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【摘要】 目的：探讨常规超声在诊断输尿管结石中的价值。方法：使用PHILIPS HD-11彩色多普勒超声诊断仪，在3～5 MHz频率下，经腹探查双肾大小、形态、回声，肾盂及输尿管的扩张程度、结石具体位置。结果：150例患者经超声诊断后通过药物治疗或体外碎石证实存在结石。其中89例发生于生理狭窄处，61例发生于非生理狭窄处，其中120例同时合并肾结石，136例合并有不同程度肾盂积水。结论：超声检查输尿管结石简单、无创、直观性强，为临床诊断输尿管结石的首选方法，具有重要的临床诊断价值。
【关键词】 超声； 输尿管结石； 诊断价值
输尿管结石是常见的泌尿系统疾病，在本院急腹症中占较大比例。本文回顾性分析了150例输尿管结石的超声表现，所选病例均来自本院门诊或临床，主要表现为腰部疼痛或肾区绞痛，部分患者表现为放射痛，放射痛区域为下腹部或输尿管走行的腹股沟区，并表现为肉眼可见的血尿或经显微镜观察到的镜下血尿。病例中的大部分患者伴有消化道不适的症状，如恶心、呕吐；另有少部分患者表现为尿频、尿急感，或有患者感到排尿阻塞不畅，所有病例均经超声诊断后的药物治疗或体外碎石治疗后排出结石证实。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例来自本院2011年3月-2012年3月门、急诊患者或临床治疗患者，共150例，其中男84例，女66例，年龄21～80岁，病程最短30 min，最长18个月。
1.2 方法 以输尿管跨过髂动脉处及膀胱壁为界将输尿管分为上段、中段、下段。3个生理狭窄为肾盂向输尿管移行部位、输尿管跨过髂血管处、输尿管膀胱壁内段，结石极易滞留于这些狭窄部位。
各段的检查方法如下。输尿管上段扫查：取平卧位，如患者体重偏重，皮下脂肪层较厚，可采用侧卧位，经腹部扫查，获得肾脏的冠状切面，清楚显示输尿管的开口处，即第一生理狭窄处，仔细观察是否有结石嵌顿此处，沿着输尿管的走形，移动探头，多角度的探查该处输尿管的管腔的大小、形态等至髂血管分叉处。中、下段输尿管的扫查：取平卧位，膀胱充盈良好的前提下，移动探头清楚显示膀胱三角区域，多切面仔细观察膀胱后壁、输尿管开口处，是否有异常增强回声，沿着膀胱壁段仔细扫查，向上扫查至髂血管分叉处，观察该处输尿管腔内是否有异常增强回声及增强回声大小、形态。如结石嵌顿于不典型的部位（三个生理狭窄处除外），并在没有经过任何治疗措施的情况下，可经腹多切面仔细观察嵌顿处异常增强回声，后方伴声影，嵌顿以上输尿管扩张，以下输尿管正常大小，便可准确的判断出结石的大小部位等。
2 结果
150例输尿管结石中21例结石长径>10 mm，多位于输尿管第一狭窄处；78例结石长径在6～10 mm，位于输尿管各段；51例结石长径<6 mm，输尿管各段均出现，以膀胱壁内段为多。另外，有25例合并中度肾盂积水，111例合并轻度肾盂积水，14例未见肾盂积水，积水原因以输尿管下段结石导致为多。89例结石发生于3个生理性狭窄处；61例发生于非生理性狭窄处；上段55例，中段46例，下段49例，同时合并肾结石有120例，所有病例超声诊断后均经药物或体外碎石等治疗后排出结石证实。输尿管结石分布、大小及肾盂积水程度见表1。
3 讨论
正常情况下输尿管中不存留或仅存留极少量尿液，部分因肠气、脂肪等影响可不显影。当结石形成导致尿液排泄不畅时，结石以上输尿管呈现不同程度的扩张。但因输尿管位于腹膜后，位置深，管腔细小狭长，B超定位此区域结石还是有一定难度。
