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【摘 要】 目的 本研究旨在统计分析胸腔镜治疗胸外伤的临床效果。方法 对本院所选择的180 例来我院就诊的胸外伤患者的临床资料进行研究，其中160例患者采用电视胸腔镜进行治疗作为观察组，20例患者采用传统的开胸术进行胸外伤的治疗作为对照组。致伤原因可以分为三类：车祸致伤、高处跌落、利刃刀伤。记录并统计治疗患者的平均手术时间、手术后并发症出现的概率、胸引量、胸引管拔除时间、手术过程中出血量、手术中给患者的输血量、患者在手术后住院疗养的时间等参数值。通过两种方法的治疗进行效果比对，评价胸腔镜在治疗胸外伤的优点。结果 通过观察组和对比组的手术结果，进行差异性统计（P<0.05）并进行卡方检验，通过胸腔镜在治疗胸外伤的临床评价，根据指标观察取得良好结果。结论 胸腔镜治疗方法是一种微创手术、具有患者在手术后的并发症少、术后恢复快等特点。为了能够熟练掌握胸腔镜的使用方法，现在急需制定出一套规范合理的胸腔镜治疗胸外伤的适应症、禁忌症标准，促使胸腔镜在临床上更好的应用，为患者更好的服务。
【关键词】 胸腔镜 胸外伤 胸骨骨折 连枷胸 血气胸
【中图分类号】 R45 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2015）01-0096-02
在经济社会高速发展的当代，随着交通业、建筑行业的不断发展与壮大，一些工伤、车祸、刺伤、跌伤等事故层出不穷。有的是肋骨骨折患者，有的是血气胸以及肺部挫裂伤患者等。根据事故严重程度，将一些情况比较严重的胸外伤病例进行手术治疗。在临床上治疗胸外伤的方法主要是电视胸腔镜手术（video assisted thoracoscic surgery，VATS），胸腔镜下微创手术治疗法相对于其他治疗胸外伤的方法来说效果比较明显而且持久有效，以其定位准确，安全可靠的优点，广泛应用于临床[1]。这是一项基于电视成像和冷光源技术的现代医疗科技。用此种法进行胸外伤的治疗已经具备了极大的优势，不仅可以合理根据患者的临床适应性，而且更有利于胸外伤诊治水平的提高，应该予以推广此种治疗方法。
为了更好的观察和掌握胸外伤患者所采用的胸腔镜手术治疗的临床效果，我院收集了2005年2月至2014年2月期间在我院使用胸腔镜手术接受治疗的胸外伤患者160例的临床资料和20例采用传统方法开胸手术进行对比治疗，使用胸腔镜手术治疗的患者作为观察组，传统开胸手术患者作为对比组，进行了总体情况的介绍，取得了良好的临床效果和研究进展，现将结果报导如下。
1 临床资料和手术方法
1.1 临床资料
我院采用2005年 2月至2014年2月期间，在我院使用胸腔镜手术法治疗胸外伤180例患者的临床资料。180例患者中，男性113例，女性67例，年龄16～75岁，平均年龄52.7岁。在这些患者中，车祸所致伤的肋骨骨折合并血气胸93例，占51.67%，其中含有42例连枷胸;从高处跌落致伤肋骨骨折合并血气胸的有59例，占32.78%，其中含有14例连枷胸;利刃刺伤导致的血气胸患者有28例，占15.55%，并且在这28例患者中包括17例胸腹联合伤。在医院的诊治过程中，将以上病例情况分为三组：①胸部有连续出血的情况，肺部出现裂伤同时包括凝固性血胸，共有患者123例;②出现连枷胸现象，有大片的胸壁软化状况，反常呼吸现象明显，呼吸困难，共有患者46例;③出现胸腹联合伤，在手术前进行腹腔彩超以及CT检查时，并没有见到明显的腹腔脏器损伤情况，但在手术程中观察到有膈肌裂伤者11例。
1.2 手术方法
