摘 要 目的：探讨前臂缺血性肌挛缩症畸形固定期的手术方法及疗效。方法：针对前臂缺血性肌挛缩症畸形固定期病人，行屈肌起点滑移术11例。结果：随访6个月～7年，优6例，良2例，可2例，差1例，优良率72.7%。结论：屈肌起点滑移术适用于轻、中型前臂缺血性肌挛缩的治疗，手术损伤较轻，术后可保留各指的独立运动，且对手指屈曲力量的影响最轻。
　　关键词 前臂 缺血 肌挛缩 屈肌 滑移术
　　
　　资料与方法
　　1988～2006年5月收治老年畸形固定期前臂缺血性肌挛缩患者11例，男7例，女4例；年龄61～72岁，平均65.7岁。继发于前臂骨折3例，肘关节内骨折2例，肱骨髁上骨折1例，桡骨头脱位l例，前臂挤压伤l例，前臂软组织损伤l例，不明原因2例。
　　按津下健哉方法分级Ⅰ级1例，Ⅱ级9例，Ⅲ级1例。
　　方法：屈肌起点滑移术：从肘关节上方偏内侧开始，绕过肱骨内上髁，向旋前圆肌走行方向作“V”形切口，远端达前臂屈侧中轴线。必要时向远侧延长，呈“Z”切口。先分离尺神经和正中神经予以保护，在前臂屈肌起始部和肱肌之间插入剥离子，切断前臂屈肌在肱骨内上髁的起点，再切断前臂屈肌在尺骨喙突的附着点，经骨膜下剥离，将前臂屈肌向远侧推移，被动伸手指边向前剥离，确定其范围，直至腕关节和手指能够伸直为止，必要时剥离前臂屈肌在桡骨和骨间膜处起点。在合并前臂旋前畸形时，也要切除旋前方肌，切断骨间膜的挛缩部位。术后用石膏托固定伤手于腕关节和手指背伸位，2周后行功能锻炼。
　　手功能评定标准：将感觉、肌力及伸腕伸指程度作为评定标准。①优：S₄M₄，完全伸指时伸腕30°以上；②良：S₃M₄，伸指位时伸腕达中立位；③可：S₂～3M₃～4，伸腕>-30°，轻度内在肌障碍；④差：S₁M₂，伸腕<-30°，爪形手畸形明显。
　　
　　结 果
　　经6个月～10年随访，屈肌起点滑移术11例中，优6例，良2例，可2例，差1例，优良率为72.7%。其中3例曾接受过神经、血管松解术，1例接受过肌腱延长术。肌腱延长者术前感觉及肌力正常而完全伸指时，伸腕障碍约25°，因肌腱延长术后畸形复发，再行屈肌起点滑移术，但畸形仍未得到改善。挛缩Ⅰ级1例中优1例：Ⅱ级9例中优5例，良2例，可2例；Ⅲ级1例达到屈曲挛缩畸形矫正，但运动功能恢复差。除1例曾做过肌腱延长术外，较术前有明显的改善，屈肌腱起点滑移术的有效率达93.3%。
　　
　　讨 论
　　屈肌起点滑移术主要适用于Ⅰ、Ⅱ级，与常用的肌腱延长术和肌腱移位术比较，手术操作简单，畸形矫正充分，手功能改善明显。由于我们一般不做肌肉或肌间松解及坏死肌肉切除，所以与其他手术比较，创伤较小，术后粘连轻，可以保留所有的残存肌肉，屈肌力量减弱很轻，还可保留各指的独立运动。早期因关节运动范围增大，会发生屈曲力量的有所下降，但屈肌新的起点建立后，在成长和用手过程中逐渐改善屈曲力量，与术前比较差别不大。
　　对于重型(Ⅲ级)，为了保全残存屈肌的功能，也采用屈肌起点滑移的方法解除屈曲挛缩。必要时，二期进行爪形手畸形矫正术。
　　剥离范围及松解幅度：将屈肌向远侧剥离时，应严格在骨膜下操作，尽量避免肌间或肌腱间分离，以免术后因广泛粘连导致手术失败。操作时，用力伸直腕关节和手指，确定挛缩部位和剥离范围。一般骨膜处挛缩最重，能否彻底松解该处是手术成败的关键。
　　过去，我们将松解幅度控制在腕关节中立位或稍大于中立位时手指能够完全伸直的程度^[1]，但现在考虑老年人病程中畸形复发的可能性及术后残存肌力减弱等因素，一般不过分限制松解幅度。
　　手术时机：一般伤后1年以上，待肌肉再生和瘢痕软化完成后，行前臂屈肌滑移术较合理。至少在挛缩期神经、血管或神经松解术后半年以上施行晚期功能重建术。但是，在挛缩期未经神经松解者，可提前行屈肌滑移术。
　　近来有人^[2，3]介绍在骨膜外剥离屈肌起始部并将其向远侧滑移的方法。明氏等^[2]报道此种手术32例，优良率达93.7%。强调剥离时不要损伤骨膜，以免新骨增生，妨碍前旋转。
　　
　　参考文献
　　1 李炳万，李大村，李中檀.前臂屈肌群下移治疗前臂缺血性肌挛缩.中华手外科杂志，1996，12(2)：86.
　　2 明江华，钟俊，李浩桓.以肌滑移术治疗前臂缺血性肌挛缩的疗效分析.临床外科杂志，2001，9(6)：383.
　　3 余学东，蒋电明，安洪.屈肌滑移术治疗前臂缺血性肌挛缩.重庆医学，2003，32(4)：483.