典型的输尿管部位结石的声像图特点：输尿管内可见小团块状或斑点状的强回声，其后伴有声影，上段输尿管及肾窦扩张。彩色多普勒显示输尿管的开口部位尿流信号明显减弱或消失[1]。输尿管结石通常情况下是由肾结石随尿液向下排出的过程中嵌顿于输尿管的3个狭窄部位，引起输尿管部分平滑肌痉挛，导致腹部绞痛，并使嵌顿以上的输尿管不同程度的扩张。在患者症状较明显时进行超声探查，往往能看到典型的输尿管结石声像图，若在抗痉挛、抗炎等治疗后症状明显缓解时进行超声探查，结石大多已随尿液排出，治疗后，尿液可顺利排出，积水情况明显缓解，此时，探查输尿管，会发现输尿管管径在正常的范围，很容易漏诊输尿管结石。尿常规检查可以为泌尿系统结石提供间接的证据，如尿常规诊断为潜血试验阳性或镜下血尿，而白细胞并没有明显的增高，那么泌尿系统结石的可能性就较大，应反复多次的详细检查，必要时可多饮水使尿液充盈，此时梗阻部位更容易被发现，利于明确诊断。膀胱充盈时，肾盂光点可稍分离，如果双侧分离的程度不一致，那么分离大的一侧有可能存在结石，应仔细探查。受胃肠内气体干扰及皮下脂肪等影响，输尿管中段结石不伴有肾盂积水或只伴轻度肾盂积水的超声诊断符合率仍较低。如伴有肾盂积水，首先通过扩张肾盂处找到输尿管上段的开口，然后沿着输尿管走行向下探查直至盆腔的上部，如仍未发现结石，应在膀胱三角区域及输尿管膀胱开口处继续探查，也可直接扫查脐部和腹股沟韧带的中点连线区域，在髂血管搏动最明显区，对输尿管的三个生理狭窄处仔细探查，稍稍移动探头即可找到位于其前方扩张的输尿管及管腔内的结石[2-3]。
肾周水肿征，超声可显示梗阻侧肾包膜与肾实质分离，肾周围可表现为月牙形、或梭状的液性暗区，透声效果较好。肾周围水肿部位不固定，宽度约为0.3～1.5 cm。对于可疑输尿管结石者，肾盂、输尿管即使无扩张，也不能轻易否定结石的存在，应多体位、多切面多次探查；对于中段输尿管远端的结石双侧对比探查，通过充盈的膀胱作为声窗来显示扩张的输尿管和结石；检查前可肌注速尿10 mg，引起暂时的肾盂积水，使梗阻部位的输尿管扩张程度更明显，以提高输尿管结石的确诊率。泌尿系统的炎症及肾结石或膀胱结石与输尿管结石有类似临床症状和声像图表现，如肾区绞痛、镜下血尿或肉眼血尿、肾盂积水等，因此在诊断中应仔细鉴别，降低漏诊、误诊率。彩色多普勒见结石后方快闪伪影有助于鉴别[4-5]。
超声检查简便、迅速、准确、无创伤、重复性好，可以清楚显示输尿管内包括透X线的隐性结石在内的所有结石，尚可了解因输尿管结石梗阻所致肾盂积水程度，大体估测肾功能的情况，并且还可以发现与输尿管结石并存的泌尿系其他疾病。除了经腹腔之外，还有腔内超声等方法[6-7]，使得超声检查对输尿管结石的诊断日趋完善，成为临床诊断输尿管结石的首选方法。超声医师应熟悉解剖，注意手法，对伴肾盂积水的输尿管结石患者或不伴肾盂积水而症状典型的患者检查务必耐心细致，密切结合临床及其他影像学检查，相互印证，以提高对输尿管结石的诊断准确率。
参考文献
[1] 薛玉.临床超声诊断学[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：1.
[2] 王延宏，李荣，郭文斌，等. 彩色多普勒超声急诊检查泌尿系统结石的声像图特征及临床意义[J].实用医技杂志，2010，1（12）：1124-1125.
[3] 廖璧城，林华兵，廖明，等.尿路结石在超声影像中的新特征-彩色及能量多普勒声[J].中国超声医学杂志，2002，22（11）： 845.
[4] 顾红花，陈卫华，谢丽珍，等.彩色多普勒在诊断输尿管结石中的应用[J].赣南医学院学报，2011，2（2）：179.
[5] 韦淑静，沈文翔，詹正民.输尿管的超声诊断及技巧[J].海南医学，2010，3（6）：101-103.
[6] 朱连清，任宏义，冯斯奕.经直肠彩色多普勒超声在急诊泌尿系结石中的应用[J].中国现代医药杂志，2011，2（2）：101-102.