在本院治疗过程中对160例患者采用胸腔镜手术方法进行治疗，对其余20例患者采用传统的开胸手术（在对患者进行开胸手术前，进行剖腹手术的有13例）。对患者进行胸腔镜的治疗方法时，都使用双腔管气管插管，进行全身麻醉，健侧卧位。对于观察组的患者通常选取腋中线第7肋间、腋前线第4肋间、腋后线第8肋间长约1.5-2.5cm切口分别用作观察孔和操作孔（在手术前进行胸腔闭式引流的患者，拔出胸管后从原切口位置放入胸腔镜）。也可以在置入胸腔镜之后，根据镜下观察到的结果选择手术操作孔的位置。术中要尽快用吸引器或者纱布将胸内积血清吸干净，找到出血源。保持进入视野内的胸腔清洁有利于进一步的探查伤情，确定手术应该采用哪种方式：缝扎式止血或者是电凝，胸腔镜直线切割缝合器或是直接褥式缝合修补肺部的挫伤、修补膈肌出现的裂口等。一定要对手术进行的时间、手术后是否有并发症、术后的胸腔引流量、胸引管拔掉的时间、住院的时间等情况进行观察和详细记录。
1.3 统计方法
本院的临床数据均采用SPSS17.0进行统计处理，选择t检验对计量资料进行统计，再将计数资料使用x2检验进行统计，最后将观察组和对照组进行q检验对比。
2 结果
本院所治疗的胸外伤患者主要分为三大类：主要因为车祸致伤的患者（51.67%）与利刃刀伤的患者（15.55%）以及高处跌伤的患者（32.78%），在本院在的治疗过程中以闭合性的胸外伤为主要类型;肋骨骨折与血气胸双重症状是车祸患者的主要临床症状;肋骨骨折、血气胸以及肺部严重挫伤是高处跌落伤患者的典型临床症状;利刃刀伤的患者主要表现为血气胸。我院共收治的180位伤病患者经过本院的治疗都顺利完成手术，安全出院。在这180为患者中有92例进行了肋骨骨折的记忆合金环抱器内固定手术;有31例患者实行了肋间血管破裂的缝扎止血手术;44例患者进行肺部的修补手术;有37例进行了胸壁的损伤修补术;有13例采用了辅助性的小切口手术。在160位的胸腔镜手术治疗的患者中，有3例中途转为开胸手术;有7例进行肺部部分切除性手术;有11例患者进行了心包积血的开窗引流手术;有21例患者的肝膈面被膜破裂，进行了破裂的修补手术。经过我院的治疗，在6个月后进行观察随访，全部的患者恢复良好，都没有出现明显的临床并发症，其结果见下表1。 表1 患者胸部创伤原因的分类[n（%）]
本院所采用的胸腔镜手术法作为观察组和传统的开胸术作为对照组的手术时间、在手术过程中的出血量和输血量、手术过后在医院的疗养时间等具体情况见下表2。
表2 胸腔镜手术组患者（观察组）与开胸术组患者（对照组）术后情况分析
3 讨论
在临床上救治胸外伤患者通常使用的手段就是采用开胸探查以及胸腔闭式引流等方法。开胸手术对患者来说会造成极大的痛苦，手术后住院疗养时间过长，手术过程中失血量过多，还会出现伤后遗留疼痛、瘢痕过大影响美观等并发症的出现[2]。因此，随着科技的发展，医疗器械的不断更新，传统的开胸术逐渐降低使用频率，靠近边缘化。随着电视胸腔镜手术的不断完善，大部分的胸外科手术都可以通过使用电视胸腔镜手术对胸外伤患者进行救治，获得了早期确诊性的治疗，并且在临床上取得了较为令人满意的成果。电视胸腔镜（VATS）技术是近年来在医学上诊治胸外伤手术常用的一项新方法，用它诊治的效果好，创伤小、并发症情况出现概率较低，在手术后恢复得较快[3]。另外，胸腔镜对一些胸外伤手术的禁忌症也比其他治疗胸外伤的手术方法范围较小。电视胸腔镜在治疗胸外伤的过程中同样也具有其优点和局限性[4]。
3.1 胸腔镜在诊治胸外伤过程中的优点和局限性
