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［关键词］ 心房颤动；自动复律；房室传导
中图分类号：R541.7+5
文 献标识码：B
文章编号：1009_816X(2011)04_031 2_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.04.27
心房颤动(简称房颤)是临床上常见的心律失常，房颤时常有长R_R间期出现，如何评价该特 定心律条件下的房室传导功能在学术界争论已久，主要原因在于目前尚无法检测房颤时 患者房室传导的情况［1］。本文通过观察新发房颤患者自动复律后的房室传导功能 ，对房颤伴长R_R间期、逸搏及逸搏心律的临床意义作初步的探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料：2005年8月至2009年8月在我院门诊或住院进行心电图、动态心电图检查为 房颤伴长R_R间期（≥1.5s）、逸搏及逸搏心律，后又自动转复为窦性心律的患者47例，心 房颤动持续时间为1至7天不等，平均（53.0±9.5）h，其中男28例，女19例，年龄39～72 (平均49.2±7.5）岁，其中风湿性心脏病10例、冠心病9例、高血压病11例、老年退行性 心瓣膜病6例、肺心病2例、无明确基础心脏病者9例；其中除3例风心病患者急诊使用过西地 兰针剂0.3mg外（临床及常规心电图均无明显过量或中毒症状），其余患者在2周内均未用 抑制心脏传导系统的药物。
1.2 方法：使用美国datrix DR512动态心电图仪，记录时间为上午8～9时到次日8～9时， 记录之前常规作标准12导联心电图以供对照。房颤伴长R_R间期动态心电图诊断标准为R_R间 期≥1.5s，房颤时连续出现≥3个逸搏且R_R间期相等定为逸搏心律。计算24h长R_R间歇发 生时间 及频度、最快心率、最慢心率及日、夜间平均心率；剔除伪差，结合病人生活记录，将观察 对象分为睡眠相关组（A组）32例及睡眠无关组（B组）15例。患者心律自动转复后再做心电 图或动态心电图检查，进行转律前后对比分析患者房室传导功能。两组年龄、性别均具有可 比性。
1.3 统计学处理：使用SPSS14.0统计软件自动分析，数据以(x－±s)和百分比表示，组间比较采用t检验和χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在47例患者中，长R_R间期、逸搏及逸搏心律与睡眠相关者32例（A组），与睡眠无关者15例 （B组）。A组日间（上午8点到夜20点）、夜间（夜20点时到次日早上7～8点）平均心室率 及每分钟最低心率分别为（105.7±37.2）次/分、（65.9±17.7）次/分、（46.2±12 .7）次/分；B组分别为（70.3±14.1）次/分、（49.7±15.2）次/分、（36.3±12. 1）次/分。A组日间、夜间平均心室率及每分钟最低心率明显高于B组，P值均<0.01。A 组患者24小时内发生长R_R间期、逸搏及逸搏心律的频度和人平均数也明显低于B组（P< 0.01），见表1。
房颤自动转为窦性心律后，A组所有病例常规心电图显示房室传导功能均正常，无传导阻滞 现象，有10例再作动态心电图仅有2例在夜间有偶发Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞(AVB)；B组在转 律后短期内（随 访1周）均呈现持续性Ⅰ度AVB，P_R间期0.20～0.28秒，有9例再做动态心电图示仍有较频 繁Ⅱ度AVB（Ⅰ型、Ⅱ型均有），但多出现在夜间。
3 讨论
