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[摘要]目的探讨采用血管内支架成形术治疗高龄症状性椎动脉狭窄的临床疗效。方法将我院2013年1月～2014年12月收治的62例椎动脉狭窄患者随机分成观察组（31例）和对照组（31例），观察组使用血管内支架成形术治疗方式，而对照组使用药物保守治疗方式。比较两组患者血流动力学指标改变情况、并发症情况、预后情况。结果观察组治疗后狭窄处峰值流速、阻力指数及患侧寰椎段阻力指数显著低于对照组，而患侧寰椎段峰值流速和血流量显著高于对照组（P<0.05）。观察组显效率和总有效率均显著高于对照组，而并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。结论血管内支架成形术是治疗老年症状性椎动脉狭窄的一种安全、有效的方法，近期疗效良好。
[关键词]血管内支架成形术；椎动脉狭窄；药物治疗；临床研究
症状性椎动脉狭窄是比较常见的心脑血管病症之一，可发生在颅内外任何部位，可引起缺血性卒中，往往预后较差。高龄患者是该病症的高发人群，常合并高血压、冠心病等多种心脑血管疾病，严重时可危及生命。目前高龄症状性椎动脉狭窄的治疗方法主要有药物治疗、外科手术等，疗效并不理想。随着神经介入学科的发展，血管内支架成形术治疗椎动脉狭窄的方法，取得了不错的临床疗效。本研究对62例椎动脉狭窄患者行血管内支架成形术的临床疗效进行回顾性分析，将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院2013年1月～2014年12月收治的椎动脉狭窄患者62例为研究对象，其中男33例，女29例；年龄61～79岁，平均（69.3±7.2）岁。所有患者经头颈CTA或MRA证实，椎动脉狭窄程度均>70%，符合椎动脉狭窄诊断标准f41。该临床研究取得患者同意，且经医院伦理委员会通过。患者临床主要表现：头晕、头痛、晕厥、黑曚、共济失调、短暂性脑缺血等后循环缺血病症，排除患有其他心、肝、肺、肾疾病、精神类疾病、血液疾病、免疫疾病、出血倾向、感染等的患者。将62例患者随机分成观察组与对照组两组：观察组31例，其中男18例，女13例，年龄61～79岁，平均（71.5±6.4）岁，椎动脉狭窄25例，基底动脉狭窄6例，采用血管内支架成形术进行治疗；对照组31例，其中男15例，女16例，年龄62～79岁，平均（67.7±7.9）岁，椎动脉狭窄27例，基底动脉狭窄4例，采用药物进行保守治疗。两组患者性别、年龄及动脉狭窄程度、糖尿病、高脂血症、高血压等患病率方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1观察组观察组采用血管内支架成形术治疗。入院后完善各项检查。手术操作采用局部麻醉，在常规心电监护下穿刺右侧股动脉，置入6F动脉鞘，全身肝素化，在0.035in（1in=2.54cm）超滑导丝导引下，送入6F导引导管置于病变近心端，对于颅内段，6F导引导管置于v2段。沿0.014in导丝送人预选支架，两端各延长2mm左右，准确定位后经造影明确支架可完全覆盖病变区后.缓慢以压力泵扩张球囊使支架完全释放，释放压-10atm。重度狭窄先行引入冠脉球囊进行预扩张2～3次（每次3～5s，扩张压力为6～8arm）。术中造影观察狭窄段扩张情况，重复椎动脉造影及颅内动脉造影，观察支架释放后椎动脉扩张情况以及颅内段各分支的供血情况，直至满意方可完成手术。术后复查头部CT，保留动脉鞘，患者完全清醒后可进行神经系统检查。肝素失效后可拔除股动脉鞘，心电监护监测心率和血压，注意术后并发症。术后皮下注射低分子肝素（速碧林4100U）Q12h×3d；继续口服拜阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d，持续6个月，若无不适可继续服用拜阿司匹林100mg/d。
1.2.2对照组对照组采用药物保守治疗。口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，J20080078），用量100mg/d，氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，J20130007]，用量75mg/d，持续治疗半年以上，后可继续服用阿司匹林100mg/d治疗。
