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[摘要] 腹腔镜手术已经广泛应用于多个临床学科。国内大型医院泌尿外科的腹腔镜技术已基本成熟，而基层医院由于设备投入、技术力量、病人来源、手术准入等诸多方面的限制，开展泌尿外科的腹腔镜手术有一定难度。笔者所在医院属于二级甲等县级医院，从2010年开始有选择、有规划地开展泌尿外科专业领域的腹腔镜手术。到目前为止，已经成功开展30余例手术，无重大并发症发生。结合临床实践总结经验，认为在县级医院等基层医疗单位的泌尿外科开展腹腔镜手术是可行的，要做到“转变观念、注重练习、团队合作、质控必行、循序渐进、加强交流”。
[关键词] 基层医院；泌尿外科；腹腔镜手术
[中图分类号] R61???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）13-153-02
腹腔镜技术兴起于20世纪90年代，现在已经广泛应用于普通外科、妇科、泌尿外科等多学科。目前在我国各大型医院的泌尿外科，大部分切除和重建手术均可用腹腔镜技术完成。基层医院由于设备投入、技术力量、病人来源、手术准入等诸多方面的限制，开展泌尿外科的腹腔镜手术有一定难度。但已有大量的临床实践证明在县级医院等基层医疗单位的泌尿外科开展腹腔镜手术是可行的。
笔者所在医院属于二级甲等县级医院，从2010年开始有选择、有规划地开展泌尿外科专业领域的腹腔镜手术。结合我院的临床实践经验，总结出关于在基层医院成功开展泌尿外科腹腔镜手术的几点认识，概括为“转变观念、注重练习、团队合作、质控必行、循序渐进、加强交流”24字，具体如下。
1?转变观念
首先，强调临床医生观念的转变。基层医院的外科医生大都拥有较丰富的中小型开放性手术的经验，对开放性手术的认识根深蒂固。人的思维惯性，也偏向选择自己熟悉的事物。腹腔镜手术学习曲线较长，要运用娴熟需要一定时间和病例的积累。这就导致部分外科医生对腹腔镜手术存在偏见，忽略优势，扩大弊端。大量临床实践已经证实，腹腔镜手术有切口小、相对创伤较小、术后恢复快、疼痛轻等诸多优势，在泌尿外科领域逐渐有取代开放手术的趋势。最典型的例子是后腹腔镜肾囊肿去顶术代替开放性手术，成为单纯性肾囊肿的首选治疗方式[1]。当今已经进入腔镜外科时代，外科技术微创化是潮流所趋，跟不上步调，就容易被淘汰。所以，基层医疗机构的泌尿外科专业工作者要即时调整认识，转变观念，深入学习、掌握腹腔镜专业知识和技能，主动跟上时代步伐。笔者所在医院在拟开展腹腔镜下精索静脉高位结扎术的前期，进行课题论证时，有部分同仁就认为传统开放性手术经腹股沟（Ivanissevich术）或腹膜后（Palomo术）途径进行精索静脉高位结扎术，疗效确切，手术耗时不长，损伤不大，已经足够基层医院的临床实用，因此认为没有必要发展该项腹腔镜技术。手术组就大量收集有关文献及论著、咨询业内专家学者、参与相关学术会议等，通过学习，大家了解到腹腔镜术式有不易损伤输精管、不需解剖提睾肌有利于术后侧支循环的建立和恢复等一系列优点，尤其适合于双侧精索静脉曲张或对美容效果较高的患者以及有腹股沟手术史或Ivanissevich术后复发的患者。于是，手术组统一意见，在临床中建议上述此类患者行腹腔镜手术治疗。就这样，在学习中更新观念、推进共识、促成行动。
