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【摘要】讨论腹水浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水患者的临床护理体会，加强临床各项护理措施是保证疗效、避免手术引起其他并发症的关键。
关键词：顽固性腹水 腹水浓缩回输肝硬化 护理
中图分类号：R473.5 文献标识码：Ｂ 文章编号：1004-7484（2011）07-0164-03
腹水是肝硬化失代偿期最常见的并发症，其中10%-20%的腹水患者最终发展成顽固性腹水[1]，由于大量腹水的压迫，影响患者呼吸循环、消化系统的功能，造成腹胀、食欲减退、胸闷、气短、双下肢浮肿、行动不便等等，严重影响了患者的生活质量。
用人工肝支持系统给肝硬化顽固性腹水的患者行腹水浓缩回输的治疗过程中，不仅要有良好的专业素质、娴熟的操作技巧、严谨的工作态度、高度的责任心，同时还应具备敏锐的观察力和准确的判断能力。认真细致的做好术前准备、术前术后的密切观察与精心护理，才能保证治疗的顺利进行。回输到腹腔腹水中的白蛋白有部分可被重吸收入血，相应的也提高了血浆胶体渗透压，既增强利尿效果，又减轻了患者的经济负担[2]。我科在2010年4月——2011年4月采用人工肝治疗系统行自体腹水浓缩回输治疗顽固性腹水40例，收到了满意的临床效果，现将方法及护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
治疗对象是2010年4月至2011年4月的40例在我科入住的肝硬化合并顽固性腹水患者。患者男性31例，女性9例；年龄为18-71岁，平均年龄54岁。患者均无严重心血管疾病、腹腔感染、肝性脑病、重度黄疸以及近期无上消化道出血史，腹水持续时间为6-12个月。治疗前均抽腹水行常规、生化、细菌培养、脱落细胞学检查，腹水化验为漏出液、细胞计数正常、腹水培养阴性。经正规的利尿治疗、限制钠盐和水4周以上疗效均不理想，仍腹胀症状明显。
1.2仪器介绍
采用北京伟力WLXGX--888型血液净化-人工肝支持系统。
1.3 工作原理
采用腹水超滤浓缩的方法，将腹水中的水分滤出，并将腹水中的蛋白质及其他有效成分回输到腹腔，提高腹水中的蛋白质浓度，通过与内脏血液的动态平衡而影响血液中蛋白质浓度。随着腹水量的减少，肾血流量增加，尿量增加，使腹水进一步减少[3]。
1.4操作方法
先对浓缩系统连接管路用生理盐水及稀释肝素钠溶液预充。再嘱患者平卧位或半卧位，以脐与左髂前上嵴连线中外1/3和右中腹为输出和输入穿刺点，穿刺针先在皮下穿刺进0.5cm再刺入腹腔，防止漏液。腹水自左下腹引入动脉导管内，设置正压泵流速为80-120ml/min,腹水经蠕动泵转流通过滤过器时在负压泵的作用下形成超滤。负压泵流速设置为正压泵流速的1/2-2/3。浓缩后的腹水经静脉导管自右中腹注入腹腔，全程封闭式无菌操作。一般超滤腹水8000ml-10000ml，术后用多头腹带加压包扎腹部24h。
2 护理
2.1术前准备及护理
2.1.1患者准备详细了解患者的基本资料，如诊断、病情、药物过敏史、疾病史、血型等。加强基础护理，有针对性的实施心理护理，治疗前向患者及其家属做好解释工作，介绍治疗的目的及过程，语言要通俗易通，消除患者和家属的紧张恐惧心理，使他们做好心理准备。完善治疗前的各项检查，包括生命体征的测量、体重、腹围、24h尿量、肝肾功能、电解质、血常规和腹水常规检查、腹水培养和细胞学检查，并做好记录。治疗前还应限制患者钠盐（<2g/d）的摄入，停用利尿剂3天以上。
