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摘 要 目的：抢救肺结核空洞大咯血及术后取球时机的选择。方法：运用乒乓球行肋骨骨膜外填塞术压迫肺内结核病灶达到止血效果。 结果：除2例因患者肺内空洞位置较低，未收到预期止血效果外，其余30例术后病人咯血停止。术前痰菌阳性者18例，均在术后1个月内转阴性，随诊病人均无再次咯血。结论：可以与胸廓成形术目的一致。优点：不需要直接切除肋骨，不会形成反常呼吸；手术不需要分期进行；手术具有创伤小，出血少，省时等优势；压缩范围及程度较胸廓成形术少，从而使肺功能损失小，利于患者早日恢复。
关键词 肺结核空洞 大咯血 乒乓球 骨膜外填塞术
资料与方法
本组为1984年1月～2005年12月肺结核空洞间患者32例，其中男19例，女13例，年龄18～73岁，平均41.5岁，17例中X线摄片显示肺内有多发空洞伴有广泛肺结核病灶，其余15例除术侧肺有多发空洞外，对侧肺也有结核病灶，24小时累计咯血量2000ml左右者8例，1000ml左右者20例，400～100ml者4例，全部病例经内科系统治疗无效。
术前能耐受肺功能测验者20例，其最大通气量为予值的50%以下，其余病例因病情较重，不能耐受肺功能测定，由此可知，本组病人不适合做肺切除或肺改手术。
方法：手术采用双腔气管插管全身麻醉，均取外切口入路，将开胸器1叶卡在第5肋骨上缘，另1叶卡在肩胛骨下角处，撑开后，分离肋骨骨膜，切记勿撕破胸膜，经第三肋间将消毒处理后的乒乓球填入胸腔肋骨骨膜外，填球数目主要根据肺内病灶的软硬程度及肋骨骨膜外腔的大小确定，其原则是，既要达到对引起咯血空洞的有利压缩，又要防止心脏及纵隔器官受压，还要尽量保留肺组织。本组填球数目10～23个，多数病例填球数目为13～17个乒乓球。
结 果
本組除2例由于结核空洞病灶位置低，填球压缩无力，未收到止血效果外，其余30例术后咯血停止。术前痰菌阳性者18例，均在术后1个月转阴性，随诊病人再无咯血，对侧结核病灶吸收明显。
讨 论
20世纪50年代Woods和Lucas 分别以肋骨骨膜外塑胶球填塞术作为压缩疗法治疗空洞型肺结核。国内1952 年顾氏首先采用骨膜外塑胶球充填术治疗肺结核［１］,由于术后并发症较多而逐渐废弃了此种手术。我院采用肋骨骨膜外乒乓球填塞术，主要是对那些肺结核空洞、反复大咯血经内科系统治疗无效、咯血随时能引起窒息而死亡、肺功能和全身情况差，不能负担肺切除术和胸廓成形术的双侧肺病灶之病例。笔者在塑胶球填塞术的启发下，大胆试行以乒乓球代替塑胶球进行了压缩止血疗法。术后病人咯血立即停止，亦未出现明显的异物反应。乒乓球与塑胶球相比，前者取材方便，而且弹性比塑胶球好，对纵隔和心肺不致产生过据挤压造成意外损伤。该手术由于操作简易，侵袭小，省时省血，又能避免因肺切除或胸改术术后出现支气管残端瘘或反常呼吸等严重并发症，而且对咯血病灶的压迫直接而有力，有利于病灶愈合及防止咯血再发，本术式可一期完成选择性压迫止血及肺结核萎陷治疗，有效挽救病人生命。
术后取球时机的选择：本组32例术后2年内取球者20例；2 ～3年内取球者5例，3～4年内取球者3例，另外4例在4 年以上，至今仍未取球。本组在2年内主动取球的20例病人，术中见取出的乒乓球仍是正常白色或略发黄，没有变形，弹性正常。未见有球内及球周围生水感染情况，而2年以上取球的病人术中见乒乓球呈暗灰色改变，部分球周围及球内有水样液体和轻度感染现象，部分乒乓球变形，弹性明显降低。根据上述取球病人观察，我们认为最好的取球时机应是填球术后1.5年以内为佳，此时病人经填球术后咯血停止，贫血得以纠正，体质增强，痰结核菌阴转，结核中毒症状消失。如对侧结核病灶亦稳定，取球术后继续巩固抗结核治疗半年则可停药。如继续延期取球，往往导致异物感染等并发症。本组32例因全部是肺结核空洞大咯血病人，我们认为填球术后压缩期的适当延长，有助于肺内结核病灶的进一步稳定和防止咯血再发，而达到治愈。