其次，合理引导患者的观念转变。相对大型医疗机构，基层医院的患者对腹腔镜手术的认知度、信任度和接受度总体都偏低。事实上，合理施行的腹腔镜手术对患者而言是有利、有效和安全的。所以，临床从业人员要加强宣传，扩大患者的认识，增进信心。笔者所在医院的经验是，定期或不定期举行针对患者的腹腔镜手术知识健康教育，结合手术组在门诊或医疗查房时灌输本学科相关的常识，既可为患者答疑解惑，又传播了科学的腹腔镜手术知识，促进患者转变思想观念。此不失为一种行之有效的办法，持之以恒，则可以点带面，扩大受众范围，从而合理促进基层医院患者牢固树立正确的“微创”观念。
2?注重练习
对手术者而言，开放性手术和腹腔镜手术的操作差异是从“眼到，手到”直接接触的三维手术界面进入到“手眼分离”的二维平面的远距离操作，“眼到，器械到，手看不到”。熟能生巧是掌握一项技术的精髓。国内外大量研究表明，对腹腔镜技术的掌握与提高，手熟永远是王道[2]。基层医院相对病源不足，单靠实体手术，术者顺利度过腹腔镜技术学习曲线的耗时较长。曾有学者以腹腔镜胆囊切除术为例，指出90%的手术副损伤发生在术者学习曲线期间[3]。由此可见，较快地安全度过腹腔镜手术学习曲线，对基层医院的泌尿外科手术组而言，尤显可贵。体外模拟练习，能提高腹腔镜手术操作者的基本技能[4]，可明显缩短通过学习曲线的时间，已成为业内共识。目前市面上有多款腹腔镜模拟练习器，引进此类训练器材，给手术组人员进行腹腔镜模拟操作训练的空间，使其逐渐适应电视腹腔镜的平面操作。
笔者所在医院开展手术，十分注重临床外的模拟训练，按照谭敏[5]提出的“操作基本功训练、镜下练习及实物模拟练习”三阶段训练法，组织手术组进行腹腔镜下基本操作练习。通过练习，操作者逐渐掌握腹腔镜基本器械的使用，例如电凝钩的推、挑、压、探等技法，逐渐掌握腹腔镜下分离、钳夹、结扎、缝合等基本手术技巧，培养了手术操作的信心，进入临床实际工作后手术技术能较快成熟。以精索静脉曲张手术为例，通过观察发现力行模拟训练的术者，镜下分离、结扎血管的手术时间明显短于、手术质量明显优于不注重模拟练习者。模拟练习，为术者积累了镜下操作的实践经验，促进临床手术质量的提高，为术者最终达到镜下操作自如的境界夯实了基础。
3?团队合作
开展腹腔镜手术，需要一个相对固定的手术团队。拥有一个相对固定的专业操作组，对于熟练机器、连接管道和线路及手术操作都有极大益处[6]。无论主刀，或者扶镜，还是手术台下、台下护士，对手术的成败都至关重要。笔者所在医院的实践证明，腹腔镜下助手与主刀相互配合的默契程度，能直接影响手术质量，与手术时间长短及手术并发症的发生呈正相关性；相对固定的专业手术组（包括手术室器械护士等），有利于降低腹腔镜设备的故障发生率。一个相对固定的手术组，长期磨合，熟悉彼此的技术特点和外科操作习惯，彼此间增进术中配合的默契程度，对缩短手术时间、提高手术质量、减少手术并发症等方面起积极作用。 4?质控必行
基层医院开展腹腔镜手术，一定要注重控制医疗质量。一定要严格掌握手术原则，严格把控手术适应证，不能为单一追求技术而做手术，必须把患者的利益放在第一位。特别是在开展手术的初期，各项技术操作水准尚未到位、技术熟练程度尚待提高的情况下，不能盲目开展能力以外手术。选择上台的病例，必须经过精挑细选，手术指征合格，排除禁忌症，同时也已与病家充分沟通、达成共识，方能成行。每一次手术，术前都要详细掌握有关资料，明确局部解剖，充分论证可能发生的意外情况及积极准备如何处理的预案，做到上台前一切了然于胸。笔者曾行一例肾囊肿去顶术，术前B超及CT提示两个肾囊肿位于左肾的腹外侧，分别为6 cm和2 cm大小，两囊肿间有一层CT平面隐约显示为正常肾实质组织。术中很快找到目标囊肿，两者间为厚度不足0.5 cm的薄壁间隔。