使用胸腔镜诊治胸外伤的优点非常突出，不仅表现在手术切口小，属于微创，因此不必切除或者撑开患者的肋骨，患者的呼吸肌不易受到损伤，在手术过程中出血少，手术后出现的并发症也较少，恢复较快，减少患者的住院时间，患者痛苦性大大降低。特别是对一些心肺功能较低的老年患者来说，其体质较弱，由于心肺功能的降低一方面不能承受常规的开胸手术，另一方面是因为开胸手术恢复较慢，痛苦性较大，在诊治过程中如若出血过多会严重危害老年人的生命安全。因此选用电视胸腔镜手术方法不仅可以避免上述情况的发生，而且还可以使手术的进行由消极被动的模式变为积极主动[5]。从美容学的角度来说，胸腔镜手术比开胸手术瘢痕小，更容易使患者和家属接受。
胸腔镜治疗胸外伤在其诊治过程中也存在部分局限性，其局限性首先主要表现在对患者要进行深度的麻醉，通常要求对患者的胸腔进行双腔气管插管，使进行手术的肺部萎缩下陷之后才能进行手术，所以在血压等情况不稳定的情况下难以使手术顺利进行，这就需要等待患者身体情况各因素稳定。然而在实际情况中患者由于存在创伤或者持续性出血而导致其血压等生命体征无法维持稳定，故在这种情况下不能使用胸腔镜的方法进行诊治。其次，如果在手术过程中遇到胸腔广泛致密粘连，胸腔镜无法在较短时间内进入胸腔进行有效观察，在这种情况下亦不适用于胸腔镜手术。再次，胸腔镜的各种器械也比较昂贵，术前也务必考虑患者的经济情况，不能为患者增加过大的经济负担。如果在术中病情变化较大，胸腔镜处理起来比较困难，且心脏损伤程度严重的情况下，应该视情况而论，适当的加大切口的长度或者转为传统的开胸、开腹手术[6]。
3.2 胸腔镜在临床胸部创伤中的应用
胸腔镜常常用于开放性血胸、凝固性血胸、创伤性气胸等多种胸部病症的治疗，它的诊断和手术性的选择和开胸手术的手术方法一致，但是电视胸腔镜属于微创的手术方法，因而它的适应症范围比较宽[7]。但是当遇到一些突发的情况时，比如胸部大量积血时，就应该直接采取开胸手术，避免为使用双腔气管插管和电视胸腔镜的一些手术器械的准备过程浪费时间，耽误对患者的最佳抢救时机。
胸腔镜在治疗开放性血胸的过程中能够在较短的时间内诊断出出血的部位，出血的时间和速度以及对出血量做出准确的判断，而且还可以在监视器下确定最佳的治疗方案。与此同时也可以对患者的病情做出准确的判断，避免产生一些不必要的医疗纠纷事件。如果血胸不能得到及时的引流就很容易产生凝固性血胸，对于这类患者，对于胸外伤的治疗电视胸腔镜就显出了极大的优势，它可以在早期观察到出血的部位，及时处理出血情况，避免胸腔内血块的纤维化和减少脓胸的发生。钝性或者锐性的胸伤中经常发生气胸，在医学上通常采用胸腔闭式引流的方法进行治疗。患者如果存在面积比较大的肺裂伤或者肋骨碎片穿透肺部实质的时候，肺部漏气现象持续不能治愈，通过胸腔镜的治疗就可以直接钳住漏气的部位，进行缝合修补性的治疗，吸净肺部积血，使肺很快恢复扩张的状态[8]。
胸腔镜手术方法是治疗胸外伤的一个新的诊治手段，面对恰当的病例出现时需要医生拥有熟练的胸腔镜操作技术。此种方法对急诊性的胸外伤非常安全有效，且创伤性较小。但是在国内急需制定出一套规范合理的胸腔镜治疗胸外伤的适应症、禁忌症标准，促使胸腔镜在临床上更好的应用，为患者更好的服务。
参考文献
[1] 王峻峰，陈淑章，袁挺，等，电视胸腔镜在胸部外伤中的应用[J]，中国血液流变学杂志，2011，21（3）：451-453.
[2] 江俊伟，李国鹏，张耀森，等，胸外伤胸腔镜术后IL-2、WBC/Hb 的临床观察[J]，现代医院，2010，10（4）：58-60.
[3] 禹亮，张健，王雪峰，等，电视胸腔镜在胸部外伤中应用的研讨[J]，中国微创外科杂志，2005，5（12）： 999.
[4] 郭永红，陈琳，欧阳敏，等，阿托伐他汀对老年冠心病患者介入治疗后Fas、因子的影响及临床意义[J]，中国现代医学杂志，2007，17（1）： 94-96.