2.1.2環境准备该治疗在人工肝治疗室内进行。人工肝治疗室应单独设立，严格消毒，每次进行治疗前应用紫外线对人工肝治疗室内行空气消毒2h；对室内的地面及物体表面用含有效氯1000mg/l的次氯酸液擦拭；治疗当天前30min用空调设备将室温夏季调节在22-26度，冬季28-30度。
2.1.3物品准备除了上述的血液净化装置，还需备好配套的透析器，血路管2套，腹腔穿刺包，腹带，专用钢制腹穿套管针及所需的常规备用物品。另外还需配备空调、紫外线消毒机、心电监护仪、氧气装置、恒湿器、输液架、抢救药品和仪器，常用液体、药品及其他用品等。检查机器设备的运行情况，常用液体、药品、无菌包的有效期。
2.2术中的观察和护理
2.2.1患者进入人工肝治疗室后，查对患者的病区、床号、姓名、诊断、手术名称、药物过敏史、血型等。
2.2.2入室后，做好患者的解释工作，介绍室内的环境、仪器设备，消除不安的情绪。耐心细致的跟患者说明手术中如何配合医生和护士的工作，使患者做到心中有数，积极配合治疗。
2.2.3连接心电监护仪，严密观察生命体征的变化，每15分钟测血压、脉搏、呼吸1次，观察其神志变化、腹水的颜色、腹水滤出的量以及患者主诉，是否有胸闷、气短等自觉症状，注意有无并发症的发生，并详细做好护理记录。
2.2.4用静脉留置针建立可靠的静脉通道，根据病情遵医嘱输液。必要时输氧。
2.2.5治疗过程中帮助患者采取舒适体位，在采取被动体位的情况下，让患者尽可能感觉舒适；患者感觉疲劳时协助其轻移体位，按摩患者四肢，抬高床头，或嘱其闭目休息以减轻疲劳程度。
2.2.6严格无菌技术操作，在预冲管路、穿刺、引流腹水等各个环节都必须严格执行无菌技术操作规程，防止感染。
2.2.7腹水浓缩时要观察透析器及管道是否通畅，治疗中随时可能因为管路不畅造成手术中断，应注意观察。若腹水引流不畅，应检查管路各接口是否衔接紧密，或移动针头方向和深度，针头应固定好，并用无菌纱布覆盖穿刺点。或挤压输管，并检查管路和回输系统。
2.3 术后的观察和护理
2.3.1治疗完毕，指导患者取合适的体位，穿宽松的衣着，这样有利于腹带的固定。腹带绑扎要适当，腹带包扎24h。如患者活动后有松动，应重新绑扎。
2.3.2嘱咐患者绝对卧床休息。
2.3.3治疗后要严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、体重、24h尿量、腹围、肝肾功能和电解质的变化，以及穿刺部位有无渗液、渗血的情况。肝硬化腹水患者自身凝血功能差，腹水浓缩回输又是在肝素化下进行，所以要严密观察有无出血倾向。
2.3.4指导患者合理饮食，第一天给予流质饮食，第二天可进半流质饮食，要高蛋白、高维生素、低盐、少渣饮食，并且少量多餐，不要过饱。适当限制水入量，保持液体出入平衡，以免腹水过速增长。
2.3.5根据患者的病情每周可酌情行1-2次腹水浓缩回输治疗，配合医生做好相应的术前准备工作。
2.4并发症的预防和护理
2.4.1发热：多为低热，常见于治疗后当日或次日发生，可能与腹水中蛋白质分解产物、内毒素血症和细菌感染有关。术前可用左氧氟沙星预防感染，术中严格无菌操作和消毒隔离措施，穿刺部位严格消毒保持清洁干燥，术后休息、适量的饮水多可以缓解。
2.4.2腹痛：常见一过性腹痛，可能与腹水滤出后腹压下降，肠道蠕动功能恢复有关。可腹部局部热敷缓解。
2.4.3血压下降：可能与滤出腹水过快或一次滤出腹水过多有关。密切观察病情变化，如有头晕、乏力、脉速细、皮肤指端湿冷，提示休克发生，要及早发现及时补充液体、白蛋白等。
