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摘要：高血压性脑出血是一种毁灭性疾病，致死率及致残率较高。外科手术可快速清除血肿，预防脑疝，降低颅内压，降低血块的兴奋毒性和神经毒性，成为了高血压脑出血的主要治疗方式。随着医疗技术的不断发展，各种不同的手术方式涌现而出，本文就高血压脑出血的相关外科治疗进行综述。
关键词：高血压脑出血 手术方式 手术时机
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）02-174-02
高血压脑出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage ，HICH）是神经外科常见的疾病之一，严重危及患者的生命，致残率较高，给患者及其家庭带来沉重的经济和心理负担。据报道，高血压脑出血占所有自发性颅内出血的60%左右，其发病率和死亡率在所有类型的中风中居首位，在HICH幸存者中约30%的患者患有不同程度的残疾[1]。外科手术可以快速的清除血肿，解除血肿压迫，确切的止血和合理的控制颅内压以防止或减轻脑水肿及脑疝的形成，成为了HICH的一种重要的治疗方式。现就高血压脑出血患者的手术适应症，手术时机的选择及手术方式等方面综述如下。
1.手术适应症
在HICH的治疗上，对于出血量较少但伴有一定程度的肢体偏瘫及失语等症状或体征时，究竟是选择内科还是外科治疗并未达到有效的统一;对于出血量较大，意识障碍严重，偏瘫、失语等症状或体征明显的患者，手术治疗可以明显的降低患者死亡率，改善患者的预后效果。
手术的适应症目前并没有统一的规定，通常對于以下几种情况考虑手术治疗[2]：（1）患者虽保留一定程度的意识及神经功能，但病情不断恶化，此时脑疝症状并不明显，若及时采取相应的手术治疗，患者生命被拯救的概率是极大的;（2）对于大脑半球出血量>30ml，小脑出血量>10ml，即认为有手术指征;（3）不明原因的出血，考虑血管畸形、动脉瘤者，应手术探查，明确诊断;（4）脑干出血较少考虑直接手术，但对于出血较多的患者可考虑行脑干穿刺，但往往预后较差;（5）并发脑室出血的患者可考虑脑室外引流术。然而高血压脑出血患者自身病情及耐受力复杂多变，手术前应充分考虑手术的创伤、出血，全身麻醉，术后感染及并发症等情况。
2.手术时机
对于HICH手术时机的选择目前并没有统一规范，多数学者认为，早期手术可清除血肿，降低颅内压，减轻因长时间的血肿压迫及水肿引起的脑组织损伤。李晓红[3]等研究表明，对于HICH患者，早期手术可显著改善患者的生活质量，降低并发症的发生率，取得良好的治疗效果。Chi[4]等人研究发现，对于出血量大于80ml的患者，超早期（3h内）手术可显著提高患者的生存率及预后效果。孔祥楠[5]等研究发现发病6h内手术能快速去除血肿，挽救受损神经细胞功能，降低再出血率，改善预后，提高生活质量。;一项关于脑出血后血肿体积变化的研究表明，随着时间的推移脑出血患者血肿体积增大的概率明显下降[6]。因此，有学者提出，待血肿稳定后手术，即在出血后6-12h内手术可达到较好的手术效果。对于患者意识障碍严重，颅内压升高症状明显的患者应尽早手术以挽救患者生命，对于出血量稳定，症状进展不太明显的患者可考虑待血肿稳定后行手术治疗，以防术后再次出血的情况发生。
3.手术方式
3.1开颅血肿清除术
开颅血肿清除术有小骨窗及传统骨瓣开颅两种手术方式，传统开颅血肿清除术对患者损伤较大，增加患者负担，目前已较少采用。微创小骨窗开颅手术多在全麻下手术，选择距离血肿较近的皮肤表面逐层切开皮肤，钻孔，以铣刀形成一大小约3cm骨窗，切开硬脑膜，切开距血肿最近部位的大脑皮质，清除血肿，止血后血肿腔内留置引流管，逐层缝合。黄昊[7]等研究表明，与传统手术相比，小骨窗开颅术可减少术中出血量，缩短手术及住院时间，提高患者生活效率，改善生活质量。
3.2神经内镜下清除血肿术
