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关键词 腹主动脉瘤 误诊 分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.282
本文从1例误诊误治的患者入手，分析诊疗过程、误诊原因、经验教训。患者以左侧腰腹部疼痛为主要症状，入院误诊为输尿管结石，治疗无效死亡。死亡诊断：腹主动脉瘤破裂死亡。腹主动脉瘤表现多样，应加强对其的认识和了解。对疑似患者，应加强和完善各项基础检查。
病历资料
患者，男，57岁。2010年10月8日19时15分就诊。患者晚饭后，坐姿观看电视节目时，无诱因突然感觉左侧腰腹部疼痛，且逐渐加重，疼痛呈绞窄样，持续性疼痛，间断加剧，伴恶心欲吐。期间，小便1次，无尿痛、尿不畅以及尿血等症状。未经任何治疗急来诊。以往身体健康，无泌尿系结石病史。否认有高血压糖尿病外伤手术史等。查体：T 36.7℃，P 80次/分，BP 160/120mmHg。中年男性，神志清楚，精神不振，痛苦面貌，发育正常，形体适中，营养中等，被动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，剑下轻压痛，无反跳痛，双肾区叩击痛。心电图示：ST-T改变。囿于校医院的条件，当时，未再进行其他检查，考虑为泌尿系结石，予以5%葡萄糖500ml，氨苄青霉菌素2g，静滴，口服山莨宕碱止痛，静滴药物过程中，患者疼痛持续加重，遂于药物静滴结束后转入上级医院治疗。转院后，经积极对症治疗，当日晚患者病情平稳，疼痛减轻。10月9日上午8时10分，患者突感左腰腹部剧烈疼痛，不能忍受，伴压榨样胸闷痛，继之双目上翻，周身紫绀，晕厥，血压测不出，心音听不清，心电监护示窦性心动过速，心率波动于140次/分左右，窦律，ST-T无明显改变。立即行紧急抢救至8:30分，患者双瞳孔散大固定，呼吸心跳停止，临床死亡。行尸体解剖，确诊为腹主动脉瘤破裂死亡。
讨论
腹主动脉瘤是腹主动脉壁的扩张膨出。腹主动脉瘤的患病率占主动脉瘤的63%～79%，大多数腹主动脉瘤系动脉粥样硬化所引起。腹主动脉瘤发生后可逐渐增大，最后破裂出血，导致患者死亡。腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，男女之比10:3。常伴有高血压病和心脏疾病，但年轻人也偶尔可见。男性多于女性。腹主动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关，其他少见原因是主动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、Marfan综合征等。其常见的病因有动脉粥样硬化，动脉中层囊性变性、梅毒性、先天性、创伤性及感染性。其中以动脉粥样硬化是最常见的病因。动脉发生动脉粥样硬化后，中层弹性纤维断裂，管壁薄弱，不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大，形成主动脉瘤。由于动脉瘤承受的血流压力较大，使动脉瘤逐渐扩大，并可压迫邻近器官，甚至侵蚀胸骨、肋骨或向体表膨出，成为搏动性肿块。在膨大的瘤部，血流减慢，形成涡流，可产生附壁血栓。患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或自行破裂而死亡，囊性的动脉瘤较梭形的更容易破裂。
充分认识腹主动脉瘤：⑴病因：腹主动脉瘤是腹主动脉壁的扩张膨出。腹主动脉瘤发生后可逐渐增大，最后破裂出血，导致患者死亡。导致腹主动脉瘤发生的原因很多，最常见的是高血压和动脉硬化，其他原因有创伤、感染，也可能是先天性的。最常见于60～80岁的男性。⑵症状：①多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，约50%患者伴有血管杂音。②疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，往往预示瘤体濒临破裂。腹部包块：最重要的体征是脐周或上中腹部有膨胀性搏动的包块，除非患者肥胖，一般均可触及，有压痛及细震颤，还可听到收缩期杂音。股动脉或足背动脉搏动减弱或消失。③破裂：可为致命性并发症的初发症状，最常见为瘤破裂，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，患者多可就医，偶尔出血局限，患者可有腹痛，发热、轻至中度失血，往往再次破裂。