2.4.4出血：多为上消化道出血，可能与腹压下降、门静脉压力增高、食管胃底静脉曲张破裂出血有关。必须密切观察皮肤黏膜有无出血、淤血，静脉及腹腔穿刺处有无渗血等出血征象，以及呕吐物、排泄物的性状和量，以便早期发现，及时处理。并嘱咐患者禁食禁饮，绝对卧床休息，积极给予止血措施。
2.4.5肝性脑病：一般在术中或术后24小时内发生，多数为2级以下的肝性脑病，可能与大量滤出腹水后腹内压下降、氨及有毒物质肠吸收增多有关。术中控制好引流速度，严密观察患者的神志变化，术后嘱咐患者低蛋白饮食，给予脱氨、抗昏迷治疗可好转。
2.4.6急性肺水肿和上呼吸道出血：可能与会输液的骤增或肝素用量过大有关。在治疗过程中注意监测患者的呼吸、心率、脉搏和血压，观察有无出血，严格控制回输的速度和总量。
本次40例护理对象中，有8例出现低至中度发热，2例高热，均已痊愈；有4例出现腹痛，热敷后缓解；3例出现血压下降，积极处理后好转；1例出现上消化道出血，经积极抢救治疗无效现已死亡；2例出现肝性脑病，进行抗昏迷治疗后好转；1例右侧鼻腔出血，用去甲肾上腺素棉球填塞后血止；未出现急性肺水肿。
3 小结
采用腹水浓缩回输治疗难治性腹水虽疗效明显，但只是一种姑息疗法，仍要注意饮食的控制，以低盐或无盐饮食为主，合理休息，保持心情愉快，增强机体的抵抗力。此方法也是一种侵入性的操作，在治疗过程中要严格无菌操作，同时控制回输的速度和总量，严密的观察病情和精心的护理，才是顺利完成治和避免并发症发生的关键。
参考文献
[1] 王力涛.利用腹水回输机治疗顽固性腹水26例分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2008.29(14):1704.
[2] 谢秀英，邓科穗.肝硬化腹水患者行腹水浓缩回输腹腔治疗的护理[J].实用临床医学，2009，10(2):118-121.
[3] 楼雅依，乌文琳，陆其明.腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水的临床研究[J].临床肝胆杂志,2005,21(5):320.
关键词：顽固性腹水 腹水浓缩回输肝硬化 护理
中图分类号：R473.5 文献标识码：Ｂ 文章编号：1004-7484（2011）07-0164-03
腹水是肝硬化失代偿期最常见的并发症，其中10%-20%的腹水患者最终发展成顽固性腹水[1]，由于大量腹水的压迫，影响患者呼吸循环、消化系统的功能，造成腹胀、食欲减退、胸闷、气短、双下肢浮肿、行动不便等等，严重影响了患者的生活质量。
用人工肝支持系统给肝硬化顽固性腹水的患者行腹水浓缩回输的治疗过程中，不仅要有良好的专业素质、娴熟的操作技巧、严谨的工作态度、高度的责任心，同时还应具备敏锐的观察力和准确的判断能力。认真细致的做好术前准备、术前术后的密切观察与精心护理，才能保证治疗的顺利进行。回输到腹腔腹水中的白蛋白有部分可被重吸收入血，相应的也提高了血浆胶体渗透压，既增强利尿效果，又减轻了患者的经济负担[2]。我科在2010年4月——2011年4月采用人工肝治疗系统行自体腹水浓缩回输治疗顽固性腹水40例，收到了满意的临床效果，现将方法及护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
治疗对象是2010年4月至2011年4月的40例在我科入住的肝硬化合并顽固性腹水患者。患者男性31例，女性9例；年龄为18-71岁，平均年龄54岁。患者均无严重心血管疾病、腹腔感染、肝性脑病、重度黄疸以及近期无上消化道出血史，腹水持续时间为6-12个月。治疗前均抽腹水行常规、生化、细菌培养、脱落细胞学检查，腹水化验为漏出液、细胞计数正常、腹水培养阴性。经正规的利尿治疗、限制钠盐和水4周以上疗效均不理想，仍腹胀症状明显。