神经内镜下血肿清除术多在全麻下进行，选择距离血肿最大层面最近的颅骨表面为定位点，切开皮肤2-3cm，在定位处钻孔，打开硬脑膜，选择内镜下穿刺针穿刺至血肿腔，回抽证实穿刺针位于血肿腔后固定导管鞘作为操作通道，在内镜直视下清除血肿，看到出血点及时电凝止血，可予以尿激酶注射入血肿中央区，溶解较韧血肿，予以生理盐水冲洗，检查是否有遗漏血肿，确认无残余血肿及活动性出血后，拔出导管鞘，检查通道是否有活动性出血，留置引流管，关闭切口。
多项研究表明[8-10]，与传统的开颅手术相比，神经内镜下清除血肿可更完全的清除血肿，缩短手术时间，减少术中出血量，且术后并发症较少，可显著提高患者预后。然而，神经内镜下血肿清除术对患者自身情况及手术者经验要求较高，如手术医师经验较少，患者患有慢性肾功能衰竭或慢性肝硬化等疾病均会显著影响血肿清除率[11]。
3.3钻孔血肿抽吸引流术
钻孔血肿抽吸引流术可在局麻或全麻下进行，根据术前头部CT检查结果明确血肿中心在体表投影点及距离，确定穿刺点，穿刺点处做长约1cm手术切口，逐层切开皮肤，颅骨钻孔。避开功能区及重要血管，将穿刺针穿入血肿腔，抽吸出血肿，予以生理盐水冲洗，放置引流管并固定，关闭切口。
曹忠文[12]等研究表明，与大骨瓣开颅血肿清除术及小骨窗开颅血肿清除术相比，钻孔血肿抽吸引流术可显著减轻手术创伤，减少术中并发症。王孟阳[13]等研究表明，与钻孔引流术相比，内镜下手术可更快的清除血肿，减少脑组织的继发性损伤，在术区出血，术后再出血及颅内感染等方面，两种手术方式无明显差异，在预后及死亡率方面，对于出血量<40ml的患者来说，两种手术方式并无明显差异，然而出血量>40ml时，内镜下手术可减少死亡和严重障碍，改善预后。因此，对于出血量较大的患者来说，更推荐内镜下血肿清除术。褚闻来[14]等人在对临界幕上高血压脑出血患者的研究中发现，钻孔引流手术后患者长期独立生活能力优于保守治疗，是手术临界量幕上高血压脑出血治疗的首选。 3.4 脑室外引流术
大约45%的脑出血患者发生脑室内出血，这种情况常常会引起不良的预后效果[15]。脑室内出血可干扰脑脊液的正常流动，可引起急性脑积水，严重时可导致颅内高压。常采用的手术方式为双侧脑室外引流术，这种手术方式除可清楚脑室积血外，亦可通过引流管注射溶栓药物溶解血凝块，可显著改善脑室内出血患者的预后。
4.总结
高血压脑出血是神经外科常见的疾病，手术可快速清除血肿，缓解颅内高压，已逐渐成为治疗高血压脑出血的主要手段之一。然而，手术时机及手术方式的选择仍缺乏循证医学的证据。Chi[4]等人对1310例患者进行不同的手术时机及手术方式研究中发现，当患者出血量不同时，不同的手术时机及手术方式对患者的生存率及预后均有明显的影响，应根据出血量、出血部位、病人的一般情况、并发症及医院设备等情况，制定治疗方案。因此，在临床诊疗过程中，我们应该因地因人制宜，根据患者具体情况和医院设备，选择合适治疗手段。
参考文献
[1]van Asch CJ，Luitse MJ，Rinkel GJ，van der Tweel I，Algra A，Klijn CJ.Incidence，case fatality，and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time，according to age，sex，and ethnic origin： a systematic review and meta-analysis.Lancet Neurol.2010; 9（2）：167‐176.
[2]王忠诚.王忠诚神经外科学第二版[ M] .武汉：湖北科学技术出版社，2015：829～836.
[3]李晓红.手术时机对重症高血压脑出血患者手术效果的影响分析[J].浙江创伤外科，2020，25（02）：219-220.
[4]Chi FL，Lang TC，Sun SJ，et al.Relationship between different surgical methods，hemorrhage position，hemorrhage volume，surgical timing，and treatment outcome of hypertensive intracerebral hemorrhage.World J Emerg Med.2014;5（3）：203‐208.
