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[摘要] 目的 乳腺普查中应用带超声弹性成像（UE）与彩色多普勒血流成像（CDFI）对乳腺良恶性肿块进行鉴别诊断。 方法 回顾性分析276例乳腺患者共286个肿物，经术后病理确诊良恶性，对比分析两者检查的敏感性、特异性、准确性，绘制ROC曲线，计算AUC面积，比较两者差异。 结果 超声弹性成像在成像上和诊断的敏感性、特异性、准确性方面都高于彩色多普勒超声，差异有统计学意义（P < 0.05），ROC曲线显示UE在诊断早期乳腺癌方面强于CDFI，AUC差异具有统计学意义（P > 0.05）。 结论 带超声弹性成像的彩色多普勒超声在女性乳腺普查中有简易、重复、便利的效果，有利于发现早期乳腺癌，提高保乳率。
[关键词] 超声弹性成像，彩色多普勒血流成像；乳腺普查；乳腺癌彩色多普勒超声
[中图分类号] R445.1；R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）21-0101-03
惠州地区妇女乳腺发病率逐年上升，乳腺癌已成为育龄妇女的第一杀手，并趋于年轻化，严重威胁广大妇女的身心健康。随着彩超及钼靶等医学影像学的发展，乳腺癌的诊疗水平显著提高，特别是早期乳腺癌的诊断率提高。超声弹性成像（UE）与彩色多普勒超声（CDFI）因方便、实用、价廉等特点备受乳腺科医生信赖。近几年我科采用超声对乳腺疾病进行普查，对阳性病例再行彩色多普勒超声、超声弹性成像对乳腺肿块良恶性病变进行鉴别诊断，取得不错效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2009年1月～2011年5月我中心因乳腺肿块就诊的女性276例，年龄27～78岁，平均（49±1.5）岁。276例患者共286个肿块，术后经病理学证实，其中良性肿物207例共215个病灶，恶性肿物69例共71个病灶。
1.2 仪器与检查方法
采用意大利百胜医疗公司的彩色多普勒超声诊断仪（型号：MyLab30），配超声弹性成像软件，探头频率5～13MHZ。利用超声图文工作站进行图文分析。患者取仰卧位双臂上举外展，充分暴露乳房及双侧腋窝，用直接接触法进行常规切面的超声弹性成像检查，实时双幅模式分别显示弹性图与规模图，图样框大于病灶范围，包括乳腺的皮下脂肪组织和部分胸肌组织，并仔细对病变进行观察分析对比。同时观察UE特征，进行UE评分。
1.3图像观察与评估方法。
对乳腺肿块的超声观察有位置、大小、纵横比、形态、边界及钙化灶和各种回声的特征。彩色多普勒血流信号分级Adler半定重法[1]，即0级；肿块内未见血流信号，Ⅰ级可见1～2个细小的少量血流信号；Ⅱ级：为中量血流信号，是3～4个较长血；Ⅲ级：多量血流，是5个以上点状血或更长血。诊断采用BI-RADS分类；1级：未见异常；2级：良性；3级：良性可能性大；4级：可疑恶性；5级：恶性可能性大。超声弹性成像对肿块的硬度分级：以紫、蓝、绿、黄、红五色分为1～5级依次硬度递增。UE评分采用罗葆明教授改良的5分法[2]：1分：病灶整体或大部分显示为绿色；2分：病灶显示中心呈蓝色，周边绿色；3分：病灶范围内显示绿色和蓝色所占比例相近；4 分：病灶整体为蓝色或内部伴有少许绿色；5分：病灶及周围组织均显示为蓝色，内部伴有或不伴有绿色。以≤3分为良性，以≥4分为恶性。
1.4统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。计量资料以x±s表示，UE评分及检出率比较用χ2检验。构建工作曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线），计算曲线下面积（area under curve，AUC），评估诊断行为。P < 0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 病理结果
276例患者共有286个病灶，术后经病理证实。其中良性207例（75%），共215个病灶（75.17%），恶性69例（25%），共71个病灶（24.82%）。患者术后病理结果见表1。
表 1 276例患者病理结果
2.2 良恶性两组患者UE评分及成像结果
根据Itoh[1]等采用的评分标准对UE结果进行评分。良性肿瘤UE结果多表现为绿色或红绿相间的颜色，病灶边界显示多不太清晰，而恶性肿瘤UE结果多表现为红色为主，界限清晰，良性肿瘤中UE评分4分以上占6.51%（14/215），恶性肿瘤UE评分4分以上为77.46%（55/71），恶性肿瘤UE评分＞4分以上同良性比较，差异有统计学意义（P < 0.01），见表2。
