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2009年我国60岁及以上老年人口达到1.6714亿，占总人口的12.5 ％，我国已经进入并将长期处于老龄社会。且老龄化趋势越来越明显。糖尿病是心、脑血管 疾病中最重要的危险因素之一，随着生活水平的提高该病患病率明显上升。老年糖尿病患者 心肌梗死症状不典型，易发生严重心律失常、休克，住院病死率高，同时并发症的发生率高 ，病死率也明显高于年轻患者。我科于2009年1月至2010年5月共收治了46例老年糖尿病合并 急性心肌梗死(AMI)的患者，通过加强溶栓、扩冠、控制血糖、支持心肌治疗，并加强基础 护理，积极调整患者心理，合理控制饮食，强调做好整体护理，预防并发症或猝死的发生。 现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2009年1月至2010年5月，我院收治的46例糖尿病合并AMI患 者。 其中男29例，女17例。年龄60～89岁。无痛性心肌梗死38例，出现心前区疼痛例，发病时空 腹血糖平均12.9mmol/L。
1.2 诊断
1.2.1 糖尿病诊断按H 1985年的诊断标准。
1.2.2 AMI诊断符合H的诊断标准。
1.3 治疗与转归 使用胰岛素控制血糖39例，口服降糖药物及饮食控制7例 ，使 用溶栓、硝酸甘油扩冠、营养心肌、支持治疗，疗程5～30天。46例患者治愈41例，5例因多 器官衰竭或错过抢救时机死亡。
2 护理
2.1 密切观察前兆症状，及时发现心肌梗死 文献报道，老年糖尿病合并 心肌 梗死时，表现为无痛性心肌梗死占85.7%〔1〕，与老年人痛觉反应迟钝和糖尿病植 物神经 病变有关。若意识障碍、心衰突然加重时，应考虑AMI发生的可能。当出现异常疲劳、冷汗 、颈痛、牙痛、呼吸困难、烦躁不安、恶心、呕吐、腹痛时，既使无心前区疼痛，也应高度 怀疑心肌梗死的发生，立即做心电图、心肌酶以确诊，进行心电监护必要时转入CCU病房， 注意生命支持，以免延误抢救时间。
2.2 严密观察病情变化，做好预见性护理
2.2.1 心力衰竭的护理 老年糖尿病合并心肌梗死，易发生严重心功能不 全、 心源性休克。高血糖与心衰显著相关，因此血糖是影响预后的重要因素。此时血糖宜维持在 11.1mmol/L左右。
2.2.2 合并心律失常的护理 心肌梗死患者出现心律失常者除进行心电监 护外 ，需嘱患者绝对卧床休息，同时给患者创造安静的环境，严格控制探视，低流量持续吸氧(1 ～2L/min)〔2〕可减少心肌耗氧量，减少心律失常的发生。
2.2.3 饮食护理 控制饮食也是治疗的重要措施。应给予高维生素、适量 纤维 素、足量蛋白质、低盐、低脂、易消化的饮食，忌辛辣食物，并强制戒烟。饮食应少量多餐 ，饮食忌过饱，大便忌干燥以免增加心脏负担。另外，进餐时间要与胰岛素应用时间相配合 。心梗患者饮食治疗，需反复强调让患者有足够的认识，以有效地配合治疗。
2.3 观察药物的效果，注意药物间相互影响 老年糖尿病合并心肌梗死时 ，既 要用降糖药，又要应用心血管扩张药。一般糖尿病患者忌多糖而选用盐液，但钠摄入过多又 可加重心脏负担而诱发心力衰竭，故输液过多、过少均可导致病情加重，应结合监测血糖、 电解质、尿量、尿比重调节输液速度和调整输液种类，老年患者各器官功能退化，易出现不 良反应如洋地黄中毒，部分心血管用药影响血糖的变化，如应用利尿剂短时间内既可引起糖 耐量异常而出现高血糖，静脉应用肾上腺素也可引起血糖升高，馐芴遄柚图量梢鸬脱反应而症状不典型，应引起注意。