[5]孔祥楠，潘文生，赵明.高血压脑出血手术治疗时机的选择及对患者预后及生活质量的影响研究[J].中国现代药物应用，2020，14（03）：1-4.
[6]Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，Sawada T，Yamaguchi T.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Incidence and time course.Stroke.1996;27（10）：1783‐1787.
[7]黄昊，刘坤，周丹.小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血患者的临床效果[J].中国当代医药，2020，27（10）：53-55.
[8]Xu X，Chen X，Li F，et al.Effectiveness of endoscopic surgery for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage： a comparison with craniotomy [published correction appears in J Neurosurg.2018 Feb;128（2）：649].J Neurosurg.2018;128（2）：553‐559.doi：10.3171/2016.10.JNS161589
[9]叶建忠，张宏伟，王守利，崔凤启.神经内镜下与开颅血肿清除术对老年高血压性脑出血疗效的对比研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2019，21（07）：733-736.
[10]李想，揭园庆，吕尧.神经内镜微创精准定位治疗高血压脑出血应用研究[J].浙江创伤外科，2020，25（02）：260-261.
[11]Hayashi T，Karibe H，Akamatsu Y，et al.Endoscopic Hematoma Evacuation for Intracerebral Hemorrhage Under Local Anesthesia： Factors That Affect the Hematoma Removal Rate.World Neurosurg.2019;126：e1330‐e1336.doi：10.1016/j.wneu.2019.03.089
[12]曹忠文，孙霄，刘景传.大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸引流术治疗高血压脑出血的效果分析[J].系统医学，2020，5（02）：74-76.
[13]王孟阳，段发亮，吴京雷，丁伟，徐兴华，陈晓雷，罗明.内镜血肿清除术与钻孔引流术治疗高血压基底节出血的对比研究[J].华中科技大学学报（医学版），2019，48（04）：454-457+461.
[14]褚闻来，沈建国，沈健，宋昀农.高血压脑出血保守与穿刺手术治疗的研究[J].浙江创伤外科，2020，25（02）：288-289.
[15]Hallevi H，Albright KC，Aronowski J，et al.Intraventricular hemorrhage：Anatomic relationships and clinical implications.Neurology.2008;70（11）：848-852.
安徽理工大學附属上海市奉贤区中心医院神经外科 上海 201499
关键词：高血压脑出血 手术方式 手术时机
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）02-174-02
高血压脑出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage ，HICH）是神经外科常见的疾病之一，严重危及患者的生命，致残率较高，给患者及其家庭带来沉重的经济和心理负担。据报道，高血压脑出血占所有自发性颅内出血的60%左右，其发病率和死亡率在所有类型的中风中居首位，在HICH幸存者中约30%的患者患有不同程度的残疾[1]。外科手术可以快速的清除血肿，解除血肿压迫，确切的止血和合理的控制颅内压以防止或减轻脑水肿及脑疝的形成，成为了HICH的一种重要的治疗方式。现就高血压脑出血患者的手术适应症，手术时机的选择及手术方式等方面综述如下。
1.手术适应症
在HICH的治疗上，对于出血量较少但伴有一定程度的肢体偏瘫及失语等症状或体征时，究竟是选择内科还是外科治疗并未达到有效的统一;对于出血量较大，意识障碍严重，偏瘫、失语等症状或体征明显的患者，手术治疗可以明显的降低患者死亡率，改善患者的预后效果。