房颤时心室频率的影响因素较多，可能包括心房的激动顺序、颤动波的强弱、房室结传导能 力以及自主神经的调节等［2］。房颤合并长R_R间期时房室阻滞的心电图诊断一直 存在争议，目前比较一致的看法是：(1）房颤合并Ⅲ度房室阻滞较易诊断，但对于心室逸 搏频率的范围尚有分歧，以40bpm左右为多见；(2）房颤合并Ⅱ度房室阻滞诊断较难，争议 也多［3］。蔡力［4］等对20例房颤伴长R_R间期（均发生在凌晨1～5时）患 者进行电复律后作心内电 生理检查评估房室传导功能，结果仅有1例出现Ⅰ度AVB，其余房室传导功能均正常。为尽量 减少药物等外在因素的干扰，本文仅观察初次诊断心房颤动、观察期间又自动复律患者的房 室传导功能，其中A组患者心电图特点与以往蔡力等报告相似，其长R_R间期、逸搏 及逸搏心律均仅出现于夜间睡眠时，R_R间期以<2.0s为多，最慢心率和最长R_R间期均出现 在凌晨1～4时，在心律自动转复后也并未出现任何形式的房室传导阻滞，这与夜间迷走神经 张力增高相符合，可能与睡眠时迷走效应增加房室结隐匿性传导使心房冲动下传心室明显减 少 有关，多次隐匿性传导即可导致R_R间期延长致超过1.5s，这种现象应属生理性阻滞，并非 真正的房室阻滞［5］。而B组患者，其24h出现逸搏及逸搏心律的频度和长R_R间期、 逸搏及逸 搏心律的人均次数均明显高于A组，时间不限于睡眠时，清醒、活动等非睡眠状态也常有发 生，观察期间有些患者还伴有不同程度头晕、乏力现象，其与自主神经系统心脏动态调节的 昼夜节律变化特征不一致，且在心律自动转复后，患者也出现较恒定的房室传导阻滞，进一 步证明确实存在房室传导功能障碍。鉴于此，笔者认为 房颤心律时，单从心电图和动态心电图诊断严格意义上的Ⅱ度房室阻滞难度较大，但若病人 在清醒、活动等非睡眠状态也常发生长R_R间期、逸搏及逸搏心律时，考虑可能存在病理性 房室阻滞，应加强随访、及时处理。
参考文献
［1］钱秉源,马临安,王建平,等.心房纤颤时心电图诊断二度房室传导阻滞的价值 ［J］.中华心血管病杂志,1993,21（1）：36-37.
［2］Stein KM, Walden J, Lippman N, et al. Ventricular response in atrial fibril lation: random or deterministic［J］? Am J Physiol,1999,277(2 Pt 2):H452-H458.
［3］汪康平.心房颤动合并二度房室传导阻滞诊断的争议［J］.临床心电学杂志,2004,13（ 1）：2-5.
［4］蔡力,罗莹,郑竹虚,等.风湿性心脏病心房颤动伴长RR间期的心内电生理研究［J］. 中 华心律失常学杂志，2000,4（1）：34-35.
［5］郭继鸿，主编.新概念心电图［M］.北京：北京医科大学出版社,2002：323-329.
中图分类号：R541.7+5
文 献标识码：B
文章编号：1009_816X(2011)04_031 2_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.04.27
心房颤动(简称房颤)是临床上常见的心律失常，房颤时常有长R_R间期出现，如何评价该特 定心律条件下的房室传导功能在学术界争论已久，主要原因在于目前尚无法检测房颤时 患者房室传导的情况［1］。本文通过观察新发房颤患者自动复律后的房室传导功能 ，对房颤伴长R_R间期、逸搏及逸搏心律的临床意义作初步的探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料：2005年8月至2009年8月在我院门诊或住院进行心电图、动态心电图检查为 房颤伴长R_R间期（≥1.5s）、逸搏及逸搏心律，后又自动转复为窦性心律的患者47例，心 房颤动持续时间为1至7天不等，平均（53.0±9.5）h，其中男28例，女19例，年龄39～72 (平均49.2±7.5）岁，其中风湿性心脏病10例、冠心病9例、高血压病11例、老年退行性 心瓣膜病6例、肺心病2例、无明确基础心脏病者9例；其中除3例风心病患者急诊使用过西地 兰针剂0.3mg外（临床及常规心电图均无明显过量或中毒症状），其余患者在2周内均未用 抑制心脏传导系统的药物。
1.2 方法：使用美国datrix DR512动态心电图仪，记录时间为上午8～9时到次日8～9时， 记录之前常规作标准12导联心电图以供对照。房颤伴长R_R间期动态心电图诊断标准为R_R间 期≥1.5s，房颤时连续出现≥3个逸搏且R_R间期相等定为逸搏心律。计算24h长R_R间歇发 生时间 及频度、最快心率、最慢心率及日、夜间平均心率；剔除伪差，结合病人生活记录，将观察 对象分为睡眠相关组（A组）32例及睡眠无关组（B组）15例。患者心律自动转复后再做心电 图或动态心电图检查，进行转律前后对比分析患者房室传导功能。两组年龄、性别均具有可 比性。
