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【摘 要】目的：探讨蛛网膜下隙阻滞麻醉（脊麻）后头痛伴下肢深静脉血栓形成（DVT）的护理及预防措施。方法：回顾2012年2月—2013年8月我院收治的132例选择脊麻的手术患者中6例并发术后头痛伴下肢深静脉血栓形成的护理措施，总结预防该并发症的方法。结果：132例选择脊麻的患者中并发术后头痛伴下肢深静脉血栓形成的6例，经保持脑脊液压力平衡、抗凝、溶栓等治疗后症状均得以好转，头痛缓解，下肢肿胀明显消退，无一例并发肺栓塞及其它严重并发症。结论：脊麻后头痛患者存在下肢深静脉血栓形成的重要危险因素，早期护理干预和正确的护理措施对本病的发生有着尤为重要的作用
【关键词】脊麻；头痛；下肢深静脉血栓形成；护理；预防
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2356-02
术后头痛是脊麻后最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后的6—12小时内发生，多数发病于麻醉后1—3天，麻醉后头痛的平均发生率外科手术为13%，妇产科手术为9%。【1】
深静脉血栓形成是指在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，下肢近端深静脉血栓形成是肺血栓栓塞症栓子的主要来源。【2】我院于2012年2月—2013年8月中，共收治选择脊麻的手术患者132例，其中并发术后头痛伴下肢深静脉血栓形成者6例。笔者通过对此类患者的临床表现及治疗效果的总结，采取积极有效的预防护理措施，均达到良好效果。因此强调指出，在此類疾病的治疗和预防中，做好护理工作起着尤为重要的作用。
1 临床资料
本组6例，其中男5例，女1例，年龄50-75岁，平均60岁，于术后一周内发生头痛者4例，7-14天2例，发生DVT的下肢部位有左侧5例，右侧1例，患者均出现头痛症状、患肢疼痛、肿胀明显，伴有不同程度的低热，局部压痛。实验室检查：6例患者凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长。本组6例均行彩色多普勒超声检查，确诊显示均为下肢DVT。
2 护理
2.1 心理护理
此类患者及家属通常会特别紧张，应特别加强心理护理，向患者介绍术后头痛及DVT的相关知识，取得患者及家属的积极配合显得尤为重要。
2.2 卧床，抬高患肢，注意保暖
急性期患者卧床1-2周，嘱患者活动踝部及脚趾，每2小时协助更换体位一次，卧床早期更应注意禁止按摩患肢，防止血栓脱落导致肺栓塞；抬高患肢，并高于心脏水平20-30cm，利用重力原理，促进静脉回流。抬高患肢时应注意在患肢外下方垫入适当厚度的软枕，避免膝下垫枕，使髋部过度屈曲，压迫静脉，以免影响静脉回流；同时注意保暖，以免受冷刺激使血管痉挛，导致血流减慢。
2.3 术后观察
严密观察患者双下肢皮肤色泽，观察有无肿胀，皮温升高，静脉怒张及深压痛，必要时测量下肢周径；尊重患者对疼痛的感受，给予相应的处理。
2.4 饮食指导
嘱患者进高蛋白、高维生素、低脂、粗纤维素饮食，多饮水，按摩腹部，养成定时排便的好习惯，用力排便可使腹部压力增高导致下肢静脉回流受阻。劝患者戒烟，避免尼古丁刺激血管引起静脉收缩。
2.5 遵医嘱给予大量低渗盐水（0.45%氯化钠注射液）2500-4000ml每日静滴至头痛缓解，依据WHO的疼痛分级标准对本组病人进行评估，本组有3例中度疼痛的患者依据症状使用镇静药、镇吐药，其中1例重度疼痛的患者使用哌替啶50mg肌注以缓解疼痛，严重头痛者除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法。即先抽取自体血10ml，在10秒内应用硬膜外穿刺针注入硬膜外间隙，注后病人平卧1小时，有效率达97.5%，甚至注射后立即有效。如果第一次注血后不能完全消除头痛，可行第二次注血，其成功率甚至可达99%。【1】 本组患者中有1例重度头痛者行此治疗后缓解。同时对该组患者早期进行抗凝、溶栓治疗。抗凝使用低分子肝素与维生素K拮抗剂华法林，低分子肝素每次100U/kg，每12小时一次，皮下注射；维生素K拮抗剂华法林口服，治疗首日与低分子肝素联合使用，4mg/d，2-3天后开始测INR，当INR稳定在2.0-3.0并持续24小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗。溶栓药物使用尿激酶，首次剂量4000U/kg，30分钟内静脉推注，维持剂量60万U/d，持续48-72小时，必要时持续5-7天。DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发，根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同，【3】本组患者均为一过性危险因素的首次发生的DVT患者，给予3个月的抗凝治疗及静脉血管活性药物的应用和物理治疗，治疗效果良好。