[5] 付晓源，易石坚，胡英斌，等，电视胸腔镜诊断与治疗胸外伤的临床研究[J]，中国医药导报，2006，4（12）：27-28.
[6] 徐驰，初向阳，薛志强，等，电视胸腔镜诊治胸外伤的进展[J]，实用临床医药杂志，2010，14（1）：13-15.
[7] 吴文基，谭基明，彭品贤，122 例老年胸外伤临床救治体会 [J]，现代医院，2011，11（7）：64-65.
[8] 黄美荣，龚金山，持续冷敷疗法对急性期踝关节扭伤的临床疗效观察 [J]，中国校医，2007（3）：312-314.
【关键词】 胸腔镜 胸外伤 胸骨骨折 连枷胸 血气胸
【中图分类号】 R45 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2015）01-0096-02
在经济社会高速发展的当代，随着交通业、建筑行业的不断发展与壮大，一些工伤、车祸、刺伤、跌伤等事故层出不穷。有的是肋骨骨折患者，有的是血气胸以及肺部挫裂伤患者等。根据事故严重程度，将一些情况比较严重的胸外伤病例进行手术治疗。在临床上治疗胸外伤的方法主要是电视胸腔镜手术（video assisted thoracoscic surgery，VATS），胸腔镜下微创手术治疗法相对于其他治疗胸外伤的方法来说效果比较明显而且持久有效，以其定位准确，安全可靠的优点，广泛应用于临床[1]。这是一项基于电视成像和冷光源技术的现代医疗科技。用此种法进行胸外伤的治疗已经具备了极大的优势，不仅可以合理根据患者的临床适应性，而且更有利于胸外伤诊治水平的提高，应该予以推广此种治疗方法。
为了更好的观察和掌握胸外伤患者所采用的胸腔镜手术治疗的临床效果，我院收集了2005年2月至2014年2月期间在我院使用胸腔镜手术接受治疗的胸外伤患者160例的临床资料和20例采用传统方法开胸手术进行对比治疗，使用胸腔镜手术治疗的患者作为观察组，传统开胸手术患者作为对比组，进行了总体情况的介绍，取得了良好的临床效果和研究进展，现将结果报导如下。
1 临床资料和手术方法
1.1 临床资料
我院采用2005年 2月至2014年2月期间，在我院使用胸腔镜手术法治疗胸外伤180例患者的临床资料。180例患者中，男性113例，女性67例，年龄16～75岁，平均年龄52.7岁。在这些患者中，车祸所致伤的肋骨骨折合并血气胸93例，占51.67%，其中含有42例连枷胸;从高处跌落致伤肋骨骨折合并血气胸的有59例，占32.78%，其中含有14例连枷胸;利刃刺伤导致的血气胸患者有28例，占15.55%，并且在这28例患者中包括17例胸腹联合伤。在医院的诊治过程中，将以上病例情况分为三组：①胸部有连续出血的情况，肺部出现裂伤同时包括凝固性血胸，共有患者123例;②出现连枷胸现象，有大片的胸壁软化状况，反常呼吸现象明显，呼吸困难，共有患者46例;③出现胸腹联合伤，在手术前进行腹腔彩超以及CT检查时，并没有见到明显的腹腔脏器损伤情况，但在手术程中观察到有膈肌裂伤者11例。
1.2 手术方法
在本院治疗过程中对160例患者采用胸腔镜手术方法进行治疗，对其余20例患者采用传统的开胸手术（在对患者进行开胸手术前，进行剖腹手术的有13例）。对患者进行胸腔镜的治疗方法时，都使用双腔管气管插管，进行全身麻醉，健侧卧位。对于观察组的患者通常选取腋中线第7肋间、腋前线第4肋间、腋后线第8肋间长约1.5-2.5cm切口分别用作观察孔和操作孔（在手术前进行胸腔闭式引流的患者，拔出胸管后从原切口位置放入胸腔镜）。也可以在置入胸腔镜之后，根据镜下观察到的结果选择手术操作孔的位置。术中要尽快用吸引器或者纱布将胸内积血清吸干净，找到出血源。保持进入视野内的胸腔清洁有利于进一步的探查伤情，确定手术应该采用哪种方式：缝扎式止血或者是电凝，胸腔镜直线切割缝合器或是直接褥式缝合修补肺部的挫伤、修补膈肌出现的裂口等。一定要对手术进行的时间、手术后是否有并发症、术后的胸腔引流量、胸引管拔掉的时间、住院的时间等情况进行观察和详细记录。