2.4 做好各项基础护理，预防院内感染 老年糖尿病合并心肌梗死因抵抗 力降低，微血管病变，局部微循环障碍〔3〕，急性期绝对卧床休息等因素，易发生 院内感染，尤其是肺部感染，并且症状不典型，突出表现为困倦、嗜睡，应引起注意。必须 严格执行消 毒隔离制度，空气消毒、环境安静，使用气垫床，翻身时动作轻缓，密切观察病情，倾听患 者主诉，轻拍背部，协助排痰。防止剧烈翻身而引起严重并发症。
2.5 做好心理护理 糖尿病是一种慢性代谢性疾病，病程长、并发症多、 治疗 复杂，患者心理负担很大，特别是合并心梗更易产生抑郁、恐惧、焦虑等不良情绪，所以我 们要做好患者的心理护理工作，与患者建立良好的关系是做好心理护理工作的前提。护士要 做好心理疏导，多使用肯定语气，使患者产生安全感、信赖感，指导家属参与心理护理，重 视社会支持的作用，使患者保持良好的心理状态，加快疾病的痊愈程度。平时多与患者交流 、沟通、多问候关心体贴患者，耐心解答患者提出的问题，使患者树立战胜疾病的信心。同 时保持乐观稳定情绪，对降血糖、改善心肌供血都非常重要。
3 讨论
老年糖尿病合并心肌梗死是疾病晚期的临床表现，多伴有全心功能衰竭、糖代谢紊乱、免疫 功能低下。糖尿病血糖升高诱发心肌梗死，而心肌梗死一旦得不到控制，将导致进一步的糖 代谢紊乱，多脏器衰竭，后果不堪设想。通过对本组患者的护理，笔者会在对患者的整体护 理中，应强调患者的自我控制和保护意识，注意血糖的调节和情绪的调控，特别强调患者的 饮食控制，较好地控制血糖，有效地预防冠心病的发生，从而改善患者的生活预后。
4 参考文献
〔1〕陶宝明，薛晶，孙春花.急性心肌梗死并发室壁瘤患者对疾病认知程度的调查 〔J〕.护理学杂志，2005，20(15)：62.
〔2〕千布环.糖尿病患患者心肌梗死时的护理〔J〕.国外医学护理学分册，1998 ，17(6)：267
〔3〕王瑞萍，张惠芬.老年糖尿病与非糖尿病患者血管的临床和病理对比分析〔J 〕.中华老年医学杂志，1987，8：4
〔收稿日期：2011-01-4〕
1 临床资料
1.1 一般资料 2009年1月至2010年5月，我院收治的46例糖尿病合并AMI患 者。 其中男29例，女17例。年龄60～89岁。无痛性心肌梗死38例，出现心前区疼痛例，发病时空 腹血糖平均12.9mmol/L。
1.2 诊断
1.2.1 糖尿病诊断按H 1985年的诊断标准。
1.2.2 AMI诊断符合H的诊断标准。
1.3 治疗与转归 使用胰岛素控制血糖39例，口服降糖药物及饮食控制7例 ，使 用溶栓、硝酸甘油扩冠、营养心肌、支持治疗，疗程5～30天。46例患者治愈41例，5例因多 器官衰竭或错过抢救时机死亡。
2 护理
2.1 密切观察前兆症状，及时发现心肌梗死 文献报道，老年糖尿病合并 心肌 梗死时，表现为无痛性心肌梗死占85.7%〔1〕，与老年人痛觉反应迟钝和糖尿病植 物神经 病变有关。若意识障碍、心衰突然加重时，应考虑AMI发生的可能。当出现异常疲劳、冷汗 、颈痛、牙痛、呼吸困难、烦躁不安、恶心、呕吐、腹痛时，既使无心前区疼痛，也应高度 怀疑心肌梗死的发生，立即做心电图、心肌酶以确诊，进行心电监护必要时转入CCU病房， 注意生命支持，以免延误抢救时间。
2.2 严密观察病情变化，做好预见性护理