3 预防
3.1 术后绝对卧床8小时，防止脑脊液外漏引起头痛。
3.2 术后早期活动
因麻醉导致周围静脉扩张，肌肉麻痹，张力减退，静脉血流速度减慢，护士在卧床8小时期间，对患者进行肢体按摩，要求每15分钟一次，有助于促进血液的流动，改善末梢血液循环。指导患者进行早期有计划，有步骤的功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，早期下床活动对预防DVT非常有益，对于病情不允许早期下床者，应协助患者定时更换卧位，指导其进行床上的主动锻炼。
3.3 避免血管壁的损伤
血管壁的改变是血栓形成的三要素之一，因此在临床护理操作过程中，要特别强调提高护士的静脉穿刺技能，减少和避免下肢静脉的穿刺，避免机械性的损伤，在静脉输注刺激性强的药物或高渗溶液时，注意保护静脉，避免在同一部位反复进行穿刺，以免引起化学性损伤。
3.4 在病情允许情况下遵医嘱给患者补充足够的液体，以纠正术前、术后因禁食、禁水、呕吐、大量出汗、补液量不足等情况使机体处于脱水状态而致血液粘稠，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。
4 讨论
4.1脊麻后头痛的发生机制
脑脊液经穿刺孔漏出，脑脊液容量减少，使脑脊液对大脑“支撑垫”作用削弱，因此，当患者直立时，重力作用使大脑产生一种机械性的向下牵引力，刺激锚定于脑膜上的痛敏感结构而产生头痛。【4】故麻醉师的操作与穿刺针的粗细与之密切相关。我院采用25G脊麻穿刺针，能有效地降低术后头痛的发生率。
4.2 DVT形成的重要危险因素
DVT形成的三要素为血管壁改变、血液成分改变、血液流变学的变化。血液的正常状态是通过血管内皮系统、凝血和纤溶之间的相互作用及调控来完成，其中任一因素发生异常均可能出现病理性出血或血栓形成。【2】
手术患者因麻醉、手术、护理等多种原因容易造成DVT，而脊麻后头痛患者久卧病床，缺乏活动，血流缓慢便是造成DVT形成的重要危险因素，早期的护理干预和正确的护理措施在有效预防脊麻后头痛和DVT形成起着尤为积极的作用。
参考文献：
[1] 徐启明 ， 李文硕. 临床麻醉学[M]. 第1版. 北京： 人民卫生出版社， 2006.121
[2] 中华医学会重症医学分会. ICU患者深静脉血栓形成预防指南（2009）[J]， 中华内科杂志， 2009，48（9）：788-792
[4] 中华医学会外科学分会血管外科组. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）[J]， 中华外科杂志， 2012，50（7）：611-613
[5] 陈 琳. 腰硬联合麻醉下剖宫产术后头痛的预防与护理[J/OL] . 中外医学杂志， 2012年：5
作者简介：
余召荣，1974年生，女，湖北黄梅，大专，主管护师
【关键词】脊麻；头痛；下肢深静脉血栓形成；护理；预防
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2356-02
术后头痛是脊麻后最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后的6—12小时内发生，多数发病于麻醉后1—3天，麻醉后头痛的平均发生率外科手术为13%，妇产科手术为9%。【1】
深静脉血栓形成是指在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，下肢近端深静脉血栓形成是肺血栓栓塞症栓子的主要来源。【2】我院于2012年2月—2013年8月中，共收治选择脊麻的手术患者132例，其中并发术后头痛伴下肢深静脉血栓形成者6例。笔者通过对此类患者的临床表现及治疗效果的总结，采取积极有效的预防护理措施，均达到良好效果。因此强调指出，在此類疾病的治疗和预防中，做好护理工作起着尤为重要的作用。
1 临床资料
本组6例，其中男5例，女1例，年龄50-75岁，平均60岁，于术后一周内发生头痛者4例，7-14天2例，发生DVT的下肢部位有左侧5例，右侧1例，患者均出现头痛症状、患肢疼痛、肿胀明显，伴有不同程度的低热，局部压痛。实验室检查：6例患者凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长。本组6例均行彩色多普勒超声检查，确诊显示均为下肢DVT。
2 护理
2.1 心理护理
此类患者及家属通常会特别紧张，应特别加强心理护理，向患者介绍术后头痛及DVT的相关知识，取得患者及家属的积极配合显得尤为重要。
2.2 卧床，抬高患肢，注意保暖
急性期患者卧床1-2周，嘱患者活动踝部及脚趾，每2小时协助更换体位一次，卧床早期更应注意禁止按摩患肢，防止血栓脱落导致肺栓塞；抬高患肢，并高于心脏水平20-30cm，利用重力原理，促进静脉回流。抬高患肢时应注意在患肢外下方垫入适当厚度的软枕，避免膝下垫枕，使髋部过度屈曲，压迫静脉，以免影响静脉回流；同时注意保暖，以免受冷刺激使血管痉挛，导致血流减慢。