1.3 统计方法
本院的临床数据均采用SPSS17.0进行统计处理，选择t检验对计量资料进行统计，再将计数资料使用x2检验进行统计，最后将观察组和对照组进行q检验对比。
2 结果
本院所治疗的胸外伤患者主要分为三大类：主要因为车祸致伤的患者（51.67%）与利刃刀伤的患者（15.55%）以及高处跌伤的患者（32.78%），在本院在的治疗过程中以闭合性的胸外伤为主要类型;肋骨骨折与血气胸双重症状是车祸患者的主要临床症状;肋骨骨折、血气胸以及肺部严重挫伤是高处跌落伤患者的典型临床症状;利刃刀伤的患者主要表现为血气胸。我院共收治的180位伤病患者经过本院的治疗都顺利完成手术，安全出院。在这180为患者中有92例进行了肋骨骨折的记忆合金环抱器内固定手术;有31例患者实行了肋间血管破裂的缝扎止血手术;44例患者进行肺部的修补手术;有37例进行了胸壁的损伤修补术;有13例采用了辅助性的小切口手术。在160位的胸腔镜手术治疗的患者中，有3例中途转为开胸手术;有7例进行肺部部分切除性手术;有11例患者进行了心包积血的开窗引流手术;有21例患者的肝膈面被膜破裂，进行了破裂的修补手术。经过我院的治疗，在6个月后进行观察随访，全部的患者恢复良好，都没有出现明显的临床并发症，其结果见下表1。 表1 患者胸部创伤原因的分类[n（%）]
本院所采用的胸腔镜手术法作为观察组和传统的开胸术作为对照组的手术时间、在手术过程中的出血量和输血量、手术过后在医院的疗养时间等具体情况见下表2。
表2 胸腔镜手术组患者（观察组）与开胸术组患者（对照组）术后情况分析
3 讨论
在临床上救治胸外伤患者通常使用的手段就是采用开胸探查以及胸腔闭式引流等方法。开胸手术对患者来说会造成极大的痛苦，手术后住院疗养时间过长，手术过程中失血量过多，还会出现伤后遗留疼痛、瘢痕过大影响美观等并发症的出现[2]。因此，随着科技的发展，医疗器械的不断更新，传统的开胸术逐渐降低使用频率，靠近边缘化。随着电视胸腔镜手术的不断完善，大部分的胸外科手术都可以通过使用电视胸腔镜手术对胸外伤患者进行救治，获得了早期确诊性的治疗，并且在临床上取得了较为令人满意的成果。电视胸腔镜（VATS）技术是近年来在医学上诊治胸外伤手术常用的一项新方法，用它诊治的效果好，创伤小、并发症情况出现概率较低，在手术后恢复得较快[3]。另外，胸腔镜对一些胸外伤手术的禁忌症也比其他治疗胸外伤的手术方法范围较小。电视胸腔镜在治疗胸外伤的过程中同样也具有其优点和局限性[4]。
3.1 胸腔镜在诊治胸外伤过程中的优点和局限性
使用胸腔镜诊治胸外伤的优点非常突出，不仅表现在手术切口小，属于微创，因此不必切除或者撑开患者的肋骨，患者的呼吸肌不易受到损伤，在手术过程中出血少，手术后出现的并发症也较少，恢复较快，减少患者的住院时间，患者痛苦性大大降低。特别是对一些心肺功能较低的老年患者来说，其体质较弱，由于心肺功能的降低一方面不能承受常规的开胸手术，另一方面是因为开胸手术恢复较慢，痛苦性较大，在诊治过程中如若出血过多会严重危害老年人的生命安全。因此选用电视胸腔镜手术方法不仅可以避免上述情况的发生，而且还可以使手术的进行由消极被动的模式变为积极主动[5]。从美容学的角度来说，胸腔镜手术比开胸手术瘢痕小，更容易使患者和家属接受。