1.2仪器介绍
采用北京伟力WLXGX--888型血液净化-人工肝支持系统。
1.3 工作原理
采用腹水超滤浓缩的方法，将腹水中的水分滤出，并将腹水中的蛋白质及其他有效成分回输到腹腔，提高腹水中的蛋白质浓度，通过与内脏血液的动态平衡而影响血液中蛋白质浓度。随着腹水量的减少，肾血流量增加，尿量增加，使腹水进一步减少[3]。
1.4操作方法
先对浓缩系统连接管路用生理盐水及稀释肝素钠溶液预充。再嘱患者平卧位或半卧位，以脐与左髂前上嵴连线中外1/3和右中腹为输出和输入穿刺点，穿刺针先在皮下穿刺进0.5cm再刺入腹腔，防止漏液。腹水自左下腹引入动脉导管内，设置正压泵流速为80-120ml/min,腹水经蠕动泵转流通过滤过器时在负压泵的作用下形成超滤。负压泵流速设置为正压泵流速的1/2-2/3。浓缩后的腹水经静脉导管自右中腹注入腹腔，全程封闭式无菌操作。一般超滤腹水8000ml-10000ml，术后用多头腹带加压包扎腹部24h。
2 护理
2.1术前准备及护理
2.1.1患者准备详细了解患者的基本资料，如诊断、病情、药物过敏史、疾病史、血型等。加强基础护理，有针对性的实施心理护理，治疗前向患者及其家属做好解释工作，介绍治疗的目的及过程，语言要通俗易通，消除患者和家属的紧张恐惧心理，使他们做好心理准备。完善治疗前的各项检查，包括生命体征的测量、体重、腹围、24h尿量、肝肾功能、电解质、血常规和腹水常规检查、腹水培养和细胞学检查，并做好记录。治疗前还应限制患者钠盐（<2g/d）的摄入，停用利尿剂3天以上。
2.1.2環境准备该治疗在人工肝治疗室内进行。人工肝治疗室应单独设立，严格消毒，每次进行治疗前应用紫外线对人工肝治疗室内行空气消毒2h；对室内的地面及物体表面用含有效氯1000mg/l的次氯酸液擦拭；治疗当天前30min用空调设备将室温夏季调节在22-26度，冬季28-30度。
2.1.3物品准备除了上述的血液净化装置，还需备好配套的透析器，血路管2套，腹腔穿刺包，腹带，专用钢制腹穿套管针及所需的常规备用物品。另外还需配备空调、紫外线消毒机、心电监护仪、氧气装置、恒湿器、输液架、抢救药品和仪器，常用液体、药品及其他用品等。检查机器设备的运行情况，常用液体、药品、无菌包的有效期。
2.2术中的观察和护理
2.2.1患者进入人工肝治疗室后，查对患者的病区、床号、姓名、诊断、手术名称、药物过敏史、血型等。
2.2.2入室后，做好患者的解释工作，介绍室内的环境、仪器设备，消除不安的情绪。耐心细致的跟患者说明手术中如何配合医生和护士的工作，使患者做到心中有数，积极配合治疗。
2.2.3连接心电监护仪，严密观察生命体征的变化，每15分钟测血压、脉搏、呼吸1次，观察其神志变化、腹水的颜色、腹水滤出的量以及患者主诉，是否有胸闷、气短等自觉症状，注意有无并发症的发生，并详细做好护理记录。
2.2.4用静脉留置针建立可靠的静脉通道，根据病情遵医嘱输液。必要时输氧。
2.2.5治疗过程中帮助患者采取舒适体位，在采取被动体位的情况下，让患者尽可能感觉舒适；患者感觉疲劳时协助其轻移体位，按摩患者四肢，抬高床头，或嘱其闭目休息以减轻疲劳程度。
2.2.6严格无菌技术操作，在预冲管路、穿刺、引流腹水等各个环节都必须严格执行无菌技术操作规程，防止感染。
2.2.7腹水浓缩时要观察透析器及管道是否通畅，治疗中随时可能因为管路不畅造成手术中断，应注意观察。若腹水引流不畅，应检查管路各接口是否衔接紧密，或移动针头方向和深度，针头应固定好，并用无菌纱布覆盖穿刺点。或挤压输管，并检查管路和回输系统。
2.3 术后的观察和护理
