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摘 要 目的：探讨2型糖尿病合并胆道结石外科治疗临床效果及手术治疗过程中安全度过围手术期。方法：对38例合并胆道结石的2型糖尿病患者行急诊(本组有11例是急诊手术)或择期手术，其中因胆总管结石行胆囊切除+胆总管探查+“T”管引流术3例。结论：对2型糖尿病合并胆结石的患者术前血糖控制满意，在适当的时机选择合适的手术方式，术后加强对血糖的控制、营养支持和有效抗生素的应用也能很好地控制并发症，使并发糖尿病胆道结石患者安全度过围手术期，值得推广。
关键词 2型糖尿病合并胆道结石 外科治疗
胆道疾病是外科常见病，且发病率随年龄的增长而升高，2型糖尿病患者合并胆道结石的发病率显著增高[1，2]。在我国，2型糖尿病发病率也在逐年增高，而2型糖尿病被认为是外科手术的凶险因素之一，可以大大增加外科手术的并发症和病死率。本研究对38例2型糖尿病合并胆道结石患者行外科手术治疗，取得较好的疗效，现报告如下。
资料与方法
对象：选择2000年1月～2006年9月在我院外科住院治疗的2型糖尿病并发胆道结石患者38例；其中男15例，女23例，发病年龄43～68岁，平均52．2±16．34岁；其中8例伴有心电图异常，心律失常6 例，传导阻滞1例，心肌缺血1例。
符合1999年WHO诊断标准[3]：空腹血糖≥7．0mmol/L，或症状+随机血糖≥11．1mmol/L，或口服葡萄糖耐量实验（OGTT）餐后2小时血糖≥11．1mmol/L。所有病例均行胆囊B超检查，发现胆囊或胆管内有强回声团伴声影，诊断为胆道结石。
治疗方法：本组38例行急诊(本组有11例是急诊手术)或择期手术，其中因胆总管结石行胆囊切除+胆总管探查+“T”管引流术3例。手术时间平均约1小时，最长为2小时。控制血糖，对择期手术者常规控制血糖治疗不变，术前3天起，改用普通胰岛素治疗，使空腹血糖保持在6～9mmol/L，尿酮体(-)。术后第1～3天动态监测血糖，调整胰岛素用量，饮食恢复后，尽早过渡到皮下注射胰岛素或口服降糖药。对于急诊手术者，应遵循快速、有效、简单的原则，争取1次解除病变，切除胆囊。术前常规查随机血糖，术中给予3～5g糖加1U胰岛素，以5%葡萄糖液作为基本输液，根据血糖变化调整胰岛素用量，使术中血糖维持在9～11mmol/L。术前半小时给予头孢类抗生素静脉
推注1次，3～4小时后追加1次，术后常规使用抗生素5～7天。
结 果
胆囊结石并发慢性胆囊炎30例，胆囊结石并发急性胆囊炎8例，其中胆囊结石并发胆总管结石3例。平均住院时间9．2天，术后并发心律失常1例(2．6%)，切口感染2例(5．3%)，泌尿系统感染1例，无酮症发生，无死亡病例。
讨 论
作用机理：糖尿病是在胰岛Ｂ细胞功能不全及胰岛素分泌相对或绝对不足的内分泌紊乱基础上引起的糖、脂肪等代谢紊乱性疾病。2型糖尿病患者胆石症的发病率显著增高[1，2，4]。糖尿病患者由于糖原储存不足及高血糖等因素易产生酮症酸中毒、组织愈合不良、感染、心血管意外等严重并发症，是外科手术患者的一个凶险因子，手术死亡率较高，术后并发症也多，糖尿病本身引起的代谢紊乱使围手术期的处理复杂化，给外科治疗带来极大的困难，越来越多地为外科医生所认识和重视[5]。
治疗体会：为了能最大限度的降低手术的危险性，减少术后并发症的发生，进行充分的术前准备就显得尤为重要。对患者的血糖水平以及可能存在的并发症，如冠心病、高血压病、神经病变、肾脏疾患等应作全面的了解。发现空腹血糖高于正常，可作OGTT试验。当糖尿病诊断确定后，无论原来是否用长效胰岛素或口服降糖药，术前3天均应使用或改用正规胰岛素静脉滴注。术前空腹血糖均控制在6～9mmol/L，尿糖(+)，尿酮(-)，临床症状消失。
治疗过程中应注意的问题：①2型糖尿病并胆结石在不同情况下应给予不同的处理[6，7]。患者在无糖尿病合并无症状胆囊结石时，即使不做预防性胆囊切除，也应该在出现症状时立即手术治疗。2型糖尿病伴胆囊炎、胆囊结石、胆管结石，一经确诊应尽早择期施行胆囊切除术或胆管探查术。对于伴急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、重症胆管炎者，由于病情进展快，非手术治疗较手术治疗病死率高，应积极选择手术治疗。急诊手术仍然是重要措施。合并胆管结石者，取出结石后放置T型管或作简单的胆肠吻合术。经临床实践，如果无化脓性胆管炎及休克，可以先抗炎、解痉、支持治疗并严密观察12～24小时，同时积极治疗并发症。若病情加重，立即中转手术；若病情有所缓解，继续抗炎、支持治疗，2周内择期手术。术中进行心电监护，至少检测1～2次血糖水平。另外对重症复杂病人应安排经验丰富、操作熟练、配合默契的手术医生，以缩短手术时间，有效地解决问题。②围手术期应严密监测血糖，根据病情持续静脉滴注含胰岛素的葡萄糖液体，并注意维持好代谢平衡。术后应该积极纠正休克、电解质紊乱、酸中毒、心律失常，保护心、肝、肾功能，维持内环境稳定。对严重感染者，给予有效抗生素。术后早期活动，维持代谢平衡[8]。
总之，对2型糖尿病合并膽结石的患者术前血糖控制满意，在适当的时机选择适合糖尿病患者特点的手术方式，术后加强对血糖的控制、营养支持和有效抗生素的应用也能很好地控制并发症，使并发糖尿病胆道结石患者安全度过围手术期。是一种值得在临床中应用推广的方法。
参考文献
1 李晓星.糖尿病与胆系疾病.国外医学内分泌分册,1994,14(2):19.