胸腔镜治疗胸外伤在其诊治过程中也存在部分局限性，其局限性首先主要表现在对患者要进行深度的麻醉，通常要求对患者的胸腔进行双腔气管插管，使进行手术的肺部萎缩下陷之后才能进行手术，所以在血压等情况不稳定的情况下难以使手术顺利进行，这就需要等待患者身体情况各因素稳定。然而在实际情况中患者由于存在创伤或者持续性出血而导致其血压等生命体征无法维持稳定，故在这种情况下不能使用胸腔镜的方法进行诊治。其次，如果在手术过程中遇到胸腔广泛致密粘连，胸腔镜无法在较短时间内进入胸腔进行有效观察，在这种情况下亦不适用于胸腔镜手术。再次，胸腔镜的各种器械也比较昂贵，术前也务必考虑患者的经济情况，不能为患者增加过大的经济负担。如果在术中病情变化较大，胸腔镜处理起来比较困难，且心脏损伤程度严重的情况下，应该视情况而论，适当的加大切口的长度或者转为传统的开胸、开腹手术[6]。
3.2 胸腔镜在临床胸部创伤中的应用
胸腔镜常常用于开放性血胸、凝固性血胸、创伤性气胸等多种胸部病症的治疗，它的诊断和手术性的选择和开胸手术的手术方法一致，但是电视胸腔镜属于微创的手术方法，因而它的适应症范围比较宽[7]。但是当遇到一些突发的情况时，比如胸部大量积血时，就应该直接采取开胸手术，避免为使用双腔气管插管和电视胸腔镜的一些手术器械的准备过程浪费时间，耽误对患者的最佳抢救时机。
胸腔镜在治疗开放性血胸的过程中能够在较短的时间内诊断出出血的部位，出血的时间和速度以及对出血量做出准确的判断，而且还可以在监视器下确定最佳的治疗方案。与此同时也可以对患者的病情做出准确的判断，避免产生一些不必要的医疗纠纷事件。如果血胸不能得到及时的引流就很容易产生凝固性血胸，对于这类患者，对于胸外伤的治疗电视胸腔镜就显出了极大的优势，它可以在早期观察到出血的部位，及时处理出血情况，避免胸腔内血块的纤维化和减少脓胸的发生。钝性或者锐性的胸伤中经常发生气胸，在医学上通常采用胸腔闭式引流的方法进行治疗。患者如果存在面积比较大的肺裂伤或者肋骨碎片穿透肺部实质的时候，肺部漏气现象持续不能治愈，通过胸腔镜的治疗就可以直接钳住漏气的部位，进行缝合修补性的治疗，吸净肺部积血，使肺很快恢复扩张的状态[8]。
胸腔镜手术方法是治疗胸外伤的一个新的诊治手段，面对恰当的病例出现时需要医生拥有熟练的胸腔镜操作技术。此种方法对急诊性的胸外伤非常安全有效，且创伤性较小。但是在国内急需制定出一套规范合理的胸腔镜治疗胸外伤的适应症、禁忌症标准，促使胸腔镜在临床上更好的应用，为患者更好的服务。
参考文献
[1] 王峻峰，陈淑章，袁挺，等，电视胸腔镜在胸部外伤中的应用[J]，中国血液流变学杂志，2011，21（3）：451-453.
[2] 江俊伟，李国鹏，张耀森，等，胸外伤胸腔镜术后IL-2、WBC/Hb 的临床观察[J]，现代医院，2010，10（4）：58-60.
[3] 禹亮，张健，王雪峰，等，电视胸腔镜在胸部外伤中应用的研讨[J]，中国微创外科杂志，2005，5（12）： 999.
[4] 郭永红，陈琳，欧阳敏，等，阿托伐他汀对老年冠心病患者介入治疗后Fas、因子的影响及临床意义[J]，中国现代医学杂志，2007，17（1）： 94-96.
[5] 付晓源，易石坚，胡英斌，等，电视胸腔镜诊断与治疗胸外伤的临床研究[J]，中国医药导报，2006，4（12）：27-28.
[6] 徐驰，初向阳，薛志强，等，电视胸腔镜诊治胸外伤的进展[J]，实用临床医药杂志，2010，14（1）：13-15.
[7] 吴文基，谭基明，彭品贤，122 例老年胸外伤临床救治体会 [J]，现代医院，2011，11（7）：64-65.
[8] 黄美荣，龚金山，持续冷敷疗法对急性期踝关节扭伤的临床疗效观察 [J]，中国校医，2007（3）：312-314.