手术的适应症目前并没有统一的规定，通常對于以下几种情况考虑手术治疗[2]：（1）患者虽保留一定程度的意识及神经功能，但病情不断恶化，此时脑疝症状并不明显，若及时采取相应的手术治疗，患者生命被拯救的概率是极大的;（2）对于大脑半球出血量>30ml，小脑出血量>10ml，即认为有手术指征;（3）不明原因的出血，考虑血管畸形、动脉瘤者，应手术探查，明确诊断;（4）脑干出血较少考虑直接手术，但对于出血较多的患者可考虑行脑干穿刺，但往往预后较差;（5）并发脑室出血的患者可考虑脑室外引流术。然而高血压脑出血患者自身病情及耐受力复杂多变，手术前应充分考虑手术的创伤、出血，全身麻醉，术后感染及并发症等情况。
2.手术时机
对于HICH手术时机的选择目前并没有统一规范，多数学者认为，早期手术可清除血肿，降低颅内压，减轻因长时间的血肿压迫及水肿引起的脑组织损伤。李晓红[3]等研究表明，对于HICH患者，早期手术可显著改善患者的生活质量，降低并发症的发生率，取得良好的治疗效果。Chi[4]等人研究发现，对于出血量大于80ml的患者，超早期（3h内）手术可显著提高患者的生存率及预后效果。孔祥楠[5]等研究发现发病6h内手术能快速去除血肿，挽救受损神经细胞功能，降低再出血率，改善预后，提高生活质量。;一项关于脑出血后血肿体积变化的研究表明，随着时间的推移脑出血患者血肿体积增大的概率明显下降[6]。因此，有学者提出，待血肿稳定后手术，即在出血后6-12h内手术可达到较好的手术效果。对于患者意识障碍严重，颅内压升高症状明显的患者应尽早手术以挽救患者生命，对于出血量稳定，症状进展不太明显的患者可考虑待血肿稳定后行手术治疗，以防术后再次出血的情况发生。
3.手术方式
3.1开颅血肿清除术
开颅血肿清除术有小骨窗及传统骨瓣开颅两种手术方式，传统开颅血肿清除术对患者损伤较大，增加患者负担，目前已较少采用。微创小骨窗开颅手术多在全麻下手术，选择距离血肿较近的皮肤表面逐层切开皮肤，钻孔，以铣刀形成一大小约3cm骨窗，切开硬脑膜，切开距血肿最近部位的大脑皮质，清除血肿，止血后血肿腔内留置引流管，逐层缝合。黄昊[7]等研究表明，与传统手术相比，小骨窗开颅术可减少术中出血量，缩短手术及住院时间，提高患者生活效率，改善生活质量。
3.2神经内镜下清除血肿术
神经内镜下血肿清除术多在全麻下进行，选择距离血肿最大层面最近的颅骨表面为定位点，切开皮肤2-3cm，在定位处钻孔，打开硬脑膜，选择内镜下穿刺针穿刺至血肿腔，回抽证实穿刺针位于血肿腔后固定导管鞘作为操作通道，在内镜直视下清除血肿，看到出血点及时电凝止血，可予以尿激酶注射入血肿中央区，溶解较韧血肿，予以生理盐水冲洗，检查是否有遗漏血肿，确认无残余血肿及活动性出血后，拔出导管鞘，检查通道是否有活动性出血，留置引流管，关闭切口。
多项研究表明[8-10]，与传统的开颅手术相比，神经内镜下清除血肿可更完全的清除血肿，缩短手术时间，减少术中出血量，且术后并发症较少，可显著提高患者预后。然而，神经内镜下血肿清除术对患者自身情况及手术者经验要求较高，如手术医师经验较少，患者患有慢性肾功能衰竭或慢性肝硬化等疾病均会显著影响血肿清除率[11]。
3.3钻孔血肿抽吸引流术
钻孔血肿抽吸引流术可在局麻或全麻下进行，根据术前头部CT检查结果明确血肿中心在体表投影点及距离，确定穿刺点，穿刺点处做长约1cm手术切口，逐层切开皮肤，颅骨钻孔。避开功能区及重要血管，将穿刺针穿入血肿腔，抽吸出血肿，予以生理盐水冲洗，放置引流管并固定，关闭切口。
曹忠文[12]等研究表明，与大骨瓣开颅血肿清除术及小骨窗开颅血肿清除术相比，钻孔血肿抽吸引流术可显著减轻手术创伤，减少术中并发症。王孟阳[13]等研究表明，与钻孔引流术相比，内镜下手术可更快的清除血肿，减少脑组织的继发性损伤，在术区出血，术后再出血及颅内感染等方面，两种手术方式无明显差异，在预后及死亡率方面，对于出血量<40ml的患者来说，两种手术方式并无明显差异，然而出血量>40ml时，内镜下手术可减少死亡和严重障碍，改善预后。因此，对于出血量较大的患者来说，更推荐内镜下血肿清除术。褚闻来[14]等人在对临界幕上高血压脑出血患者的研究中发现，钻孔引流手术后患者长期独立生活能力优于保守治疗，是手术临界量幕上高血压脑出血治疗的首选。 3.4 脑室外引流术
大约45%的脑出血患者发生脑室内出血，这种情况常常会引起不良的预后效果[15]。脑室内出血可干扰脑脊液的正常流动，可引起急性脑积水，严重时可导致颅内高压。常采用的手术方式为双侧脑室外引流术，这种手术方式除可清楚脑室积血外，亦可通过引流管注射溶栓药物溶解血凝块，可显著改善脑室内出血患者的预后。
4.总结
高血压脑出血是神经外科常见的疾病，手术可快速清除血肿，缓解颅内高压，已逐渐成为治疗高血压脑出血的主要手段之一。然而，手术时机及手术方式的选择仍缺乏循证医学的证据。Chi[4]等人对1310例患者进行不同的手术时机及手术方式研究中发现，当患者出血量不同时，不同的手术时机及手术方式对患者的生存率及预后均有明显的影响，应根据出血量、出血部位、病人的一般情况、并发症及医院设备等情况，制定治疗方案。因此，在临床诊疗过程中，我们应该因地因人制宜，根据患者具体情况和医院设备，选择合适治疗手段。
参考文献