我们强调能否收到术后预期效果，手术适应证的选择事关重要，即引起咯血病灶的位置必须是靠近肺尖部和邻近外侧胸壁者，否则不易压缩出血的病灶，疗效受到影响［2］。术侧疗效的判定需根据术后咯血停止和痰结核菌阴转及症状改善情况而定。而X 线检查往往因乒乓球重叠阴影及压缩肺组织，不易肯定病灶的转变情况。
肺结核是由结核杆菌引起的一种常见慢性传染病,而咯血又是肺结核常见的严重并发症,如抢救不及时可在数分钟内发生窒息，甚至危及生命。因此,临床上对其进行认真、细致的病情观察，及时采取有效的治疗和护理，对降低咯血致肺结核患者死亡发生率非常重要。
大咯血的概念：一般认为每日咯血量在100ml以下为少量，100～300ml为中量，1次咯血200ml或24小时内咯血量在500ml以上者为大咯血。
咯血的先兆观察与护理：肺结核患者咯血患者近60%都有咯血先兆，常表现为胸闷、气急、咽痒、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状，其中大咯血好发时间多在夜间或清晨。根据咯血发生的规律，严格交接班制度，密切观其病情变化，加强夜班巡视，尤其是咯血高发时间，特别注意倾听患者的诉说及情绪变化，同时及时报告医生，及时给予有效的处理。
咯血心理护理：大咯血发生突然，来势凶险，患者常有恐惧不安、濒死感，表现为面色苍白、心率加快、不敢深呼吸及咳嗽，有下咽和屏气现象。护士应守在患者身边，使之有安全感，并向患者做必要的解释，使患者保持安静，取患侧卧位，防止病变播散，使其放松身心，能够积极配合治疗。
咯血及窒息的观察与护理：咯血发生时应积极采取有效措施配合抢救，保持呼吸道通畅，嘱其采用患侧卧位，有利于健侧通气；向患者说明屏气无助于止血，且对机体不利，应尽量将血咯出，以防窒息，充分做好吸痰、气管插管、气管切开等抢救工作。同时遵医嘱给予止血药，可立即静脉注射立止血1000U，肌内注射立止血1000U，静滴5%葡萄糖液250ml加脑垂体后叶素10～30U，或静滴10%葡萄糖液500ml,加止血敏1～2g，止血芳酸0.4～0.5g,维生素K1 10～20mg。由于脑垂体后叶素有较强的血管收缩作用，能使血压升高，肺循环血流量减少而起止血作用，但用药期间密切观察药物反应，如出现面色苍白、血压升高、恶心、腹痛、排便感、心悸等，应减慢滴速或停药。
参考文献
1 顾恺时，等.骨膜外塑胶球充填术治疗肺结核.中华结核杂志，1954 , 2 (3): 185
2 蔡执敏，蔡廉甫，李维维，等.12 例大咯血的急诊手术治疗.中华结核和呼吸杂志，1988，11：381
关键词 肺结核空洞 大咯血 乒乓球 骨膜外填塞术
资料与方法
本组为1984年1月～2005年12月肺结核空洞间患者32例，其中男19例，女13例，年龄18～73岁，平均41.5岁，17例中X线摄片显示肺内有多发空洞伴有广泛肺结核病灶，其余15例除术侧肺有多发空洞外，对侧肺也有结核病灶，24小时累计咯血量2000ml左右者8例，1000ml左右者20例，400～100ml者4例，全部病例经内科系统治疗无效。
术前能耐受肺功能测验者20例，其最大通气量为予值的50%以下，其余病例因病情较重，不能耐受肺功能测定，由此可知，本组病人不适合做肺切除或肺改手术。
方法：手术采用双腔气管插管全身麻醉，均取外切口入路，将开胸器1叶卡在第5肋骨上缘，另1叶卡在肩胛骨下角处，撑开后，分离肋骨骨膜，切记勿撕破胸膜，经第三肋间将消毒处理后的乒乓球填入胸腔肋骨骨膜外，填球数目主要根据肺内病灶的软硬程度及肋骨骨膜外腔的大小确定，其原则是，既要达到对引起咯血空洞的有利压缩，又要防止心脏及纵隔器官受压，还要尽量保留肺组织。本组填球数目10～23个，多数病例填球数目为13～17个乒乓球。
结 果
本組除2例由于结核空洞病灶位置低，填球压缩无力，未收到止血效果外，其余30例术后咯血停止。术前痰菌阳性者18例，均在术后1个月转阴性，随诊病人再无咯血，对侧结核病灶吸收明显。
讨 论