表2 良、恶性肿瘤的UE评分结果
注：>4分具有统计学意义，P < 0.01
2.3 UE及CDFI诊断性分析及ROC曲线
采用UE及CDFI评分法对286个病灶进行良恶性诊断的敏感性、特异性和准确性的比较结果见表3。ROC曲线下面积UE>CDFI，ROC曲线下面积越大，对早期乳腺癌的诊断能力越强，见表4、图2。
表3 UE 与 CDFI下敏感性、特异性、准确度的比较[n（%）]
注：*表示差异有统计学意义P < 0.05
表 4 UE 与 CDFI的AUC比较
注：*表示差异有统计学意义P < 0.05
图2 UE 与CDFI下受试者特征曲线
2.4 UE及CDFI按BI-RADS分级
彩色多普勒超声，超声弹性成像的检查按肿块BI-RADS分级，≤3级为良性病变；≥4级为恶性病变，病灶内血流信号；0、Ⅰ级为良性；Ⅱ、Ⅲ级为恶性病灶。
3 讨论
近年来，随着乳腺癌的发病率逐渐上升，常规乳腺超声检查在乳腺肿物的良恶性鉴别上发挥了重要作用，但不能了解肿瘤的软硬度，而病变的恶性程度往往同肿物的硬度相关。弹性成像是近年来应用于超声的新技术，利用肿块的硬度对鉴别乳腺肿块的良恶性有突破性意义。而乳腺癌的发生是一个多条件、多因素长期作用的结果，一方面诱导新生血管的生成，给肿瘤组织供氧[3]，另一方面对成纤维细胞的增殖和胶原合成具有明显的促进作用[4]。这是UE与CDFI 在大多数乳腺肿块的鉴别诊断中保持高度一致性的共同病理和分子生物学基础。 本UE评分标准中1～5分表示病灶相对于正常乳腺组织硬度增加。评分越高，提示病灶的硬度越大。研究结果显示，乳腺恶性病灶UE评分多为4、5分。而良性病灶的UE评分多为1、2、3分，表明UE评分反映病灶组织硬度大小与其病理性质基本一致。本组病例也出现少数例外情况，结果表明，14例良性肿瘤评分为4分，误诊为浸润性导管癌和小叶癌4例，误诊为髓样癌和导管内癌3例。恶性肿瘤中有16例评分为3分，误诊为导管内乳头状瘤9例和纤维腺瘤7例。分析原因主要是UE评分在良恶性肿瘤上出现重叠现象,国内也有相关报道[5]，表明单纯依靠UE评分并不能完全区分良恶性病灶，应结合其他检查综合分析。UE同CDFI在灵敏度、特异度和准确性方面分别为84.8%、86.3%、84.4%与77.8%、74.5、72.1%，差异具有统计学意义。从ROC曲线图可以看出，UE同CDFI曲线下面积分别为0.891和0.813，差异有统计学意义。由于UE评分存在人为因素，因此在灵敏度上仍存在缺陷，我们认为将两者结合进行判断有助于提高诊断率。ITOH[6]等报道也认为单纯UE诊断准确率同CDFI，必须将两者结合进行诊断，有利于提高灵敏度和准确度，减少误诊和漏诊的发生。
采用BI-RADS分类：良性肿块弹性分级一般在≤3级、≥4级对恶性诊断有意义。弹性成像图像面积也明显增大，对肿块质地硬度的判断也有所提高。许多研究均表明BI-RADS标准有高敏感性、低特异性的缺陷[7-8]，采用BI-RADS对UE进行评分可以判断病灶的良恶性[9]。本研究结果显示UE在恶性肿瘤中诊断符合率达到77.46%，良性肿瘤中符合率93.48%。灵敏性及特异性都达到84%以上。国内智慧[10]等对UE联合UEBI-RADS诊断达到很高的灵敏度和特异性，同我们结果基本一致。但不可否认，单纯UE仍然存在一定的误诊率和漏诊率。这主要是受到组织结构的改变，乳房自身硬度的个体差异、组织间的重叠、人为因素致干扰等因素均对弹性成像色彩有影响，导致良恶性肿块的误诊，所以有待进一步研究、实践和提高。根据笔者既往的研究结果显示，若结合乳腺钼靶检查，可显著降低误诊率和漏诊率。
彩色多普勒超声、超声弹性成像对乳腺的普查是简便可行的，特别是对乳腺阳性肿块的鉴别诊断有较高的定性意义。随访方便、可重复性强，可在彩色多普勒超声引导下行病理穿刺活检，及时为临床提供合理治疗方案取得可靠依据，做到早发现、早治疗，增加患者的生存时间。
综上所述，UE作为一种新技术，扩展了超声诊断理论的内涵，弥补了常规超声的不足，在乳腺实性肿瘤的诊断中展现出独特的优势。随着UE技术的不断发展、完善以及临床应用的拓展，UE有着更为广阔的应用前景。
[参考文献]
[1] Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al. Doppler ultrasound color flow imaging the study of breast cancer：preliminary findings[J]. Ultrasound Medbiol，1990，16（6）：553-559．
