇情况，记录产程时间，发现产后出血倾向，立即报主治医师，防止产程延长；第二过程防止软产道损伤。对产妇自然分娩进行科学判断，在非必要情况下，尽量避免产钳的使用，避免人为对软产道的损伤；第三产程需要正确处理胎盘娩出并精确测量出血量，常规观察产妇的血压、脉搏、阴道流血情况以及会阴伤口、肛门有无坠胀感。每次检查宫底时都必须进行按压，将宫腔内血块挤出，并嘱咐产妇及时排空膀胱。
另外，助产人员要熟练掌握产科技术操作规程，术者必须严格掌握手术指征，操作要准确轻柔，防止创伤加重。
3.6 产后出血倾向的处理，产妇出现产后出血倾向，要做到准确及时抢救，迅速查出原因，并采取适当措施进行处理，严密观察及早识别休克，准确判断产妇休克程度，把握早期、快速、足量补液三环节，让失血性休克得到及时纠正。
4 讨论
4.1 产后出血的发生快且来势凶猛，直接危及产妇的生命体征，救治必须争分夺秒，及时发现处理，做好产前、产时的监测，及时给予恰当的预防，治疗措施，对减少产后出血的发生有着重要的意义和作用。
4.2 产伤出血及时发现主要依靠产房工作人员的认真细致的观察，因此，对产妇要严密观察其子宫收缩情况，阴道流血量及宫底的高度，如胎儿、胎盘娩出后，出现阴道持续流血，色鲜红，应考虑软产道损伤。凝血功能障碍导致的大出血，血液往往不凝，结果极为严重，所以，我们必须重视可能引起产后出血的诱因及原因。进行分析，有针对性的预防、加强心理护理，密切观察产程的进展，合理应用缩宫素，正确处理三个产程以及健康教育工作，宣传保健知识的重要意义。
参考文献
[1] 乐杰主编.《妇产科学》.人民卫生出版社.第六版
[2] 金秀花.产后出血相关因素及干预措施，中国妇幼保健，2010，21（10）：1343-1344
[3] 全国孕产妇死亡监测协助组，全国孕产妇死亡监测结果发现，中华妇产科杂志：2009，34（11），645
[4] 曹译毅，主编.中华妇产科学，第一版，北京，人民卫生出版社，1999，799，821
关键词：产后失血性休克 病因思考 预防
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.087
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0086-02
产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500ml者，产后失血性休克是因分娩引起的大量出血而导致有效循环血量锐减引起的周围循环障碍，严重危及产妇生命。笔者对23例产后出血原因的分析及应对措施，现回顾性报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料。本组23个病例中，均为本科2009年10月至2012年10月住院分娩病人。年龄21-39岁，平均年龄27.1岁，第一胎15例，第二胎8例，其中高中以上文化14例，初中文化9例，均为阴道助产分娩。
1.2 失血性休克的诊断标准，胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，血容量丢失约为20%—30%，产妇血压下降，小于10/6kpa，脉压差小于2.7kpa，脉搏快而弱（大于100ci/min），产妇出现皮肤苍白、四肢湿冷、精神倦怠、烦燥、口渴、尿少等。
1.3 失血统计法：采用溶剂法、目测法和产妇纸称重法相结合测定产后出血量。
2 产后失血原因
产后出血的主要原因是子宫收缩无力，胎盘因素，软产道损伤及凝血功能障碍。
2.1 子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的因素，子宫收缩无力是指宫缩保持正常的对称性，节律性和极性……正常产程进展，子宫收缩逐渐增强，收缩时间变长，间隔时间变短。宫缩乏力表现宫缩强度降低，宫缩的时间延长，持续时间缩短，每次宫缩力量弱，影响胎盘剥离，发生产后出血。
2.2 胎盘因素是产后出血的重要原因之一。导致产后出血的胎盘因素主要有胎盘剥离不全、胎盘滞留、胎盘嵌顿和胎盘粘连、胎盘因素诱因主要有多次人工流产史，子宫内膜炎、脱膜发育不良、剖宫产史、肌瘤剔除术史、前置胎盘、高龄产妇及多产妇等。
2.3 软产道损伤的原因主要有以下几种情况，机械助产过程会阴保护不当；分娩时损伤到皮下静脉，而粘膜完整导致的血肿；产程过长，胎位不正等情况下造成的裂伤以及子宫破裂等。造成软产道损伤的高危因素有会阴组织弹性差、急产、产力过强，会阴扩张不充分，宫颈未开全就摒弃用力，巨大儿、阴道助产，尤其是产钳对产道损伤明显。