2.3.1治疗完毕，指导患者取合适的体位，穿宽松的衣着，这样有利于腹带的固定。腹带绑扎要适当，腹带包扎24h。如患者活动后有松动，应重新绑扎。
2.3.2嘱咐患者绝对卧床休息。
2.3.3治疗后要严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、体重、24h尿量、腹围、肝肾功能和电解质的变化，以及穿刺部位有无渗液、渗血的情况。肝硬化腹水患者自身凝血功能差，腹水浓缩回输又是在肝素化下进行，所以要严密观察有无出血倾向。
2.3.4指导患者合理饮食，第一天给予流质饮食，第二天可进半流质饮食，要高蛋白、高维生素、低盐、少渣饮食，并且少量多餐，不要过饱。适当限制水入量，保持液体出入平衡，以免腹水过速增长。
2.3.5根据患者的病情每周可酌情行1-2次腹水浓缩回输治疗，配合医生做好相应的术前准备工作。
2.4并发症的预防和护理
2.4.1发热：多为低热，常见于治疗后当日或次日发生，可能与腹水中蛋白质分解产物、内毒素血症和细菌感染有关。术前可用左氧氟沙星预防感染，术中严格无菌操作和消毒隔离措施，穿刺部位严格消毒保持清洁干燥，术后休息、适量的饮水多可以缓解。
2.4.2腹痛：常见一过性腹痛，可能与腹水滤出后腹压下降，肠道蠕动功能恢复有关。可腹部局部热敷缓解。
2.4.3血压下降：可能与滤出腹水过快或一次滤出腹水过多有关。密切观察病情变化，如有头晕、乏力、脉速细、皮肤指端湿冷，提示休克发生，要及早发现及时补充液体、白蛋白等。
2.4.4出血：多为上消化道出血，可能与腹压下降、门静脉压力增高、食管胃底静脉曲张破裂出血有关。必须密切观察皮肤黏膜有无出血、淤血，静脉及腹腔穿刺处有无渗血等出血征象，以及呕吐物、排泄物的性状和量，以便早期发现，及时处理。并嘱咐患者禁食禁饮，绝对卧床休息，积极给予止血措施。
2.4.5肝性脑病：一般在术中或术后24小时内发生，多数为2级以下的肝性脑病，可能与大量滤出腹水后腹内压下降、氨及有毒物质肠吸收增多有关。术中控制好引流速度，严密观察患者的神志变化，术后嘱咐患者低蛋白饮食，给予脱氨、抗昏迷治疗可好转。
2.4.6急性肺水肿和上呼吸道出血：可能与会输液的骤增或肝素用量过大有关。在治疗过程中注意监测患者的呼吸、心率、脉搏和血压，观察有无出血，严格控制回输的速度和总量。
本次40例护理对象中，有8例出现低至中度发热，2例高热，均已痊愈；有4例出现腹痛，热敷后缓解；3例出现血压下降，积极处理后好转；1例出现上消化道出血，经积极抢救治疗无效现已死亡；2例出现肝性脑病，进行抗昏迷治疗后好转；1例右侧鼻腔出血，用去甲肾上腺素棉球填塞后血止；未出现急性肺水肿。
3 小结
采用腹水浓缩回输治疗难治性腹水虽疗效明显，但只是一种姑息疗法，仍要注意饮食的控制，以低盐或无盐饮食为主，合理休息，保持心情愉快，增强机体的抵抗力。此方法也是一种侵入性的操作，在治疗过程中要严格无菌操作，同时控制回输的速度和总量，严密的观察病情和精心的护理，才是顺利完成治和避免并发症发生的关键。
参考文献
[1] 王力涛.利用腹水回输机治疗顽固性腹水26例分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2008.29(14):1704.
[2] 谢秀英，邓科穗.肝硬化腹水患者行腹水浓缩回输腹腔治疗的护理[J].实用临床医学，2009，10(2):118-121.
[3] 楼雅依，乌文琳，陆其明.腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水的临床研究[J].临床肝胆杂志,2005,21(5):320.