[2] 罗葆明，欧冰，智慧，等． 改良超声弹性成像评分标准在乳腺肿块鉴别诊断中的价值[J]． 现代临床医学生物工程学杂志，2006，12（5）：396-398．
[3] 林小红，孙淑明，吴丽娥． 缺氧诱导因子-1α及碱性成纤维细胞生长因子在人乳腺癌组织中的表达及其与血管生成的关系[J]． 汕头大学医学院学报，2008，21（2）：84-89．
[4] 李玉林. 病理学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2004：318-319.
[5] 孙卫健，范晓芳，康莉，等． 超声弹性成像参数在乳腺肿赠诊断中的应用价值[J]． 中国超声医学杂志，2009，25（4）：362-364．
[6] Itoh A，Ueno E，Tohno E，et al． Breast disease：clinical appIication of US elastography for diagnosis[J]． Radiology，2006，239（2）：341-350
[7] Kim SJ，Ko EY，Shin JH，et al． Application of sonographic BI-RADS to synchronous breast nodules detected in patients with breast cancer[J]．Am J Roentgenol，2008，191（3）：653-658．
[8] Heinig J，Witteler R，Schmitz R，et al． Accuracy of classification of breast ultrasound findings based on criteria used for BI-RADS[J]． Ultrasound Obstet Gynecol，2008，32（4）：573-578．
[9] Zhi H，Ou B，Luo BM，et al． Comparison of ultrasound elastography，mammography，and sonography in the diagnosis of solid breast lesions[J]．J Ultrasound Med，2007，26（6）：807-815．
[10] 智慧，肖晓云，欧冰，等. 与UE结合的BI-RADS诊断标准对乳腺肿物诊断价值的初步探讨[J]. 中国超声医学杂志，2011，27（6）：488-490.
（收稿日期：2012-05-30）
[关键词] 超声弹性成像，彩色多普勒血流成像；乳腺普查；乳腺癌彩色多普勒超声
[中图分类号] R445.1；R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）21-0101-03
惠州地区妇女乳腺发病率逐年上升，乳腺癌已成为育龄妇女的第一杀手，并趋于年轻化，严重威胁广大妇女的身心健康。随着彩超及钼靶等医学影像学的发展，乳腺癌的诊疗水平显著提高，特别是早期乳腺癌的诊断率提高。超声弹性成像（UE）与彩色多普勒超声（CDFI）因方便、实用、价廉等特点备受乳腺科医生信赖。近几年我科采用超声对乳腺疾病进行普查，对阳性病例再行彩色多普勒超声、超声弹性成像对乳腺肿块良恶性病变进行鉴别诊断，取得不错效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2009年1月～2011年5月我中心因乳腺肿块就诊的女性276例，年龄27～78岁，平均（49±1.5）岁。276例患者共286个肿块，术后经病理学证实，其中良性肿物207例共215个病灶，恶性肿物69例共71个病灶。
1.2 仪器与检查方法
采用意大利百胜医疗公司的彩色多普勒超声诊断仪（型号：MyLab30），配超声弹性成像软件，探头频率5～13MHZ。利用超声图文工作站进行图文分析。患者取仰卧位双臂上举外展，充分暴露乳房及双侧腋窝，用直接接触法进行常规切面的超声弹性成像检查，实时双幅模式分别显示弹性图与规模图，图样框大于病灶范围，包括乳腺的皮下脂肪组织和部分胸肌组织，并仔细对病变进行观察分析对比。同时观察UE特征，进行UE评分。
1.3图像观察与评估方法。
