【摘 要】目的：米非司酮可使绝经后妇女宫颈组织变软，达到取环术中痛苦小、手术时间短、成功率高。 方法：观察组50例绝经后妇女取环前2天口服米非司酮，第3天上午再行取环术。 结果：观察组50例取环手术全部成功，成功率为100%，对照组成功率为70%。 结论：米非司酮应用于绝经后取环术中，具有应用简便、安全有效、药物不良反应轻微、临床目的效果好、患者易于接受等优点。
　　【关键词】米非司酮 +米索前列醇绝经后取出IUD
　　【中图分类号】R979.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2136-02
　　我站2011年至2013给绝经后的老年妇女取环术中，应用米非司酮配伍米索前列醇应用。取得满意成功，现报道如下：
　　宫内节育器（IUD）是—種相对安全、有效、简便、 经济 、可逆、广大妇女易于接受的节育器具。目前已成为我国育龄妇女的主要避孕措施。随着绝经取环人数的增多，取环困难及取环失败的机率也随之增多。尤其妇女在进入绝经期后，生殖器官萎缩变硬，宫口紧，常使绝经后取出宫内节育器难度增大，针对这个问题，我站在给绝经后妇女取环前应用米非司酮（北京紫竹药业有限公司生产，性状：微黄片，无臭无味；主要作用之一：能使妊娠和非妊娠子宫的宫颈组织变软；不良反应：部分患者服药后有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力、个别妇女可出现皮疹），取得满意效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：我院自2011年1月至2013年12月，选择100例绝经后要求取环的患者进行随机分组观察，观察组50例应用米非司酮后取环，对照组50例常规取环，所有患者均为放置金属单环IUD者，两组患者均为绝经后2年至5年间，并且均无手术和米非司酮应用禁忌证。
　　1.2 方法：观察组于取环前3天，每天早8点、晚8点各口服米非司酮25mg，共服3天，服用米非司酮时必须前、后两小时空腹，若有轻度恶心、呕吐者可同时口服维生素B6片，2片/次，日3次。第4天上午再行取环术，如果宫颈扩张不理想的妇女就在阴道后穹窿放置米索前列醇3片待药片融化后再行取环。对照组常规取环。术中比较两组宫颈软化、扩张程度以及术中疼痛程度，并认真记录观察组和对照组的各自取环成功率。
　　2 结果
　　观察组50例患者应用米非司酮绝经后全部取出。对照组50例常规取环，成功取出IUD44例，44例中有4例使用宫颈扩张器扩张宫颈后，用取环钳夹出IUD或者抽丝（IUD嵌顿）取出。其中6例患者因宫颈萎缩取环钩无法进入宫腔，为了手术安全无误而终止手术。
　　两组比较，观察组手术时间显著短于对照组，手术时疼痛程度显著轻于对照组，手术成功率显高于对照组（P<0.05）。
　　3 讨论
　　IUD是我国妇女常用的避孕方法，一般认为绝经后半年至一年内取环较好。随着绝经时间的延长宫颈萎缩，狭窄变硬，可引起取环困难甚至失败，严重时可造成IUD扭曲、断裂、碎段、残留，甚至需应用宫腔镜或开腹取器，导致手术疼痛程度较重，失败率较高。而米非司酮对妊娠和非妊娠子宫的宫颈均有软化作用。米非司酮口服易吸收，生物利用度好，口服后宫颈组织变软，使取环时疼痛明显减轻，手术时间明显缩短，成功率明显提高。综上所述，口服米非司酮后取环是一种简便、安全、有效的方法且药物不良反应轻微，使用方便，适合在广大基层 医院 计划生育服务站推广运用。
　　有些绝经期妇女因缺乏医学常识、害羞、恐惧疼痛等原因未能及时取出IUD，有可能会引起不正常出血等症状，加上绝经后妇女生殖道免疫能力下降，IUD长期放置引起生殖道感染的机会增多。老年妇女心理承受力差，对取环手术有恐惧感，本文中不少患者因出现腰腹痛、白带异常或阴道异常出血等症状才来就诊取环，此时子宫、宫颈及阴道、外阴均出现不同程度的萎缩，造成取环困难并易发生宫颈损伤。