1.3观察指标
经颅多普勒超声血流动力学指标改变情况（狭窄处峰值流速、狭窄处阻力指数、患侧寰椎段峰值流速、患侧寰椎段阻力指数、患侧寰椎段血流量）、并发症情况（假性动脉瘤、动脉夹层、支架内血栓、脑梗死、颅内出血）、预后情况（显效率、有效率、无效率、总有效率）。
1.4疗效评价标准
疗效评价：（1）完全改善：眩晕、耳鸣、视力障碍、复视、平衡障碍或跌倒发作完全消失无再次发作；（2）部分改善：眩晕、耳鸣、视力障碍、复视、平衡障碍或跌倒发作时有发生但程度减轻及次数减少；（3）上述症状无改变为未改善；30d为评价疗效的时间。
1.5统计学处理
采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者疗效比较
两组患者治疗后狭窄处峰值流速、阻力指数及患侧寰椎段阻力指数显著降低（P<0.05），患侧寰椎段峰值流速和血流量显著增加（P<0.05）。观察组治疗后狭窄处峰值流速、阻力指数及患侧寰椎段阻力指数显著低于对照组（P<0.05），而患侧寰椎段峰值流速和血流量显著高于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者疗效比较
观察组显效率为54.8%，总有效率87.1%，均显著高于对照组的25.8%和71.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3两组患者并发症发生情况
观察组出现假性动脉瘤1例、颅内出血2例，总发生率为9.7%（3/31）；对照组出现假性动脉瘤1例、动脉夹层1例、支架内血栓2例、脑梗死1例、颅内出血2例，总发生率为22.6%（7/31），两组比较差异有统计学意义（x2=5.87，P<0.05）。 3讨论
症状性椎动脉狭窄是较为常见的缺血性脑血管病，可引起不同程度的后循环缺血，造成眩晕、短暂性脑缺血发作、慢性后循环供血不足，这些情况明显降低患者生活质量；斑块或血栓脱落又可引起脑干梗死，从而导致患者偏瘫、吞咽困难等严重临床表现，发生时病情严重，致残率与致死率非常高，预后较差。
目前椎动脉狭窄的治疗方法主要包括内科保守治疗、外科手术治疗和血管内支架成形术。然而药物治疗的效果一般，长期效果不能保证。外科手术的创伤大，风险大，并发症多，疗效也有限。内科保守治疗以控制血压、血脂、血糖为主，而药物治疗主要针对抗血小板聚集为主，但一般药物治疗的效果较差。有研究发现氯吡格雷的确可降低缺血性脑卒中，但有效率仅为33%，而阿司匹林仅为25%，因此采取药物保守治疗的效果仍然比较有限。Sundt等于1980年，首用经皮血管腔内成形术治疗椎基底动脉狭窄，但由于血管弹性回缩，术后仍有10%的患者存在动脉严重狭窄（>70%），且术后并发症发生率极高。目前仅在支架置入前预扩张或支架分期置入术中应用。近年来，随着柔顺性冠脉支架的应用和导管导丝的更新完善，血管内支架成形术用于临床来治疗椎动脉狭窄的病例越来越多。该术不仅可有效改善动脉狭窄，减轻血管急性闭塞的概率，也能降低血栓形成，减少复发率。
本研究观察组31例症状性椎动脉狭窄患者行血管内支架成形术，手术成功率100%，观察组治疗后狭窄处峰值流速、阻力指数及患侧寰椎段阻力指数显著低于对照组（P<0.05），而患侧寰椎段峰值流速和血流量显著高于对照组（P<0.05），观察组显效率和总有效率均显著高于对照组（P<0.05）。说明经桡动脉途径的血管内支架成形术治疗症状性老年椎动脉狭窄的效果显著，可进一步改善患者的颅内的血流动力学指标，显著改善患者的临床病症，引发假性动脉瘤、动脉夹层、支架内血栓、脑梗死、颅内出血等并发症较少，利于患者的术后恢复，有助于改善患者的预后。
为保证血管内支架成形术成功率，术者在手术过程中应注意以下几个方面：（1）支架的选择：宜选择直径大于血管内径0.5mm且长度长于狭窄段两端0.5～1.0mm的球囊扩张式支架，如果血管患者迂曲路径较差，应选择柔顺性较好的winspan自膨胀式支架；（2）麻醉方式的选择：常规选用局麻方式，若情况严重则选择全麻；（3）注意保护分支或穿支动脉：支架尽可能不覆盖分支血管，否则可能挤压动脉粥样硬化斑块而覆盖分支或穿支动脉；（4）注意血压调控：支架释放后应控制血压水平并严密病情变化，及时复查头颅CT。