2.2.1 心力衰竭的护理 老年糖尿病合并心肌梗死，易发生严重心功能不 全、 心源性休克。高血糖与心衰显著相关，因此血糖是影响预后的重要因素。此时血糖宜维持在 11.1mmol/L左右。
2.2.2 合并心律失常的护理 心肌梗死患者出现心律失常者除进行心电监 护外 ，需嘱患者绝对卧床休息，同时给患者创造安静的环境，严格控制探视，低流量持续吸氧(1 ～2L/min)〔2〕可减少心肌耗氧量，减少心律失常的发生。
2.2.3 饮食护理 控制饮食也是治疗的重要措施。应给予高维生素、适量 纤维 素、足量蛋白质、低盐、低脂、易消化的饮食，忌辛辣食物，并强制戒烟。饮食应少量多餐 ，饮食忌过饱，大便忌干燥以免增加心脏负担。另外，进餐时间要与胰岛素应用时间相配合 。心梗患者饮食治疗，需反复强调让患者有足够的认识，以有效地配合治疗。
2.3 观察药物的效果，注意药物间相互影响 老年糖尿病合并心肌梗死时 ，既 要用降糖药，又要应用心血管扩张药。一般糖尿病患者忌多糖而选用盐液，但钠摄入过多又 可加重心脏负担而诱发心力衰竭，故输液过多、过少均可导致病情加重，应结合监测血糖、 电解质、尿量、尿比重调节输液速度和调整输液种类，老年患者各器官功能退化，易出现不 良反应如洋地黄中毒，部分心血管用药影响血糖的变化，如应用利尿剂短时间内既可引起糖 耐量异常而出现高血糖，静脉应用肾上腺素也可引起血糖升高，馐芴遄柚图量梢鸬脱反应而症状不典型，应引起注意。
2.4 做好各项基础护理，预防院内感染 老年糖尿病合并心肌梗死因抵抗 力降低，微血管病变，局部微循环障碍〔3〕，急性期绝对卧床休息等因素，易发生 院内感染，尤其是肺部感染，并且症状不典型，突出表现为困倦、嗜睡，应引起注意。必须 严格执行消 毒隔离制度，空气消毒、环境安静，使用气垫床，翻身时动作轻缓，密切观察病情，倾听患 者主诉，轻拍背部，协助排痰。防止剧烈翻身而引起严重并发症。
2.5 做好心理护理 糖尿病是一种慢性代谢性疾病，病程长、并发症多、 治疗 复杂，患者心理负担很大，特别是合并心梗更易产生抑郁、恐惧、焦虑等不良情绪，所以我 们要做好患者的心理护理工作，与患者建立良好的关系是做好心理护理工作的前提。护士要 做好心理疏导，多使用肯定语气，使患者产生安全感、信赖感，指导家属参与心理护理，重 视社会支持的作用，使患者保持良好的心理状态，加快疾病的痊愈程度。平时多与患者交流 、沟通、多问候关心体贴患者，耐心解答患者提出的问题，使患者树立战胜疾病的信心。同 时保持乐观稳定情绪，对降血糖、改善心肌供血都非常重要。
3 讨论
老年糖尿病合并心肌梗死是疾病晚期的临床表现，多伴有全心功能衰竭、糖代谢紊乱、免疫 功能低下。糖尿病血糖升高诱发心肌梗死，而心肌梗死一旦得不到控制，将导致进一步的糖 代谢紊乱，多脏器衰竭，后果不堪设想。通过对本组患者的护理，笔者会在对患者的整体护 理中，应强调患者的自我控制和保护意识，注意血糖的调节和情绪的调控，特别强调患者的 饮食控制，较好地控制血糖，有效地预防冠心病的发生，从而改善患者的生活预后。
4 参考文献
〔1〕陶宝明，薛晶，孙春花.急性心肌梗死并发室壁瘤患者对疾病认知程度的调查 〔J〕.护理学杂志，2005，20(15)：62.
〔2〕千布环.糖尿病患患者心肌梗死时的护理〔J〕.国外医学护理学分册，1998 ，17(6)：267
〔3〕王瑞萍，张惠芬.老年糖尿病与非糖尿病患者血管的临床和病理对比分析〔J 〕.中华老年医学杂志，1987，8：4
〔收稿日期：2011-01-4〕