④其他严重并发症：瘤内偶可形成急性血栓。腹主动脉瘤血栓或动脉粥样硬化碎片可造成下肢栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉阻塞可引起周围水肿。腹痛、休克、腰背痛是腹主动脉瘤破裂最常见的表现，自然，错误的诊断也多数与之关联。其中最常见的误诊疾病是肾绞痛，可占总误诊数的20%以上。在休克症状缺如时，剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下血尿等表现常将医生的思路错误地引向尿路结石、肾绞痛，这些表象是因为浸泡于大量血液中的肾脏、输尿管受到刺激，或者肾动脉开口受到破裂，波及而导致的。
诊断腹主动脉瘤的有效方法应为B超检查。目前探查腹主动脉瘤并估计其大小范围的方法有7种：①腹部触诊，准确性最低。②腹部X线片：若有典型的卵壳形钙化阴影，诊断多可确立，但至少有1/4的患者无此征象。③超声检查：对腹主动脉瘤的诊断很有价值，操作简便，探查动脉瘤的准确性高，可清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法。④腹主动脉造影：准确性不高，因动脉瘤的宽度可为透光性附壁血栓所掩盖。但造影结果常可提供有价值的资料，故仍为术前必须进行的检查。⑤DSA：其结果类似腹主动脉造影，而无需动脉内注射造影剂诊断经验正在积累中。⑥CT：与二维超声波检查相比，可以更清晰地显示腹主动脉瘤及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。但费用较高，操作时间较长。⑦MRI：其诊断价值与超声波及CT相仿，缺点是费用昂贵，操作费时，但新一代产品成像时间将大为缩短。
手术为治疗腹主动脉瘤的有效方法。腹主动脉瘤不可能自愈，最严重的后果是破裂出血致死，瘤体直径≥4cm，发生破裂的比例明显增高，即使瘤体较小，同样存在急性破裂的可能。因此，腹主动脉瘤原则上应作择期手术。腹主动脉瘤破裂者，需及时急症手术。
参考文献
1 赵水平,胡大一.心血管病诊疗指南解读.北京:人民卫生出版社,2004:308-324.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.282
本文从1例误诊误治的患者入手，分析诊疗过程、误诊原因、经验教训。患者以左侧腰腹部疼痛为主要症状，入院误诊为输尿管结石，治疗无效死亡。死亡诊断：腹主动脉瘤破裂死亡。腹主动脉瘤表现多样，应加强对其的认识和了解。对疑似患者，应加强和完善各项基础检查。
病历资料
患者，男，57岁。2010年10月8日19时15分就诊。患者晚饭后，坐姿观看电视节目时，无诱因突然感觉左侧腰腹部疼痛，且逐渐加重，疼痛呈绞窄样，持续性疼痛，间断加剧，伴恶心欲吐。期间，小便1次，无尿痛、尿不畅以及尿血等症状。未经任何治疗急来诊。以往身体健康，无泌尿系结石病史。否认有高血压糖尿病外伤手术史等。查体：T 36.7℃，P 80次/分，BP 160/120mmHg。中年男性，神志清楚，精神不振，痛苦面貌，发育正常，形体适中，营养中等，被动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，剑下轻压痛，无反跳痛，双肾区叩击痛。心电图示：ST-T改变。囿于校医院的条件，当时，未再进行其他检查，考虑为泌尿系结石，予以5%葡萄糖500ml，氨苄青霉菌素2g，静滴，口服山莨宕碱止痛，静滴药物过程中，患者疼痛持续加重，遂于药物静滴结束后转入上级医院治疗。转院后，经积极对症治疗，当日晚患者病情平稳，疼痛减轻。10月9日上午8时10分，患者突感左腰腹部剧烈疼痛，不能忍受，伴压榨样胸闷痛，继之双目上翻，周身紫绀，晕厥，血压测不出，心音听不清，心电监护示窦性心动过速，心率波动于140次/分左右，窦律，ST-T无明显改变。立即行紧急抢救至8:30分，患者双瞳孔散大固定，呼吸心跳停止，临床死亡。行尸体解剖，确诊为腹主动脉瘤破裂死亡。
讨论