　　宫内节育器是目前我国育龄妇女最常用的避孕工具，然而绝经后节育器的适时取出往往被忽视，绝经后取环是一项难度较大的计划生育手术。有报道绝经1年以上IUD嵌顿发生率为95.45%，并认为绝经后1年内取器最为合适。有报道绝经2年以内的取器难度<5%，2年以后取器难度明显增加达18%～35%，其中4.7%取器失败。有报道认为，取环困难与绝经年限有关，绝经时间越长，取环困难程度越大，术中发现老年妇女术前应用尼尔雌醇后阴道黏膜均有所增厚，弹性增加，宫颈软化，但尼尔雌醇对高血压、子宫肌瘤等患者有禁忌。而本文中绝经时间5～10年者与绝经时间≥10年者相比，环严重嵌顿发生率差异无统计学意义（P>0.05），以往我站采取口服尼尔雌醇后取环，尼尔雌醇是一种雌激素药品，雌激素能使萎缩的阴道子宫组织松弛变软，增加弹性，还可使子宫内膜、宫颈、阴道上皮轻度增生，IUD易于松动，提高取器成功率。术中发现老年妇女术前应用尼尔雌醇后阴道黏膜均有所增厚，弹性增加，宫颈软化，但由于尼尔雌醇对高血压、子宫肌瘤等患者有禁忌。部分老年妇女血压偏高，而且2011年后药厂厂家已不生产尼尔雌醇，临床已不建议使用尼尔雌醇，2011年后我们就采用米非司酮扩张宫颈取环。
　　金属单环放置年限为20年，元宫环为15年，其他型环为5-10年。、取环者中发现有放置金属圆环达40年，放置其他型环达20年之久，大大超过了建议的使用年限，所以环断裂嵌顿等较多，环断裂嵌顿不排除与环老化有关。来我站取环的老年妇女由于放环时间长，70年代-80年代放的环80%是金属单环。本文取环中取出20例环断裂，增加了取环难度。遇到取器困难时，应避免强行取出，需作超声和（或）X线检查，以排除IUD异位，避免造成严重后果，对取环困难者，我们可借助B超及宫腔镜等仪器辅助下进行手术，避免了盲目性取环，减轻受术者痛苦，提高手术成功率。对于绝经时间长，宫颈和子宫皆过度萎缩的妇女，遇有少量IUD断缘残留或全嵌顿于子宫肌层内者，可以定期随访，暂不予取出。经定期B超检查，若IUD断缘或整个IUD仍全嵌于肌层内，而没有游离至子宫外，不宜强行取器，以避免过度勾取，造成更大损伤。个别绝经期的妇女由于少量雌激素的作用也可出现不规则阴道流血，一旦出现阴道流血，为了与子宫内膜器质性病变鉴别，在取环同时应进行分段诊刮，送病理检查。
　　哺乳期、人工流产同时放置IUD者，因子宫软而薄，易发生IUD穿孔或嵌顿。对于剖宫产后放置IUD，由于半数以上剖宫产子宫瘢痕处肌层变薄且失去连续性，愈合存在缺陷。又因手术粘连使子宫腔拉伸变形，增加了放环的难度和环嵌顿的危险。IUD异位一般无症状，多数在随访或取器时或带器妊娠时才发现。部分患者有腰骶部酸痛、下腹坠胀不适或不规则阴道流血。本文中有剖宫产史，哺乳期及人流同时放环者发生取环嵌顿、断裂者占一定比例。所以，放置IUD一定要有经过专门培训、有资质有经验的医师操作，术前对置器难度要有预见性，对于有剖宫产史，哺乳期及人工流产同时放置等高危因素者，操作时应加倍小心，动作轻柔。
　　加强妇女普查的宣传力度，做到有效告知，保证妇女能获得定期B超或X线普查。从工作中我们可看到，近几年来站取环的老年妇女人数较往年有所下降，这与我们计划生育医务工作者近年来坚持不断每年下乡进行妇女B超普查工作密不可分。针对文化水平普遍较低，自我保健意识淡薄的老年妇女这一弱势群体，医务人员要耐心细致地进行宣传指导，克服她们的恐惧、害羞心理，使她们尽早行取环手术，同时可结合村委会、居委会计划生育部门齐抓共管共同服务。临床医生在放置宫内节育器时应交代放置环年限及定期随访的重要性，给她们讲清楚放环后注意事项等，对已采用宫内节育器避孕的群体要加强定期随访，若环异常、移位或到期应及时取出或更换。提醒进入围绝经期的妇女，适时实施取环手术，采取适当的手术方式及相应的方法，以减少取环困难的发生。
　　计划生育是我国的基本国策，计划生育技术服务工作是在健康人身上施术。对技术要求很高，并不是大家认为的放取环手术都是小手术，所以建议基层计划生育技术工作者不妨采取这一有效方法，以最大限度保证广大妇女的身心健康，让她们度过愉快的晚年。