由于术前详细阅片明了该CT为1 cm一个层面，因此判定所见囊肿仅为大囊肿出现分隔，上方还有另一小囊肿，继续往上极方向分离肾周组织后果然找到另一个2 cm的小囊肿。所以，不误诊误治、漏诊漏治，是建立在全面细致掌握患者临床信息上。手术质量为重中之重，术中操作要动作轻柔，耐心细致；明辨解剖，小心谨慎进行每一步骤；遇到困难时切忌心浮气躁、惊慌失措。术后加强监护，密切观察病情变化，及时发现手术并发症，尽早采取积极干预措施，避免患者的不利转归。唯有如此，方能尽量规避腹腔镜手术风险。要知道，每成功一例就是对术者一次重要鼓励；而每失败一次则是对术者信心的一次残酷打击。也许术者丧失的是手术信心，而患者则可能丧失整个生命。所以，开展泌尿外科腹腔镜手术要严把质量关，尤其在起步阶段。选择合适病例，重质量不求数量，积累信心，以达技术圆熟。
5?循序渐进
腹腔镜技术在泌尿外科领域的应用是个渐进的过程，因为术者掌握技术是一个由简单到复杂、由易到难的过程。宋体松等[7]等将所属医院泌尿外科腹腔镜手术进展状况总结成初期阶段、中期阶段和相对成熟阶段，对广大有意发展本领域腹腔镜技术的基层医院很有借鉴意义。与其不谋而合，笔者所在医院亦制定有泌尿外科腹腔镜技术应用的“三步走”规划。第一步先开展精索静脉曲张、肾囊肿、输尿管上段结石等比较基本的腹腔镜手术，积累腹腔镜手术经验，从量变到质变逐步提升；在逐步辨清腹腔镜下腹膜后解剖结构，精准掌握腹腔镜下分离、结扎、缝合等技术后，再开展肾上腺肿瘤切除术、单纯肾切除术等术式，踏上腹腔镜技术发展的第二步；如外部条件许可，本身又具备娴熟完成大量腹腔镜手术的经验，可谨慎开展些技术难度较大的腹腔镜下破坏与重建类手术，诸如肾部分切除等。本着如此循序渐进原则，笔者所在医院成功走出第一步，到发稿时为止，已经成功开展腹腔镜下精索静脉高位结扎术、肾囊肿去顶术、输尿管切开取石术等共计30余例，无大出血、腹内脏器损伤等重大并发症发生。
6?加强交流
基层医院泌尿外科发展腹腔镜技术，离不开上级医疗单位的技术指导。起步阶段，多聘请专家现场演示或指导手术，通过“传帮带”作用引领入门，这对保证手术安全，降低手术并发症发生率和中转率有重要意义。基层医院开展腹腔镜手术的从业人员，要积极主动与上级医院专家学者及同行进行学术与技术的交流，通过参加学术会议、观摩学习专家手术视频等方式，掌握腹腔镜技术与理论的进展水平和方向，认识自身技术水平的差距，了解腹腔镜手术器械的更新发展状况等等。加强交流，取长补短，可积极推动基层医院泌尿外科腹腔镜技术的发展。
随着腔镜外科时代的到来，基层医院泌尿外科逐步开展腹腔镜手术亦是大势所趋，虽然发展道路上存在或多或少的困难，但是通过专业人员共同的不懈努力，技术水平逐渐成熟也是必然的。
[参考文献]
[1] 张旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术的比较[J].临床泌尿外科杂志，2001，16（5）：220-221.
[2] 郭旭东.年轻的住院医师如何学习腹腔镜技术[J].泌尿外科杂志（电子版），2010，2（3）：60.
[3] 陈训如.我国开展腹腔镜胆囊切除术的现状与展望[J].腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：193-195.
[4] 武彪，刘正人，李映良，等.腹腔镜模拟训练系统用于腹腔镜手术基本技能训练的研究[J].腹腔镜外科杂志，2007，12（1）：78-79.
[5] 谭敏.要重视腹腔镜手术技巧的基础训练[J].中华消化内镜杂志，1999，16（5）：261-262.