对乳腺肿块的超声观察有位置、大小、纵横比、形态、边界及钙化灶和各种回声的特征。彩色多普勒血流信号分级Adler半定重法[1]，即0级；肿块内未见血流信号，Ⅰ级可见1～2个细小的少量血流信号；Ⅱ级：为中量血流信号，是3～4个较长血；Ⅲ级：多量血流，是5个以上点状血或更长血。诊断采用BI-RADS分类；1级：未见异常；2级：良性；3级：良性可能性大；4级：可疑恶性；5级：恶性可能性大。超声弹性成像对肿块的硬度分级：以紫、蓝、绿、黄、红五色分为1～5级依次硬度递增。UE评分采用罗葆明教授改良的5分法[2]：1分：病灶整体或大部分显示为绿色；2分：病灶显示中心呈蓝色，周边绿色；3分：病灶范围内显示绿色和蓝色所占比例相近；4 分：病灶整体为蓝色或内部伴有少许绿色；5分：病灶及周围组织均显示为蓝色，内部伴有或不伴有绿色。以≤3分为良性，以≥4分为恶性。
1.4统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。计量资料以x±s表示，UE评分及检出率比较用χ2检验。构建工作曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线），计算曲线下面积（area under curve，AUC），评估诊断行为。P < 0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 病理结果
276例患者共有286个病灶，术后经病理证实。其中良性207例（75%），共215个病灶（75.17%），恶性69例（25%），共71个病灶（24.82%）。患者术后病理结果见表1。
表 1 276例患者病理结果
2.2 良恶性两组患者UE评分及成像结果
根据Itoh[1]等采用的评分标准对UE结果进行评分。良性肿瘤UE结果多表现为绿色或红绿相间的颜色，病灶边界显示多不太清晰，而恶性肿瘤UE结果多表现为红色为主，界限清晰，良性肿瘤中UE评分4分以上占6.51%（14/215），恶性肿瘤UE评分4分以上为77.46%（55/71），恶性肿瘤UE评分＞4分以上同良性比较，差异有统计学意义（P < 0.01），见表2。
表2 良、恶性肿瘤的UE评分结果
注：>4分具有统计学意义，P < 0.01
2.3 UE及CDFI诊断性分析及ROC曲线
采用UE及CDFI评分法对286个病灶进行良恶性诊断的敏感性、特异性和准确性的比较结果见表3。ROC曲线下面积UE>CDFI，ROC曲线下面积越大，对早期乳腺癌的诊断能力越强，见表4、图2。
表3 UE 与 CDFI下敏感性、特异性、准确度的比较[n（%）]
注：*表示差异有统计学意义P < 0.05
表 4 UE 与 CDFI的AUC比较
注：*表示差异有统计学意义P < 0.05
图2 UE 与CDFI下受试者特征曲线
2.4 UE及CDFI按BI-RADS分级
彩色多普勒超声，超声弹性成像的检查按肿块BI-RADS分级，≤3级为良性病变；≥4级为恶性病变，病灶内血流信号；0、Ⅰ级为良性；Ⅱ、Ⅲ级为恶性病灶。
3 讨论
近年来，随着乳腺癌的发病率逐渐上升，常规乳腺超声检查在乳腺肿物的良恶性鉴别上发挥了重要作用，但不能了解肿瘤的软硬度，而病变的恶性程度往往同肿物的硬度相关。弹性成像是近年来应用于超声的新技术，利用肿块的硬度对鉴别乳腺肿块的良恶性有突破性意义。而乳腺癌的发生是一个多条件、多因素长期作用的结果，一方面诱导新生血管的生成，给肿瘤组织供氧[3]，另一方面对成纤维细胞的增殖和胶原合成具有明显的促进作用[4]。这是UE与CDFI 在大多数乳腺肿块的鉴别诊断中保持高度一致性的共同病理和分子生物学基础。 本UE评分标准中1～5分表示病灶相对于正常乳腺组织硬度增加。评分越高，提示病灶的硬度越大。研究结果显示，乳腺恶性病灶UE评分多为4、5分。而良性病灶的UE评分多为1、2、3分，表明UE评分反映病灶组织硬度大小与其病理性质基本一致。本组病例也出现少数例外情况，结果表明，14例良性肿瘤评分为4分，误诊为浸润性导管癌和小叶癌4例，误诊为髓样癌和导管内癌3例。恶性肿瘤中有16例评分为3分，误诊为导管内乳头状瘤9例和纤维腺瘤7例。分析原因主要是UE评分在良恶性肿瘤上出现重叠现象,国内也有相关报道[5]，表明单纯依靠UE评分并不能完全区分良恶性病灶，应结合其他检查综合分析。UE同CDFI在灵敏度、特异度和准确性方面分别为84.8%、86.3%、84.4%与77.8%、74.5、72.1%，差异具有统计学意义。从ROC曲线图可以看出，UE同CDFI曲线下面积分别为0.891和0.813，差异有统计学意义。由于UE评分存在人为因素，因此在灵敏度上仍存在缺陷，我们认为将两者结合进行判断有助于提高诊断率。ITOH[6]等报道也认为单纯UE诊断准确率同CDFI，必须将两者结合进行诊断，有利于提高灵敏度和准确度，减少误诊和漏诊的发生。