[7] 杜岳武，司徒明珠，段晓南，等.经阴道或直肠超声在输尿管结石急症中的应用价值[J].实用医学杂志，2012，3（8）：1300.
（收稿日期：2012-10-12） （本文编辑：车艳）
【关键词】 超声； 输尿管结石； 诊断价值
输尿管结石是常见的泌尿系统疾病，在本院急腹症中占较大比例。本文回顾性分析了150例输尿管结石的超声表现，所选病例均来自本院门诊或临床，主要表现为腰部疼痛或肾区绞痛，部分患者表现为放射痛，放射痛区域为下腹部或输尿管走行的腹股沟区，并表现为肉眼可见的血尿或经显微镜观察到的镜下血尿。病例中的大部分患者伴有消化道不适的症状，如恶心、呕吐；另有少部分患者表现为尿频、尿急感，或有患者感到排尿阻塞不畅，所有病例均经超声诊断后的药物治疗或体外碎石治疗后排出结石证实。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例来自本院2011年3月-2012年3月门、急诊患者或临床治疗患者，共150例，其中男84例，女66例，年龄21～80岁，病程最短30 min，最长18个月。
1.2 方法 以输尿管跨过髂动脉处及膀胱壁为界将输尿管分为上段、中段、下段。3个生理狭窄为肾盂向输尿管移行部位、输尿管跨过髂血管处、输尿管膀胱壁内段，结石极易滞留于这些狭窄部位。
各段的检查方法如下。输尿管上段扫查：取平卧位，如患者体重偏重，皮下脂肪层较厚，可采用侧卧位，经腹部扫查，获得肾脏的冠状切面，清楚显示输尿管的开口处，即第一生理狭窄处，仔细观察是否有结石嵌顿此处，沿着输尿管的走形，移动探头，多角度的探查该处输尿管的管腔的大小、形态等至髂血管分叉处。中、下段输尿管的扫查：取平卧位，膀胱充盈良好的前提下，移动探头清楚显示膀胱三角区域，多切面仔细观察膀胱后壁、输尿管开口处，是否有异常增强回声，沿着膀胱壁段仔细扫查，向上扫查至髂血管分叉处，观察该处输尿管腔内是否有异常增强回声及增强回声大小、形态。如结石嵌顿于不典型的部位（三个生理狭窄处除外），并在没有经过任何治疗措施的情况下，可经腹多切面仔细观察嵌顿处异常增强回声，后方伴声影，嵌顿以上输尿管扩张，以下输尿管正常大小，便可准确的判断出结石的大小部位等。
2 结果
150例输尿管结石中21例结石长径>10 mm，多位于输尿管第一狭窄处；78例结石长径在6～10 mm，位于输尿管各段；51例结石长径<6 mm，输尿管各段均出现，以膀胱壁内段为多。另外，有25例合并中度肾盂积水，111例合并轻度肾盂积水，14例未见肾盂积水，积水原因以输尿管下段结石导致为多。89例结石发生于3个生理性狭窄处；61例发生于非生理性狭窄处；上段55例，中段46例，下段49例，同时合并肾结石有120例，所有病例超声诊断后均经药物或体外碎石等治疗后排出结石证实。输尿管结石分布、大小及肾盂积水程度见表1。
3 讨论
正常情况下输尿管中不存留或仅存留极少量尿液，部分因肠气、脂肪等影响可不显影。当结石形成导致尿液排泄不畅时，结石以上输尿管呈现不同程度的扩张。但因输尿管位于腹膜后，位置深，管腔细小狭长，B超定位此区域结石还是有一定难度。