[6] 黄俊花，孙珍训.腹腔镜在基层医院开展的体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（8）：106-107.
[7] 宋体松，葛玉峰，姬超，等.县级医院泌尿外科腹腔镜手术1000例报道[J].现代泌尿外科杂志，2010，16（6）：524-526.
（收稿日期：2012-05-07）
[关键词] 基层医院；泌尿外科；腹腔镜手术
[中图分类号] R61???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）13-153-02
腹腔镜技术兴起于20世纪90年代，现在已经广泛应用于普通外科、妇科、泌尿外科等多学科。目前在我国各大型医院的泌尿外科，大部分切除和重建手术均可用腹腔镜技术完成。基层医院由于设备投入、技术力量、病人来源、手术准入等诸多方面的限制，开展泌尿外科的腹腔镜手术有一定难度。但已有大量的临床实践证明在县级医院等基层医疗单位的泌尿外科开展腹腔镜手术是可行的。
笔者所在医院属于二级甲等县级医院，从2010年开始有选择、有规划地开展泌尿外科专业领域的腹腔镜手术。结合我院的临床实践经验，总结出关于在基层医院成功开展泌尿外科腹腔镜手术的几点认识，概括为“转变观念、注重练习、团队合作、质控必行、循序渐进、加强交流”24字，具体如下。
1?转变观念
首先，强调临床医生观念的转变。基层医院的外科医生大都拥有较丰富的中小型开放性手术的经验，对开放性手术的认识根深蒂固。人的思维惯性，也偏向选择自己熟悉的事物。腹腔镜手术学习曲线较长，要运用娴熟需要一定时间和病例的积累。这就导致部分外科医生对腹腔镜手术存在偏见，忽略优势，扩大弊端。大量临床实践已经证实，腹腔镜手术有切口小、相对创伤较小、术后恢复快、疼痛轻等诸多优势，在泌尿外科领域逐渐有取代开放手术的趋势。最典型的例子是后腹腔镜肾囊肿去顶术代替开放性手术，成为单纯性肾囊肿的首选治疗方式[1]。当今已经进入腔镜外科时代，外科技术微创化是潮流所趋，跟不上步调，就容易被淘汰。所以，基层医疗机构的泌尿外科专业工作者要即时调整认识，转变观念，深入学习、掌握腹腔镜专业知识和技能，主动跟上时代步伐。笔者所在医院在拟开展腹腔镜下精索静脉高位结扎术的前期，进行课题论证时，有部分同仁就认为传统开放性手术经腹股沟（Ivanissevich术）或腹膜后（Palomo术）途径进行精索静脉高位结扎术，疗效确切，手术耗时不长，损伤不大，已经足够基层医院的临床实用，因此认为没有必要发展该项腹腔镜技术。手术组就大量收集有关文献及论著、咨询业内专家学者、参与相关学术会议等，通过学习，大家了解到腹腔镜术式有不易损伤输精管、不需解剖提睾肌有利于术后侧支循环的建立和恢复等一系列优点，尤其适合于双侧精索静脉曲张或对美容效果较高的患者以及有腹股沟手术史或Ivanissevich术后复发的患者。于是，手术组统一意见，在临床中建议上述此类患者行腹腔镜手术治疗。就这样，在学习中更新观念、推进共识、促成行动。
其次，合理引导患者的观念转变。相对大型医疗机构，基层医院的患者对腹腔镜手术的认知度、信任度和接受度总体都偏低。事实上，合理施行的腹腔镜手术对患者而言是有利、有效和安全的。所以，临床从业人员要加强宣传，扩大患者的认识，增进信心。笔者所在医院的经验是，定期或不定期举行针对患者的腹腔镜手术知识健康教育，结合手术组在门诊或医疗查房时灌输本学科相关的常识，既可为患者答疑解惑，又传播了科学的腹腔镜手术知识，促进患者转变思想观念。此不失为一种行之有效的办法，持之以恒，则可以点带面，扩大受众范围，从而合理促进基层医院患者牢固树立正确的“微创”观念。
