【摘 要】
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分析78例患者病情突变时护理记录存在的问题,并提出对策.78份护理记录有缺陷40份,主要表现为记录缺乏客观性及专科性、病情突变后无连续监测及干预记录、记录缺乏一致性、未
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分析78例患者病情突变时护理记录存在的问题,并提出对策.78份护理记录有缺陷40份,主要表现为记录缺乏客观性及专科性、病情突变后无连续监测及干预记录、记录缺乏一致性、未按医嘱记录观察及护理结果、未根据病情变化及时记录护理措施、涂改及语句表达不恰当等;管理对策为增强护士的法律意识,加强对护理病历的质量控制,加强专科知识培训,加强医护交流沟通,改进护理记录单设计,以减少因书写缺陷引发的医疗纠纷,保障护理安全.
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