1.3 统计学处理：使用SPSS14.0统计软件自动分析，数据以(x－±s)和百分比表示，组间比较采用t检验和χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在47例患者中，长R_R间期、逸搏及逸搏心律与睡眠相关者32例（A组），与睡眠无关者15例 （B组）。A组日间（上午8点到夜20点）、夜间（夜20点时到次日早上7～8点）平均心室率 及每分钟最低心率分别为（105.7±37.2）次/分、（65.9±17.7）次/分、（46.2±12 .7）次/分；B组分别为（70.3±14.1）次/分、（49.7±15.2）次/分、（36.3±12. 1）次/分。A组日间、夜间平均心室率及每分钟最低心率明显高于B组，P值均<0.01。A 组患者24小时内发生长R_R间期、逸搏及逸搏心律的频度和人平均数也明显低于B组（P< 0.01），见表1。
房颤自动转为窦性心律后，A组所有病例常规心电图显示房室传导功能均正常，无传导阻滞 现象，有10例再作动态心电图仅有2例在夜间有偶发Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞(AVB)；B组在转 律后短期内（随 访1周）均呈现持续性Ⅰ度AVB，P_R间期0.20～0.28秒，有9例再做动态心电图示仍有较频 繁Ⅱ度AVB（Ⅰ型、Ⅱ型均有），但多出现在夜间。
3 讨论
房颤时心室频率的影响因素较多，可能包括心房的激动顺序、颤动波的强弱、房室结传导能 力以及自主神经的调节等［2］。房颤合并长R_R间期时房室阻滞的心电图诊断一直 存在争议，目前比较一致的看法是：(1）房颤合并Ⅲ度房室阻滞较易诊断，但对于心室逸 搏频率的范围尚有分歧，以40bpm左右为多见；(2）房颤合并Ⅱ度房室阻滞诊断较难，争议 也多［3］。蔡力［4］等对20例房颤伴长R_R间期（均发生在凌晨1～5时）患 者进行电复律后作心内电 生理检查评估房室传导功能，结果仅有1例出现Ⅰ度AVB，其余房室传导功能均正常。为尽量 减少药物等外在因素的干扰，本文仅观察初次诊断心房颤动、观察期间又自动复律患者的房 室传导功能，其中A组患者心电图特点与以往蔡力等报告相似，其长R_R间期、逸搏 及逸搏心律均仅出现于夜间睡眠时，R_R间期以<2.0s为多，最慢心率和最长R_R间期均出现 在凌晨1～4时，在心律自动转复后也并未出现任何形式的房室传导阻滞，这与夜间迷走神经 张力增高相符合，可能与睡眠时迷走效应增加房室结隐匿性传导使心房冲动下传心室明显减 少 有关，多次隐匿性传导即可导致R_R间期延长致超过1.5s，这种现象应属生理性阻滞，并非 真正的房室阻滞［5］。而B组患者，其24h出现逸搏及逸搏心律的频度和长R_R间期、 逸搏及逸 搏心律的人均次数均明显高于A组，时间不限于睡眠时，清醒、活动等非睡眠状态也常有发 生，观察期间有些患者还伴有不同程度头晕、乏力现象，其与自主神经系统心脏动态调节的 昼夜节律变化特征不一致，且在心律自动转复后，患者也出现较恒定的房室传导阻滞，进一 步证明确实存在房室传导功能障碍。鉴于此，笔者认为 房颤心律时，单从心电图和动态心电图诊断严格意义上的Ⅱ度房室阻滞难度较大，但若病人 在清醒、活动等非睡眠状态也常发生长R_R间期、逸搏及逸搏心律时，考虑可能存在病理性 房室阻滞，应加强随访、及时处理。
参考文献
［1］钱秉源,马临安,王建平,等.心房纤颤时心电图诊断二度房室传导阻滞的价值 ［J］.中华心血管病杂志,1993,21（1）：36-37.
［2］Stein KM, Walden J, Lippman N, et al. Ventricular response in atrial fibril lation: random or deterministic［J］? Am J Physiol,1999,277(2 Pt 2):H452-H458.
［3］汪康平.心房颤动合并二度房室传导阻滞诊断的争议［J］.临床心电学杂志,2004,13（ 1）：2-5.
［4］蔡力,罗莹,郑竹虚,等.风湿性心脏病心房颤动伴长RR间期的心内电生理研究［J］. 中 华心律失常学杂志，2000,4（1）：34-35.
［5］郭继鸿，主编.新概念心电图［M］.北京：北京医科大学出版社,2002：323-329.