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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.69
心肌梗死是心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上病死率较高，现对3例心肌梗死的患者抢救而言，取得比较好的效果。在抢救过程中认识到，熟悉药物的作用原理，并注意结合临床灵活运用，特别是对不典型心肌梗死的诊治更为重要，现简述如下。
病历资料
例1：患者，男，年龄69岁，患者于晚饭后半小时出现胸痛，伴恶心、呕吐明显，呕吐物为胃内容物，头部出汗明显，查体血压145/95mmHg，既往有高血压，脑血栓、脑出血病史。急查心电图，急性下壁，后壁心肌梗死。
例2：患者，男，年龄61岁，患者于白天外出活动时，出现左颈部疼痛，胸闷，患者认为是搬物体所致，未在意，于夜间再次出现上述症状，并伴有胸闷，心慌，持续30分钟后症状稍有缓解，但感觉心前区不适，次日来院就诊，面色稍苍白，无胸痛，感觉乏力，左颈部感觉不适，以往没查过心电图，急查心电图，急性下壁，后壁心肌梗死。
例3：患者，女，年龄64岁，患者外出行走时，突然出现心慌、心悸、乏力，立即返家爬楼到四层，即出现剧烈上腹部疼痛，出冷汗，既而出现神志恍惚，不能言语，口唇面色发干，四肢冰凉，测血压0，既往有广泛前壁心肌梗死。急查心电图，急性下壁，右室心肌梗死，完全性房室传导阻滞。
抢救过程：例1，例2入院后叮嘱患者绝对卧床休息，监测ECG，BP，R；解除疼痛应用哌替啶肌注或吗啡皮下注射；硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用及静滴；大剂量口服阿司匹林；促进心肌代谢药物；极化液疗法；β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂；抗凝等治疗例1、例2治疗均病情稳定转入大医院。例3除入院后叮嘱患者绝对卧床休息，监测ECG，BP，R；解除疼痛；硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用或静滴；大剂量口服阿司匹林；促进心肌代谢药物；抗凝等治疗后在休克情况下，应用了1mg吗啡，缓解了上腹痛，应用升压药同时应用于硝酸甘油5mg加入低分子右旋糖酐静滴，心肌供血改善，疼痛缓解、血压上升并稳定80/50mmHg。例3在早期即静滴异丙肾上腺素1mg，滴45分钟房室传导阻滞消失，出现交界性逸博心律，给予山莨菪碱10mg静滴。经过积极治疗后例3患者神志恢复，上腹剧痛缓解，血压上升至85/50mmHg，心电图检查：交界性逸博心律，偶发室性早搏，血压平稳急诊送大医院。随访3例均确诊为心肌梗死，例2、例3临床治愈出院，例1死亡。
讨 论
心肌梗死合并休克、心律失常时要重视止痛治疗。尽快止痛，既减轻心脏前、后负荷，促进冠状动脉侧枝循环的建立，改善冠状动脉供血，是纠正休克、心律失常的关键。例3在休克情况下应用1mg吗啡，缓解了上腹痛，在应用升压药同时大胆应用于硝酸甘油5mg加入低分子右旋糖酐静滴，使患者的疼痛得到完全缓解，心肌供血改善，血压上升并稳定80/50mmHg。
心肌梗死合并完全性房室传导阻滞时，异丙肾上腺素并非绝对禁用。但异丙肾上腺素有增快心率，传导加速，对冠脉亦有不同程度舒张作用，虽有增加心肌耗氧量的作用，在休克的情况下，尽快纠正了心律失常，有利心肌的供血。例3在早期即静滴异丙肾上腺素1mg，滴45分钟房室传导阻滞消失，出现交界性逸博心律，给予山莨菪碱10mg静滴，取得较好的临床表现。