采用BI-RADS分类：良性肿块弹性分级一般在≤3级、≥4级对恶性诊断有意义。弹性成像图像面积也明显增大，对肿块质地硬度的判断也有所提高。许多研究均表明BI-RADS标准有高敏感性、低特异性的缺陷[7-8]，采用BI-RADS对UE进行评分可以判断病灶的良恶性[9]。本研究结果显示UE在恶性肿瘤中诊断符合率达到77.46%，良性肿瘤中符合率93.48%。灵敏性及特异性都达到84%以上。国内智慧[10]等对UE联合UEBI-RADS诊断达到很高的灵敏度和特异性，同我们结果基本一致。但不可否认，单纯UE仍然存在一定的误诊率和漏诊率。这主要是受到组织结构的改变，乳房自身硬度的个体差异、组织间的重叠、人为因素致干扰等因素均对弹性成像色彩有影响，导致良恶性肿块的误诊，所以有待进一步研究、实践和提高。根据笔者既往的研究结果显示，若结合乳腺钼靶检查，可显著降低误诊率和漏诊率。
彩色多普勒超声、超声弹性成像对乳腺的普查是简便可行的，特别是对乳腺阳性肿块的鉴别诊断有较高的定性意义。随访方便、可重复性强，可在彩色多普勒超声引导下行病理穿刺活检，及时为临床提供合理治疗方案取得可靠依据，做到早发现、早治疗，增加患者的生存时间。
综上所述，UE作为一种新技术，扩展了超声诊断理论的内涵，弥补了常规超声的不足，在乳腺实性肿瘤的诊断中展现出独特的优势。随着UE技术的不断发展、完善以及临床应用的拓展，UE有着更为广阔的应用前景。
[参考文献]
[1] Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al. Doppler ultrasound color flow imaging the study of breast cancer：preliminary findings[J]. Ultrasound Medbiol，1990，16（6）：553-559．
[2] 罗葆明，欧冰，智慧，等． 改良超声弹性成像评分标准在乳腺肿块鉴别诊断中的价值[J]． 现代临床医学生物工程学杂志，2006，12（5）：396-398．
[3] 林小红，孙淑明，吴丽娥． 缺氧诱导因子-1α及碱性成纤维细胞生长因子在人乳腺癌组织中的表达及其与血管生成的关系[J]． 汕头大学医学院学报，2008，21（2）：84-89．
[4] 李玉林. 病理学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2004：318-319.
[5] 孙卫健，范晓芳，康莉，等． 超声弹性成像参数在乳腺肿赠诊断中的应用价值[J]． 中国超声医学杂志，2009，25（4）：362-364．
[6] Itoh A，Ueno E，Tohno E，et al． Breast disease：clinical appIication of US elastography for diagnosis[J]． Radiology，2006，239（2）：341-350
[7] Kim SJ，Ko EY，Shin JH，et al． Application of sonographic BI-RADS to synchronous breast nodules detected in patients with breast cancer[J]．Am J Roentgenol，2008，191（3）：653-658．
[8] Heinig J，Witteler R，Schmitz R，et al． Accuracy of classification of breast ultrasound findings based on criteria used for BI-RADS[J]． Ultrasound Obstet Gynecol，2008，32（4）：573-578．
[9] Zhi H，Ou B，Luo BM，et al． Comparison of ultrasound elastography，mammography，and sonography in the diagnosis of solid breast lesions[J]．J Ultrasound Med，2007，26（6）：807-815．
[10] 智慧，肖晓云，欧冰，等. 与UE结合的BI-RADS诊断标准对乳腺肿物诊断价值的初步探讨[J]. 中国超声医学杂志，2011，27（6）：488-490.
（收稿日期：2012-05-30）