2.4 凝血功能障碍是指由于血液凝固因子遗传性或获得性缺陷引起的出血性疾病。产妇凝血障碍的形成过程是：血管内皮细胞损伤，激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统，组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统；创伤性分娩、胎盘早期剥离、宫内死胎等等情况下均有严重的组织损伤或坏死，所以大量促凝物质入血，其中尤以组织凝血活酶较多，促凝物质进入血液，羊水栓塞时一定量的羊水或其它异物颗粒进入血液可以通过表面接触使因子Ⅻ活化，从而激活内源性凝血系统。急性胰腺炎时，蛋白酶进入血液能促使凝血酶原变成凝血酶。抗原抗体复合物能激活因子Ⅻ或损伤血小板引起血小板聚集，并释放促凝物质（如血小板因子等）补液的激活在DIC的发生发展中也起着重要作用。血细胞大量破坏，正常的中性粒细胞和单核细胞内有促凝物质，在大量内毒素或败血症时中性粒细胞合成并释放组织因子；在急性早幼粒细胞性白血病患者，此类白细胞浆中含有凝血活酶样物质，当白血病细胞大量坏死时，这些物质就大量释放入血，通过外源性凝血系统的启动而引起DIC。内毒素免疫复合物，颗粒物质，凝血酶等都可以直接损伤血小板，促进它的聚集，微血管内皮细胞的损伤，内皮下胶原和微纤维的暴露是引起局部血小板粘附、聚集、释放反应的主要原因，血小板发生粘附，释放和聚集后，除有血小板微集物形成，堵塞微小管外，还能进一步激活血小板的凝血活性，促进DIC的形成，凝血因子合成和代谢异常，重症肝炎、妊娠脂肪肝、HELLP综合症等疾病导致凝血功能障碍。
3 产后出血的预防措施
3.1 做好孕期保健。很多孕妇对自然分娩有畏惧心理，应该让孕产妇了解分娩是自然过程，避免不必要的恐惧心理，产前对产妇进行必要的产程模拟教育。
3.2 搞好计划生育工作。避免多产、多次刮宫引起或宫内感染、减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎症的发生率，预防前置胎盘和胎盘植入。
3.3 加强孕期保健。在孕期对孕妇进行全面的健康保健，产前进行系统检查，积极治疗各种妊娠综合症，尤其重视易导致凝血功能障碍的防治工作。
3.4 临产严密观察。临产对孕妇的严密观察，能够全面及时把握产妇的身体及生产状态，是后续产程工作准备的依据，结合产妇的健康史及生产史进行必要的观察和判定，比如对有产后出血倾向的产妇在分娩前建立静脉通路，便于及时给药及补药。
3.5 正确处理产后第三阶段。第一产程密切观察产妇情况，记录产程时间，发现产后出血倾向，立即报主治医师，防止产程延长；第二过程防止软产道损伤。对产妇自然分娩进行科学判断，在非必要情况下，尽量避免产钳的使用，避免人为对软产道的损伤；第三产程需要正确处理胎盘娩出并精确测量出血量，常规观察产妇的血压、脉搏、阴道流血情况以及会阴伤口、肛门有无坠胀感。每次检查宫底时都必须进行按压，将宫腔内血块挤出，并嘱咐产妇及时排空膀胱。
另外，助产人员要熟练掌握产科技术操作规程，术者必须严格掌握手术指征，操作要准确轻柔，防止创伤加重。
3.6 产后出血倾向的处理，产妇出现产后出血倾向，要做到准确及时抢救，迅速查出原因，并采取适当措施进行处理，严密观察及早识别休克，准确判断产妇休克程度，把握早期、快速、足量补液三环节，让失血性休克得到及时纠正。
4 讨论
4.1 产后出血的发生快且来势凶猛，直接危及产妇的生命体征，救治必须争分夺秒，及时发现处理，做好产前、产时的监测，及时给予恰当的预防，治疗措施，对减少产后出血的发生有着重要的意义和作用。
4.2 产伤出血及时发现主要依靠产房工作人员的认真细致的观察，因此，对产妇要严密观察其子宫收缩情况，阴道流血量及宫底的高度，如胎儿、胎盘娩出后，出现阴道持续流血，色鲜红，应考虑软产道损伤。凝血功能障碍导致的大出血，血液往往不凝，结果极为严重，所以，我们必须重视可能引起产后出血的诱因及原因。进行分析，有针对性的预防、加强心理护理，密切观察产程的进展，合理应用缩宫素，正确处理三个产程以及健康教育工作，宣传保健知识的重要意义。
参考文献
[1] 乐杰主编.《妇产科学》.人民卫生出版社.第六版
[2] 金秀花.产后出血相关因素及干预措施，中国妇幼保健，2010，21（10）：1343-1344
[3] 全国孕产妇死亡监测协助组，全国孕产妇死亡监测结果发现，中华妇产科杂志：2009，34（11），645
[4] 曹译毅，主编.中华妇产科学，第一版，北京，人民卫生出版社，1999，799，821