2.3 术后观察
严密观察患者双下肢皮肤色泽，观察有无肿胀，皮温升高，静脉怒张及深压痛，必要时测量下肢周径；尊重患者对疼痛的感受，给予相应的处理。
2.4 饮食指导
嘱患者进高蛋白、高维生素、低脂、粗纤维素饮食，多饮水，按摩腹部，养成定时排便的好习惯，用力排便可使腹部压力增高导致下肢静脉回流受阻。劝患者戒烟，避免尼古丁刺激血管引起静脉收缩。
2.5 遵医嘱给予大量低渗盐水（0.45%氯化钠注射液）2500-4000ml每日静滴至头痛缓解，依据WHO的疼痛分级标准对本组病人进行评估，本组有3例中度疼痛的患者依据症状使用镇静药、镇吐药，其中1例重度疼痛的患者使用哌替啶50mg肌注以缓解疼痛，严重头痛者除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法。即先抽取自体血10ml，在10秒内应用硬膜外穿刺针注入硬膜外间隙，注后病人平卧1小时，有效率达97.5%，甚至注射后立即有效。如果第一次注血后不能完全消除头痛，可行第二次注血，其成功率甚至可达99%。【1】 本组患者中有1例重度头痛者行此治疗后缓解。同时对该组患者早期进行抗凝、溶栓治疗。抗凝使用低分子肝素与维生素K拮抗剂华法林，低分子肝素每次100U/kg，每12小时一次，皮下注射；维生素K拮抗剂华法林口服，治疗首日与低分子肝素联合使用，4mg/d，2-3天后开始测INR，当INR稳定在2.0-3.0并持续24小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗。溶栓药物使用尿激酶，首次剂量4000U/kg，30分钟内静脉推注，维持剂量60万U/d，持续48-72小时，必要时持续5-7天。DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发，根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同，【3】本组患者均为一过性危险因素的首次发生的DVT患者，给予3个月的抗凝治疗及静脉血管活性药物的应用和物理治疗，治疗效果良好。
3 预防
3.1 术后绝对卧床8小时，防止脑脊液外漏引起头痛。
3.2 术后早期活动
因麻醉导致周围静脉扩张，肌肉麻痹，张力减退，静脉血流速度减慢，护士在卧床8小时期间，对患者进行肢体按摩，要求每15分钟一次，有助于促进血液的流动，改善末梢血液循环。指导患者进行早期有计划，有步骤的功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，早期下床活动对预防DVT非常有益，对于病情不允许早期下床者，应协助患者定时更换卧位，指导其进行床上的主动锻炼。
3.3 避免血管壁的损伤
血管壁的改变是血栓形成的三要素之一，因此在临床护理操作过程中，要特别强调提高护士的静脉穿刺技能，减少和避免下肢静脉的穿刺，避免机械性的损伤，在静脉输注刺激性强的药物或高渗溶液时，注意保护静脉，避免在同一部位反复进行穿刺，以免引起化学性损伤。
3.4 在病情允许情况下遵医嘱给患者补充足够的液体，以纠正术前、术后因禁食、禁水、呕吐、大量出汗、补液量不足等情况使机体处于脱水状态而致血液粘稠，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。
4 讨论
4.1脊麻后头痛的发生机制
脑脊液经穿刺孔漏出，脑脊液容量减少，使脑脊液对大脑“支撑垫”作用削弱，因此，当患者直立时，重力作用使大脑产生一种机械性的向下牵引力，刺激锚定于脑膜上的痛敏感结构而产生头痛。【4】故麻醉师的操作与穿刺针的粗细与之密切相关。我院采用25G脊麻穿刺针，能有效地降低术后头痛的发生率。
4.2 DVT形成的重要危险因素
DVT形成的三要素为血管壁改变、血液成分改变、血液流变学的变化。血液的正常状态是通过血管内皮系统、凝血和纤溶之间的相互作用及调控来完成，其中任一因素发生异常均可能出现病理性出血或血栓形成。【2】
手术患者因麻醉、手术、护理等多种原因容易造成DVT，而脊麻后头痛患者久卧病床，缺乏活动，血流缓慢便是造成DVT形成的重要危险因素，早期的护理干预和正确的护理措施在有效预防脊麻后头痛和DVT形成起着尤为积极的作用。
参考文献：
[1] 徐启明 ， 李文硕. 临床麻醉学[M]. 第1版. 北京： 人民卫生出版社， 2006.121
[2] 中华医学会重症医学分会. ICU患者深静脉血栓形成预防指南（2009）[J]， 中华内科杂志， 2009，48（9）：788-792
[4] 中华医学会外科学分会血管外科组. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）[J]， 中华外科杂志， 2012，50（7）：611-613
[5] 陈 琳. 腰硬联合麻醉下剖宫产术后头痛的预防与护理[J/OL] . 中外医学杂志， 2012年：5
作者简介：
余召荣，1974年生，女，湖北黄梅，大专，主管护师