[1]van Asch CJ，Luitse MJ，Rinkel GJ，van der Tweel I，Algra A，Klijn CJ.Incidence，case fatality，and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time，according to age，sex，and ethnic origin： a systematic review and meta-analysis.Lancet Neurol.2010; 9（2）：167‐176.
[2]王忠诚.王忠诚神经外科学第二版[ M] .武汉：湖北科学技术出版社，2015：829～836.
[3]李晓红.手术时机对重症高血压脑出血患者手术效果的影响分析[J].浙江创伤外科，2020，25（02）：219-220.
[4]Chi FL，Lang TC，Sun SJ，et al.Relationship between different surgical methods，hemorrhage position，hemorrhage volume，surgical timing，and treatment outcome of hypertensive intracerebral hemorrhage.World J Emerg Med.2014;5（3）：203‐208.
[5]孔祥楠，潘文生，赵明.高血压脑出血手术治疗时机的选择及对患者预后及生活质量的影响研究[J].中国现代药物应用，2020，14（03）：1-4.
[6]Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，Sawada T，Yamaguchi T.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Incidence and time course.Stroke.1996;27（10）：1783‐1787.
[7]黄昊，刘坤，周丹.小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血患者的临床效果[J].中国当代医药，2020，27（10）：53-55.
[8]Xu X，Chen X，Li F，et al.Effectiveness of endoscopic surgery for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage： a comparison with craniotomy [published correction appears in J Neurosurg.2018 Feb;128（2）：649].J Neurosurg.2018;128（2）：553‐559.doi：10.3171/2016.10.JNS161589
[9]叶建忠，张宏伟，王守利，崔凤启.神经内镜下与开颅血肿清除术对老年高血压性脑出血疗效的对比研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2019，21（07）：733-736.
[10]李想，揭园庆，吕尧.神经内镜微创精准定位治疗高血压脑出血应用研究[J].浙江创伤外科，2020，25（02）：260-261.
[11]Hayashi T，Karibe H，Akamatsu Y，et al.Endoscopic Hematoma Evacuation for Intracerebral Hemorrhage Under Local Anesthesia： Factors That Affect the Hematoma Removal Rate.World Neurosurg.2019;126：e1330‐e1336.doi：10.1016/j.wneu.2019.03.089
[12]曹忠文，孙霄，刘景传.大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸引流术治疗高血压脑出血的效果分析[J].系统医学，2020，5（02）：74-76.
[13]王孟阳，段发亮，吴京雷，丁伟，徐兴华，陈晓雷，罗明.内镜血肿清除术与钻孔引流术治疗高血压基底节出血的对比研究[J].华中科技大学学报（医学版），2019，48（04）：454-457+461.
[14]褚闻来，沈建国，沈健，宋昀农.高血压脑出血保守与穿刺手术治疗的研究[J].浙江创伤外科，2020，25（02）：288-289.
[15]Hallevi H，Albright KC，Aronowski J，et al.Intraventricular hemorrhage：Anatomic relationships and clinical implications.Neurology.2008;70（11）：848-852.
安徽理工大學附属上海市奉贤区中心医院神经外科 上海 201499