2?注重练习
对手术者而言，开放性手术和腹腔镜手术的操作差异是从“眼到，手到”直接接触的三维手术界面进入到“手眼分离”的二维平面的远距离操作，“眼到，器械到，手看不到”。熟能生巧是掌握一项技术的精髓。国内外大量研究表明，对腹腔镜技术的掌握与提高，手熟永远是王道[2]。基层医院相对病源不足，单靠实体手术，术者顺利度过腹腔镜技术学习曲线的耗时较长。曾有学者以腹腔镜胆囊切除术为例，指出90%的手术副损伤发生在术者学习曲线期间[3]。由此可见，较快地安全度过腹腔镜手术学习曲线，对基层医院的泌尿外科手术组而言，尤显可贵。体外模拟练习，能提高腹腔镜手术操作者的基本技能[4]，可明显缩短通过学习曲线的时间，已成为业内共识。目前市面上有多款腹腔镜模拟练习器，引进此类训练器材，给手术组人员进行腹腔镜模拟操作训练的空间，使其逐渐适应电视腹腔镜的平面操作。
笔者所在医院开展手术，十分注重临床外的模拟训练，按照谭敏[5]提出的“操作基本功训练、镜下练习及实物模拟练习”三阶段训练法，组织手术组进行腹腔镜下基本操作练习。通过练习，操作者逐渐掌握腹腔镜基本器械的使用，例如电凝钩的推、挑、压、探等技法，逐渐掌握腹腔镜下分离、钳夹、结扎、缝合等基本手术技巧，培养了手术操作的信心，进入临床实际工作后手术技术能较快成熟。以精索静脉曲张手术为例，通过观察发现力行模拟训练的术者，镜下分离、结扎血管的手术时间明显短于、手术质量明显优于不注重模拟练习者。模拟练习，为术者积累了镜下操作的实践经验，促进临床手术质量的提高，为术者最终达到镜下操作自如的境界夯实了基础。
3?团队合作
开展腹腔镜手术，需要一个相对固定的手术团队。拥有一个相对固定的专业操作组，对于熟练机器、连接管道和线路及手术操作都有极大益处[6]。无论主刀，或者扶镜，还是手术台下、台下护士，对手术的成败都至关重要。笔者所在医院的实践证明，腹腔镜下助手与主刀相互配合的默契程度，能直接影响手术质量，与手术时间长短及手术并发症的发生呈正相关性；相对固定的专业手术组（包括手术室器械护士等），有利于降低腹腔镜设备的故障发生率。一个相对固定的手术组，长期磨合，熟悉彼此的技术特点和外科操作习惯，彼此间增进术中配合的默契程度，对缩短手术时间、提高手术质量、减少手术并发症等方面起积极作用。 4?质控必行
基层医院开展腹腔镜手术，一定要注重控制医疗质量。一定要严格掌握手术原则，严格把控手术适应证，不能为单一追求技术而做手术，必须把患者的利益放在第一位。特别是在开展手术的初期，各项技术操作水准尚未到位、技术熟练程度尚待提高的情况下，不能盲目开展能力以外手术。选择上台的病例，必须经过精挑细选，手术指征合格，排除禁忌症，同时也已与病家充分沟通、达成共识，方能成行。每一次手术，术前都要详细掌握有关资料，明确局部解剖，充分论证可能发生的意外情况及积极准备如何处理的预案，做到上台前一切了然于胸。笔者曾行一例肾囊肿去顶术，术前B超及CT提示两个肾囊肿位于左肾的腹外侧，分别为6 cm和2 cm大小，两囊肿间有一层CT平面隐约显示为正常肾实质组织。术中很快找到目标囊肿，两者间为厚度不足0.5 cm的薄壁间隔。由于术前详细阅片明了该CT为1 cm一个层面，因此判定所见囊肿仅为大囊肿出现分隔，上方还有另一小囊肿，继续往上极方向分离肾周组织后果然找到另一个2 cm的小囊肿。所以，不误诊误治、漏诊漏治，是建立在全面细致掌握患者临床信息上。手术质量为重中之重，术中操作要动作轻柔，耐心细致；明辨解剖，小心谨慎进行每一步骤；遇到困难时切忌心浮气躁、惊慌失措。术后加强监护，密切观察病情变化，及时发现手术并发症，尽早采取积极干预措施，避免患者的不利转归。唯有如此，方能尽量规避腹腔镜手术风险。要知道，每成功一例就是对术者一次重要鼓励；而每失败一次则是对术者信心的一次残酷打击。也许术者丧失的是手术信心，而患者则可能丧失整个生命。所以，开展泌尿外科腹腔镜手术要严把质量关，尤其在起步阶段。选择合适病例，重质量不求数量，积累信心，以达技术圆熟。