综上所述，经桡动脉途径的血管内支架成形术治疗症状性老年椎动脉狭窄的效果显著，可明显改善患者的临床病症和颅内血流动力学指标，并发症少且安全性高，值得临床推广使用。
[关键词]血管内支架成形术；椎动脉狭窄；药物治疗；临床研究
症状性椎动脉狭窄是比较常见的心脑血管病症之一，可发生在颅内外任何部位，可引起缺血性卒中，往往预后较差。高龄患者是该病症的高发人群，常合并高血压、冠心病等多种心脑血管疾病，严重时可危及生命。目前高龄症状性椎动脉狭窄的治疗方法主要有药物治疗、外科手术等，疗效并不理想。随着神经介入学科的发展，血管内支架成形术治疗椎动脉狭窄的方法，取得了不错的临床疗效。本研究对62例椎动脉狭窄患者行血管内支架成形术的临床疗效进行回顾性分析，将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院2013年1月～2014年12月收治的椎动脉狭窄患者62例为研究对象，其中男33例，女29例；年龄61～79岁，平均（69.3±7.2）岁。所有患者经头颈CTA或MRA证实，椎动脉狭窄程度均>70%，符合椎动脉狭窄诊断标准f41。该临床研究取得患者同意，且经医院伦理委员会通过。患者临床主要表现：头晕、头痛、晕厥、黑曚、共济失调、短暂性脑缺血等后循环缺血病症，排除患有其他心、肝、肺、肾疾病、精神类疾病、血液疾病、免疫疾病、出血倾向、感染等的患者。将62例患者随机分成观察组与对照组两组：观察组31例，其中男18例，女13例，年龄61～79岁，平均（71.5±6.4）岁，椎动脉狭窄25例，基底动脉狭窄6例，采用血管内支架成形术进行治疗；对照组31例，其中男15例，女16例，年龄62～79岁，平均（67.7±7.9）岁，椎动脉狭窄27例，基底动脉狭窄4例，采用药物进行保守治疗。两组患者性别、年龄及动脉狭窄程度、糖尿病、高脂血症、高血压等患病率方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1观察组观察组采用血管内支架成形术治疗。入院后完善各项检查。手术操作采用局部麻醉，在常规心电监护下穿刺右侧股动脉，置入6F动脉鞘，全身肝素化，在0.035in（1in=2.54cm）超滑导丝导引下，送入6F导引导管置于病变近心端，对于颅内段，6F导引导管置于v2段。沿0.014in导丝送人预选支架，两端各延长2mm左右，准确定位后经造影明确支架可完全覆盖病变区后.缓慢以压力泵扩张球囊使支架完全释放，释放压-10atm。重度狭窄先行引入冠脉球囊进行预扩张2～3次（每次3～5s，扩张压力为6～8arm）。术中造影观察狭窄段扩张情况，重复椎动脉造影及颅内动脉造影，观察支架释放后椎动脉扩张情况以及颅内段各分支的供血情况，直至满意方可完成手术。术后复查头部CT，保留动脉鞘，患者完全清醒后可进行神经系统检查。肝素失效后可拔除股动脉鞘，心电监护监测心率和血压，注意术后并发症。术后皮下注射低分子肝素（速碧林4100U）Q12h×3d；继续口服拜阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d，持续6个月，若无不适可继续服用拜阿司匹林100mg/d。
1.2.2对照组对照组采用药物保守治疗。口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，J20080078），用量100mg/d，氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，J20130007]，用量75mg/d，持续治疗半年以上，后可继续服用阿司匹林100mg/d治疗。
1.3观察指标
经颅多普勒超声血流动力学指标改变情况（狭窄处峰值流速、狭窄处阻力指数、患侧寰椎段峰值流速、患侧寰椎段阻力指数、患侧寰椎段血流量）、并发症情况（假性动脉瘤、动脉夹层、支架内血栓、脑梗死、颅内出血）、预后情况（显效率、有效率、无效率、总有效率）。