典型的输尿管部位结石的声像图特点：输尿管内可见小团块状或斑点状的强回声，其后伴有声影，上段输尿管及肾窦扩张。彩色多普勒显示输尿管的开口部位尿流信号明显减弱或消失[1]。输尿管结石通常情况下是由肾结石随尿液向下排出的过程中嵌顿于输尿管的3个狭窄部位，引起输尿管部分平滑肌痉挛，导致腹部绞痛，并使嵌顿以上的输尿管不同程度的扩张。在患者症状较明显时进行超声探查，往往能看到典型的输尿管结石声像图，若在抗痉挛、抗炎等治疗后症状明显缓解时进行超声探查，结石大多已随尿液排出，治疗后，尿液可顺利排出，积水情况明显缓解，此时，探查输尿管，会发现输尿管管径在正常的范围，很容易漏诊输尿管结石。尿常规检查可以为泌尿系统结石提供间接的证据，如尿常规诊断为潜血试验阳性或镜下血尿，而白细胞并没有明显的增高，那么泌尿系统结石的可能性就较大，应反复多次的详细检查，必要时可多饮水使尿液充盈，此时梗阻部位更容易被发现，利于明确诊断。膀胱充盈时，肾盂光点可稍分离，如果双侧分离的程度不一致，那么分离大的一侧有可能存在结石，应仔细探查。受胃肠内气体干扰及皮下脂肪等影响，输尿管中段结石不伴有肾盂积水或只伴轻度肾盂积水的超声诊断符合率仍较低。如伴有肾盂积水，首先通过扩张肾盂处找到输尿管上段的开口，然后沿着输尿管走行向下探查直至盆腔的上部，如仍未发现结石，应在膀胱三角区域及输尿管膀胱开口处继续探查，也可直接扫查脐部和腹股沟韧带的中点连线区域，在髂血管搏动最明显区，对输尿管的三个生理狭窄处仔细探查，稍稍移动探头即可找到位于其前方扩张的输尿管及管腔内的结石[2-3]。
肾周水肿征，超声可显示梗阻侧肾包膜与肾实质分离，肾周围可表现为月牙形、或梭状的液性暗区，透声效果较好。肾周围水肿部位不固定，宽度约为0.3～1.5 cm。对于可疑输尿管结石者，肾盂、输尿管即使无扩张，也不能轻易否定结石的存在，应多体位、多切面多次探查；对于中段输尿管远端的结石双侧对比探查，通过充盈的膀胱作为声窗来显示扩张的输尿管和结石；检查前可肌注速尿10 mg，引起暂时的肾盂积水，使梗阻部位的输尿管扩张程度更明显，以提高输尿管结石的确诊率。泌尿系统的炎症及肾结石或膀胱结石与输尿管结石有类似临床症状和声像图表现，如肾区绞痛、镜下血尿或肉眼血尿、肾盂积水等，因此在诊断中应仔细鉴别，降低漏诊、误诊率。彩色多普勒见结石后方快闪伪影有助于鉴别[4-5]。
超声检查简便、迅速、准确、无创伤、重复性好，可以清楚显示输尿管内包括透X线的隐性结石在内的所有结石，尚可了解因输尿管结石梗阻所致肾盂积水程度，大体估测肾功能的情况，并且还可以发现与输尿管结石并存的泌尿系其他疾病。除了经腹腔之外，还有腔内超声等方法[6-7]，使得超声检查对输尿管结石的诊断日趋完善，成为临床诊断输尿管结石的首选方法。超声医师应熟悉解剖，注意手法，对伴肾盂积水的输尿管结石患者或不伴肾盂积水而症状典型的患者检查务必耐心细致，密切结合临床及其他影像学检查，相互印证，以提高对输尿管结石的诊断准确率。
参考文献
[1] 薛玉.临床超声诊断学[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：1.
[2] 王延宏，李荣，郭文斌，等. 彩色多普勒超声急诊检查泌尿系统结石的声像图特征及临床意义[J].实用医技杂志，2010，1（12）：1124-1125.
[3] 廖璧城，林华兵，廖明，等.尿路结石在超声影像中的新特征-彩色及能量多普勒声[J].中国超声医学杂志，2002，22（11）： 845.
[4] 顾红花，陈卫华，谢丽珍，等.彩色多普勒在诊断输尿管结石中的应用[J].赣南医学院学报，2011，2（2）：179.
[5] 韦淑静，沈文翔，詹正民.输尿管的超声诊断及技巧[J].海南医学，2010，3（6）：101-103.
[6] 朱连清，任宏义，冯斯奕.经直肠彩色多普勒超声在急诊泌尿系结石中的应用[J].中国现代医药杂志，2011，2（2）：101-102.
[7] 杜岳武，司徒明珠，段晓南，等.经阴道或直肠超声在输尿管结石急症中的应用价值[J].实用医学杂志，2012，3（8）：1300.
（收稿日期：2012-10-12） （本文编辑：车艳）