20世纪50年代Woods和Lucas 分别以肋骨骨膜外塑胶球填塞术作为压缩疗法治疗空洞型肺结核。国内1952 年顾氏首先采用骨膜外塑胶球充填术治疗肺结核［１］,由于术后并发症较多而逐渐废弃了此种手术。我院采用肋骨骨膜外乒乓球填塞术，主要是对那些肺结核空洞、反复大咯血经内科系统治疗无效、咯血随时能引起窒息而死亡、肺功能和全身情况差，不能负担肺切除术和胸廓成形术的双侧肺病灶之病例。笔者在塑胶球填塞术的启发下，大胆试行以乒乓球代替塑胶球进行了压缩止血疗法。术后病人咯血立即停止，亦未出现明显的异物反应。乒乓球与塑胶球相比，前者取材方便，而且弹性比塑胶球好，对纵隔和心肺不致产生过据挤压造成意外损伤。该手术由于操作简易，侵袭小，省时省血，又能避免因肺切除或胸改术术后出现支气管残端瘘或反常呼吸等严重并发症，而且对咯血病灶的压迫直接而有力，有利于病灶愈合及防止咯血再发，本术式可一期完成选择性压迫止血及肺结核萎陷治疗，有效挽救病人生命。
术后取球时机的选择：本组32例术后2年内取球者20例；2 ～3年内取球者5例，3～4年内取球者3例，另外4例在4 年以上，至今仍未取球。本组在2年内主动取球的20例病人，术中见取出的乒乓球仍是正常白色或略发黄，没有变形，弹性正常。未见有球内及球周围生水感染情况，而2年以上取球的病人术中见乒乓球呈暗灰色改变，部分球周围及球内有水样液体和轻度感染现象，部分乒乓球变形，弹性明显降低。根据上述取球病人观察，我们认为最好的取球时机应是填球术后1.5年以内为佳，此时病人经填球术后咯血停止，贫血得以纠正，体质增强，痰结核菌阴转，结核中毒症状消失。如对侧结核病灶亦稳定，取球术后继续巩固抗结核治疗半年则可停药。如继续延期取球，往往导致异物感染等并发症。本组32例因全部是肺结核空洞大咯血病人，我们认为填球术后压缩期的适当延长，有助于肺内结核病灶的进一步稳定和防止咯血再发，而达到治愈。
我们强调能否收到术后预期效果，手术适应证的选择事关重要，即引起咯血病灶的位置必须是靠近肺尖部和邻近外侧胸壁者，否则不易压缩出血的病灶，疗效受到影响［2］。术侧疗效的判定需根据术后咯血停止和痰结核菌阴转及症状改善情况而定。而X 线检查往往因乒乓球重叠阴影及压缩肺组织，不易肯定病灶的转变情况。
肺结核是由结核杆菌引起的一种常见慢性传染病,而咯血又是肺结核常见的严重并发症,如抢救不及时可在数分钟内发生窒息，甚至危及生命。因此,临床上对其进行认真、细致的病情观察，及时采取有效的治疗和护理，对降低咯血致肺结核患者死亡发生率非常重要。
大咯血的概念：一般认为每日咯血量在100ml以下为少量，100～300ml为中量，1次咯血200ml或24小时内咯血量在500ml以上者为大咯血。
咯血的先兆观察与护理：肺结核患者咯血患者近60%都有咯血先兆，常表现为胸闷、气急、咽痒、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状，其中大咯血好发时间多在夜间或清晨。根据咯血发生的规律，严格交接班制度，密切观其病情变化，加强夜班巡视，尤其是咯血高发时间，特别注意倾听患者的诉说及情绪变化，同时及时报告医生，及时给予有效的处理。
咯血心理护理：大咯血发生突然，来势凶险，患者常有恐惧不安、濒死感，表现为面色苍白、心率加快、不敢深呼吸及咳嗽，有下咽和屏气现象。护士应守在患者身边，使之有安全感，并向患者做必要的解释，使患者保持安静，取患侧卧位，防止病变播散，使其放松身心，能够积极配合治疗。
咯血及窒息的观察与护理：咯血发生时应积极采取有效措施配合抢救，保持呼吸道通畅，嘱其采用患侧卧位，有利于健侧通气；向患者说明屏气无助于止血，且对机体不利，应尽量将血咯出，以防窒息，充分做好吸痰、气管插管、气管切开等抢救工作。同时遵医嘱给予止血药，可立即静脉注射立止血1000U，肌内注射立止血1000U，静滴5%葡萄糖液250ml加脑垂体后叶素10～30U，或静滴10%葡萄糖液500ml,加止血敏1～2g，止血芳酸0.4～0.5g,维生素K1 10～20mg。由于脑垂体后叶素有较强的血管收缩作用，能使血压升高，肺循环血流量减少而起止血作用，但用药期间密切观察药物反应，如出现面色苍白、血压升高、恶心、腹痛、排便感、心悸等，应减慢滴速或停药。
参考文献
1 顾恺时，等.骨膜外塑胶球充填术治疗肺结核.中华结核杂志，1954 , 2 (3): 185
2 蔡执敏，蔡廉甫，李维维，等.12 例大咯血的急诊手术治疗.中华结核和呼吸杂志，1988，11：381