心肌梗死合并室性早搏是否用药，要根据具体病情做出正确选择。目前观点主张在心肌梗死时出现室性早搏，要及时利多卡因静脉推注或者静滴以防室性心动过速、室颤的发生。但有完全房室传导阻滞时要慎用或者不用，因为利多卡因减慢传导速度，延长有效不应期及相对不应期，只会加重病情。例3患者完全房室传导阻滞经治疗刚刚消失，出现交界性逸博，我们认为不合适应用利多卡因，临床观察处理，随着患者休克的纠正，心肌供血的改善，患者室性早搏消失。
不可忽视对症治疗。患者发病过程反复出现恶心，呕吐，这是下壁心肌梗死常见的临床症状，这时除了防止呕吐物堵塞气道，头侧向一侧等护理外，要积极对症治疗，给予灭吐灵肌注。休克情况下注意休克体位上、下肢的抬高，有利休克的纠正。
心肌梗死时注意防止后壁及右室心肌梗死的漏诊。心电图常规导联仅12导联、后壁及右室心肌梗死不在其范围，而下壁心肌梗死常合并后壁心肌梗死，注意加作V7、V8导联，例2均是下壁合并后壁心肌梗死，合并休克或者出现难以纠正的休克时要加作Rv3、Rv4右室心肌梗死的漏诊，例3是出现休克血压测不到，加作Rv3、Rv4明确了右室梗死的诊断。
不典型心肌梗死临床表现多样化。多见于老年人及糖尿病患者，也可见于中年人、牙痛、腹痛、肩痛或者胸闷不适、呼吸不畅，极度疲乏，精神差等。例3表现为左颈部疼痛，例1表现为上腹部不适，临床上要警惕不典型心肌梗死，有怀疑时及时进行心电图检查。
急性心肌梗死的抗凝、溶栓问题。目前主张早期抗凝、溶栓有利于病情的恢复。溶栓出现在灌注心律失常，作为基层医院是否应用值得探讨。例3、例2转院后未进行溶栓治疗，例1患者转院后不久即进行了溶栓治疗，治疗后患者一度病情缓解，但溶栓当天突然猝死，死因不明。作为基层医院及时送往医院溶栓更为安全。但发生心肌梗死初期口服阿司匹林抗凝治疗很有必要。
心肌梗死是心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上病死率较高，现对3例心肌梗死的患者抢救而言，取得比较好的效果。在抢救过程中认识到，熟悉药物的作用原理，并注意结合临床灵活运用，特别是对不典型心肌梗死的诊治更为重要，现简述如下。
病历资料
例1：患者，男，年龄69岁，患者于晚饭后半小时出现胸痛，伴恶心、呕吐明显，呕吐物为胃内容物，头部出汗明显，查体血压145/95mmHg，既往有高血压，脑血栓、脑出血病史。急查心电图，急性下壁，后壁心肌梗死。
例2：患者，男，年龄61岁，患者于白天外出活动时，出现左颈部疼痛，胸闷，患者认为是搬物体所致，未在意，于夜间再次出现上述症状，并伴有胸闷，心慌，持续30分钟后症状稍有缓解，但感觉心前区不适，次日来院就诊，面色稍苍白，无胸痛，感觉乏力，左颈部感觉不适，以往没查过心电图，急查心电图，急性下壁，后壁心肌梗死。
例3：患者，女，年龄64岁，患者外出行走时，突然出现心慌、心悸、乏力，立即返家爬楼到四层，即出现剧烈上腹部疼痛，出冷汗，既而出现神志恍惚，不能言语，口唇面色发干，四肢冰凉，测血压0，既往有广泛前壁心肌梗死。急查心电图，急性下壁，右室心肌梗死，完全性房室传导阻滞。