1.4疗效评价标准
疗效评价：（1）完全改善：眩晕、耳鸣、视力障碍、复视、平衡障碍或跌倒发作完全消失无再次发作；（2）部分改善：眩晕、耳鸣、视力障碍、复视、平衡障碍或跌倒发作时有发生但程度减轻及次数减少；（3）上述症状无改变为未改善；30d为评价疗效的时间。
1.5统计学处理
采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者疗效比较
两组患者治疗后狭窄处峰值流速、阻力指数及患侧寰椎段阻力指数显著降低（P<0.05），患侧寰椎段峰值流速和血流量显著增加（P<0.05）。观察组治疗后狭窄处峰值流速、阻力指数及患侧寰椎段阻力指数显著低于对照组（P<0.05），而患侧寰椎段峰值流速和血流量显著高于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者疗效比较
观察组显效率为54.8%，总有效率87.1%，均显著高于对照组的25.8%和71.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3两组患者并发症发生情况
观察组出现假性动脉瘤1例、颅内出血2例，总发生率为9.7%（3/31）；对照组出现假性动脉瘤1例、动脉夹层1例、支架内血栓2例、脑梗死1例、颅内出血2例，总发生率为22.6%（7/31），两组比较差异有统计学意义（x2=5.87，P<0.05）。 3讨论
症状性椎动脉狭窄是较为常见的缺血性脑血管病，可引起不同程度的后循环缺血，造成眩晕、短暂性脑缺血发作、慢性后循环供血不足，这些情况明显降低患者生活质量；斑块或血栓脱落又可引起脑干梗死，从而导致患者偏瘫、吞咽困难等严重临床表现，发生时病情严重，致残率与致死率非常高，预后较差。
目前椎动脉狭窄的治疗方法主要包括内科保守治疗、外科手术治疗和血管内支架成形术。然而药物治疗的效果一般，长期效果不能保证。外科手术的创伤大，风险大，并发症多，疗效也有限。内科保守治疗以控制血压、血脂、血糖为主，而药物治疗主要针对抗血小板聚集为主，但一般药物治疗的效果较差。有研究发现氯吡格雷的确可降低缺血性脑卒中，但有效率仅为33%，而阿司匹林仅为25%，因此采取药物保守治疗的效果仍然比较有限。Sundt等于1980年，首用经皮血管腔内成形术治疗椎基底动脉狭窄，但由于血管弹性回缩，术后仍有10%的患者存在动脉严重狭窄（>70%），且术后并发症发生率极高。目前仅在支架置入前预扩张或支架分期置入术中应用。近年来，随着柔顺性冠脉支架的应用和导管导丝的更新完善，血管内支架成形术用于临床来治疗椎动脉狭窄的病例越来越多。该术不仅可有效改善动脉狭窄，减轻血管急性闭塞的概率，也能降低血栓形成，减少复发率。
本研究观察组31例症状性椎动脉狭窄患者行血管内支架成形术，手术成功率100%，观察组治疗后狭窄处峰值流速、阻力指数及患侧寰椎段阻力指数显著低于对照组（P<0.05），而患侧寰椎段峰值流速和血流量显著高于对照组（P<0.05），观察组显效率和总有效率均显著高于对照组（P<0.05）。说明经桡动脉途径的血管内支架成形术治疗症状性老年椎动脉狭窄的效果显著，可进一步改善患者的颅内的血流动力学指标，显著改善患者的临床病症，引发假性动脉瘤、动脉夹层、支架内血栓、脑梗死、颅内出血等并发症较少，利于患者的术后恢复，有助于改善患者的预后。
为保证血管内支架成形术成功率，术者在手术过程中应注意以下几个方面：（1）支架的选择：宜选择直径大于血管内径0.5mm且长度长于狭窄段两端0.5～1.0mm的球囊扩张式支架，如果血管患者迂曲路径较差，应选择柔顺性较好的winspan自膨胀式支架；（2）麻醉方式的选择：常规选用局麻方式，若情况严重则选择全麻；（3）注意保护分支或穿支动脉：支架尽可能不覆盖分支血管，否则可能挤压动脉粥样硬化斑块而覆盖分支或穿支动脉；（4）注意血压调控：支架释放后应控制血压水平并严密病情变化，及时复查头颅CT。
综上所述，经桡动脉途径的血管内支架成形术治疗症状性老年椎动脉狭窄的效果显著，可明显改善患者的临床病症和颅内血流动力学指标，并发症少且安全性高，值得临床推广使用。