5?循序渐进
腹腔镜技术在泌尿外科领域的应用是个渐进的过程，因为术者掌握技术是一个由简单到复杂、由易到难的过程。宋体松等[7]等将所属医院泌尿外科腹腔镜手术进展状况总结成初期阶段、中期阶段和相对成熟阶段，对广大有意发展本领域腹腔镜技术的基层医院很有借鉴意义。与其不谋而合，笔者所在医院亦制定有泌尿外科腹腔镜技术应用的“三步走”规划。第一步先开展精索静脉曲张、肾囊肿、输尿管上段结石等比较基本的腹腔镜手术，积累腹腔镜手术经验，从量变到质变逐步提升；在逐步辨清腹腔镜下腹膜后解剖结构，精准掌握腹腔镜下分离、结扎、缝合等技术后，再开展肾上腺肿瘤切除术、单纯肾切除术等术式，踏上腹腔镜技术发展的第二步；如外部条件许可，本身又具备娴熟完成大量腹腔镜手术的经验，可谨慎开展些技术难度较大的腹腔镜下破坏与重建类手术，诸如肾部分切除等。本着如此循序渐进原则，笔者所在医院成功走出第一步，到发稿时为止，已经成功开展腹腔镜下精索静脉高位结扎术、肾囊肿去顶术、输尿管切开取石术等共计30余例，无大出血、腹内脏器损伤等重大并发症发生。
6?加强交流
基层医院泌尿外科发展腹腔镜技术，离不开上级医疗单位的技术指导。起步阶段，多聘请专家现场演示或指导手术，通过“传帮带”作用引领入门，这对保证手术安全，降低手术并发症发生率和中转率有重要意义。基层医院开展腹腔镜手术的从业人员，要积极主动与上级医院专家学者及同行进行学术与技术的交流，通过参加学术会议、观摩学习专家手术视频等方式，掌握腹腔镜技术与理论的进展水平和方向，认识自身技术水平的差距，了解腹腔镜手术器械的更新发展状况等等。加强交流，取长补短，可积极推动基层医院泌尿外科腹腔镜技术的发展。
随着腔镜外科时代的到来，基层医院泌尿外科逐步开展腹腔镜手术亦是大势所趋，虽然发展道路上存在或多或少的困难，但是通过专业人员共同的不懈努力，技术水平逐渐成熟也是必然的。
[参考文献]
[1] 张旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术的比较[J].临床泌尿外科杂志，2001，16（5）：220-221.
[2] 郭旭东.年轻的住院医师如何学习腹腔镜技术[J].泌尿外科杂志（电子版），2010，2（3）：60.
[3] 陈训如.我国开展腹腔镜胆囊切除术的现状与展望[J].腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：193-195.
[4] 武彪，刘正人，李映良，等.腹腔镜模拟训练系统用于腹腔镜手术基本技能训练的研究[J].腹腔镜外科杂志，2007，12（1）：78-79.
[5] 谭敏.要重视腹腔镜手术技巧的基础训练[J].中华消化内镜杂志，1999，16（5）：261-262.
[6] 黄俊花，孙珍训.腹腔镜在基层医院开展的体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（8）：106-107.
[7] 宋体松，葛玉峰，姬超，等.县级医院泌尿外科腹腔镜手术1000例报道[J].现代泌尿外科杂志，2010，16（6）：524-526.
（收稿日期：2012-05-07）