腹主动脉瘤是腹主动脉壁的扩张膨出。腹主动脉瘤的患病率占主动脉瘤的63%～79%，大多数腹主动脉瘤系动脉粥样硬化所引起。腹主动脉瘤发生后可逐渐增大，最后破裂出血，导致患者死亡。腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，男女之比10:3。常伴有高血压病和心脏疾病，但年轻人也偶尔可见。男性多于女性。腹主动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关，其他少见原因是主动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、Marfan综合征等。其常见的病因有动脉粥样硬化，动脉中层囊性变性、梅毒性、先天性、创伤性及感染性。其中以动脉粥样硬化是最常见的病因。动脉发生动脉粥样硬化后，中层弹性纤维断裂，管壁薄弱，不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大，形成主动脉瘤。由于动脉瘤承受的血流压力较大，使动脉瘤逐渐扩大，并可压迫邻近器官，甚至侵蚀胸骨、肋骨或向体表膨出，成为搏动性肿块。在膨大的瘤部，血流减慢，形成涡流，可产生附壁血栓。患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或自行破裂而死亡，囊性的动脉瘤较梭形的更容易破裂。
充分认识腹主动脉瘤：⑴病因：腹主动脉瘤是腹主动脉壁的扩张膨出。腹主动脉瘤发生后可逐渐增大，最后破裂出血，导致患者死亡。导致腹主动脉瘤发生的原因很多，最常见的是高血压和动脉硬化，其他原因有创伤、感染，也可能是先天性的。最常见于60～80岁的男性。⑵症状：①多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，约50%患者伴有血管杂音。②疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，往往预示瘤体濒临破裂。腹部包块：最重要的体征是脐周或上中腹部有膨胀性搏动的包块，除非患者肥胖，一般均可触及，有压痛及细震颤，还可听到收缩期杂音。股动脉或足背动脉搏动减弱或消失。③破裂：可为致命性并发症的初发症状，最常见为瘤破裂，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，患者多可就医，偶尔出血局限，患者可有腹痛，发热、轻至中度失血，往往再次破裂。④其他严重并发症：瘤内偶可形成急性血栓。腹主动脉瘤血栓或动脉粥样硬化碎片可造成下肢栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉阻塞可引起周围水肿。腹痛、休克、腰背痛是腹主动脉瘤破裂最常见的表现，自然，错误的诊断也多数与之关联。其中最常见的误诊疾病是肾绞痛，可占总误诊数的20%以上。在休克症状缺如时，剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下血尿等表现常将医生的思路错误地引向尿路结石、肾绞痛，这些表象是因为浸泡于大量血液中的肾脏、输尿管受到刺激，或者肾动脉开口受到破裂，波及而导致的。
诊断腹主动脉瘤的有效方法应为B超检查。目前探查腹主动脉瘤并估计其大小范围的方法有7种：①腹部触诊，准确性最低。②腹部X线片：若有典型的卵壳形钙化阴影，诊断多可确立，但至少有1/4的患者无此征象。③超声检查：对腹主动脉瘤的诊断很有价值，操作简便，探查动脉瘤的准确性高，可清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法。④腹主动脉造影：准确性不高，因动脉瘤的宽度可为透光性附壁血栓所掩盖。但造影结果常可提供有价值的资料，故仍为术前必须进行的检查。⑤DSA：其结果类似腹主动脉造影，而无需动脉内注射造影剂诊断经验正在积累中。⑥CT：与二维超声波检查相比，可以更清晰地显示腹主动脉瘤及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。但费用较高，操作时间较长。⑦MRI：其诊断价值与超声波及CT相仿，缺点是费用昂贵，操作费时，但新一代产品成像时间将大为缩短。
手术为治疗腹主动脉瘤的有效方法。腹主动脉瘤不可能自愈，最严重的后果是破裂出血致死，瘤体直径≥4cm，发生破裂的比例明显增高，即使瘤体较小，同样存在急性破裂的可能。因此，腹主动脉瘤原则上应作择期手术。腹主动脉瘤破裂者，需及时急症手术。
参考文献
1 赵水平,胡大一.心血管病诊疗指南解读.北京:人民卫生出版社,2004:308-324.