抢救过程：例1，例2入院后叮嘱患者绝对卧床休息，监测ECG，BP，R；解除疼痛应用哌替啶肌注或吗啡皮下注射；硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用及静滴；大剂量口服阿司匹林；促进心肌代谢药物；极化液疗法；β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂；抗凝等治疗例1、例2治疗均病情稳定转入大医院。例3除入院后叮嘱患者绝对卧床休息，监测ECG，BP，R；解除疼痛；硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用或静滴；大剂量口服阿司匹林；促进心肌代谢药物；抗凝等治疗后在休克情况下，应用了1mg吗啡，缓解了上腹痛，应用升压药同时应用于硝酸甘油5mg加入低分子右旋糖酐静滴，心肌供血改善，疼痛缓解、血压上升并稳定80/50mmHg。例3在早期即静滴异丙肾上腺素1mg，滴45分钟房室传导阻滞消失，出现交界性逸博心律，给予山莨菪碱10mg静滴。经过积极治疗后例3患者神志恢复，上腹剧痛缓解，血压上升至85/50mmHg，心电图检查：交界性逸博心律，偶发室性早搏，血压平稳急诊送大医院。随访3例均确诊为心肌梗死，例2、例3临床治愈出院，例1死亡。
讨 论
心肌梗死合并休克、心律失常时要重视止痛治疗。尽快止痛，既减轻心脏前、后负荷，促进冠状动脉侧枝循环的建立，改善冠状动脉供血，是纠正休克、心律失常的关键。例3在休克情况下应用1mg吗啡，缓解了上腹痛，在应用升压药同时大胆应用于硝酸甘油5mg加入低分子右旋糖酐静滴，使患者的疼痛得到完全缓解，心肌供血改善，血压上升并稳定80/50mmHg。
心肌梗死合并完全性房室传导阻滞时，异丙肾上腺素并非绝对禁用。但异丙肾上腺素有增快心率，传导加速，对冠脉亦有不同程度舒张作用，虽有增加心肌耗氧量的作用，在休克的情况下，尽快纠正了心律失常，有利心肌的供血。例3在早期即静滴异丙肾上腺素1mg，滴45分钟房室传导阻滞消失，出现交界性逸博心律，给予山莨菪碱10mg静滴，取得较好的临床表现。
心肌梗死合并室性早搏是否用药，要根据具体病情做出正确选择。目前观点主张在心肌梗死时出现室性早搏，要及时利多卡因静脉推注或者静滴以防室性心动过速、室颤的发生。但有完全房室传导阻滞时要慎用或者不用，因为利多卡因减慢传导速度，延长有效不应期及相对不应期，只会加重病情。例3患者完全房室传导阻滞经治疗刚刚消失，出现交界性逸博，我们认为不合适应用利多卡因，临床观察处理，随着患者休克的纠正，心肌供血的改善，患者室性早搏消失。
不可忽视对症治疗。患者发病过程反复出现恶心，呕吐，这是下壁心肌梗死常见的临床症状，这时除了防止呕吐物堵塞气道，头侧向一侧等护理外，要积极对症治疗，给予灭吐灵肌注。休克情况下注意休克体位上、下肢的抬高，有利休克的纠正。
心肌梗死时注意防止后壁及右室心肌梗死的漏诊。心电图常规导联仅12导联、后壁及右室心肌梗死不在其范围，而下壁心肌梗死常合并后壁心肌梗死，注意加作V7、V8导联，例2均是下壁合并后壁心肌梗死，合并休克或者出现难以纠正的休克时要加作Rv3、Rv4右室心肌梗死的漏诊，例3是出现休克血压测不到，加作Rv3、Rv4明确了右室梗死的诊断。
不典型心肌梗死临床表现多样化。多见于老年人及糖尿病患者，也可见于中年人、牙痛、腹痛、肩痛或者胸闷不适、呼吸不畅，极度疲乏，精神差等。例3表现为左颈部疼痛，例1表现为上腹部不适，临床上要警惕不典型心肌梗死，有怀疑时及时进行心电图检查。
急性心肌梗死的抗凝、溶栓问题。目前主张早期抗凝、溶栓有利于病情的恢复。溶栓出现在灌注心律失常，作为基层医院是否应用值得探讨。例3、例2转院后未进行溶栓治疗，例1患者转院后不久即进行了溶栓治疗，治疗后患者一度病情缓解，但溶栓当天突然猝死，死因不明。作为基层医院及时送往医院溶栓更为安全。但发生心肌梗死初期口服阿司匹林抗凝治疗很有必要。