2 Meyers L.Pain in the gut.People with diabetes are at higher risk for developing gallstones.What you need to know about gallstones.Diabetes Forecast,2005,58(5):62-64.
3 钱荣立.关于糖尿病的新诊断标准分型.中国糖尿病杂志,2000,8 (1):5-6.
4 Mendez-Sanchez N,Chavez-Tapia NC,Motola-Kuba D,et al.Metabolic syndrome as a risk factor for gallstone disease.World J Gastroenterol,2005,11(11):1653-1657.
5 高根五,何亮家.应重视外科患者合并糖尿病的诊治.中国实用外科杂志,1999,19:131-132.
6 Moggi L,Giustozzi G.The surgeon's role in the treatment of cholelithiasis.Recenti Prog Med,1992,83(7-8):424-428.
7 陈雨强,张延龄.外科病人合并糖尿病的认识和处理.中国实用外科杂志,1999,(3):175-177.
8 裴凌,王俊科.糖尿病病人围手术期的处理.中华麻醉学杂志,2003,(6):476-478.
关键词 2型糖尿病合并胆道结石 外科治疗
胆道疾病是外科常见病，且发病率随年龄的增长而升高，2型糖尿病患者合并胆道结石的发病率显著增高[1，2]。在我国，2型糖尿病发病率也在逐年增高，而2型糖尿病被认为是外科手术的凶险因素之一，可以大大增加外科手术的并发症和病死率。本研究对38例2型糖尿病合并胆道结石患者行外科手术治疗，取得较好的疗效，现报告如下。
资料与方法
对象：选择2000年1月～2006年9月在我院外科住院治疗的2型糖尿病并发胆道结石患者38例；其中男15例，女23例，发病年龄43～68岁，平均52．2±16．34岁；其中8例伴有心电图异常，心律失常6 例，传导阻滞1例，心肌缺血1例。
符合1999年WHO诊断标准[3]：空腹血糖≥7．0mmol/L，或症状+随机血糖≥11．1mmol/L，或口服葡萄糖耐量实验（OGTT）餐后2小时血糖≥11．1mmol/L。所有病例均行胆囊B超检查，发现胆囊或胆管内有强回声团伴声影，诊断为胆道结石。
治疗方法：本组38例行急诊(本组有11例是急诊手术)或择期手术，其中因胆总管结石行胆囊切除+胆总管探查+“T”管引流术3例。手术时间平均约1小时，最长为2小时。控制血糖，对择期手术者常规控制血糖治疗不变，术前3天起，改用普通胰岛素治疗，使空腹血糖保持在6～9mmol/L，尿酮体(-)。术后第1～3天动态监测血糖，调整胰岛素用量，饮食恢复后，尽早过渡到皮下注射胰岛素或口服降糖药。对于急诊手术者，应遵循快速、有效、简单的原则，争取1次解除病变，切除胆囊。术前常规查随机血糖，术中给予3～5g糖加1U胰岛素，以5%葡萄糖液作为基本输液，根据血糖变化调整胰岛素用量，使术中血糖维持在9～11mmol/L。术前半小时给予头孢类抗生素静脉
推注1次，3～4小时后追加1次，术后常规使用抗生素5～7天。
结 果
胆囊结石并发慢性胆囊炎30例，胆囊结石并发急性胆囊炎8例，其中胆囊结石并发胆总管结石3例。平均住院时间9．2天，术后并发心律失常1例(2．6%)，切口感染2例(5．3%)，泌尿系统感染1例，无酮症发生，无死亡病例。
讨 论
作用机理：糖尿病是在胰岛Ｂ细胞功能不全及胰岛素分泌相对或绝对不足的内分泌紊乱基础上引起的糖、脂肪等代谢紊乱性疾病。2型糖尿病患者胆石症的发病率显著增高[1，2，4]。糖尿病患者由于糖原储存不足及高血糖等因素易产生酮症酸中毒、组织愈合不良、感染、心血管意外等严重并发症，是外科手术患者的一个凶险因子，手术死亡率较高，术后并发症也多，糖尿病本身引起的代谢紊乱使围手术期的处理复杂化，给外科治疗带来极大的困难，越来越多地为外科医生所认识和重视[5]。
治疗体会：为了能最大限度的降低手术的危险性，减少术后并发症的发生，进行充分的术前准备就显得尤为重要。对患者的血糖水平以及可能存在的并发症，如冠心病、高血压病、神经病变、肾脏疾患等应作全面的了解。发现空腹血糖高于正常，可作OGTT试验。当糖尿病诊断确定后，无论原来是否用长效胰岛素或口服降糖药，术前3天均应使用或改用正规胰岛素静脉滴注。术前空腹血糖均控制在6～9mmol/L，尿糖(+)，尿酮(-)，临床症状消失。
治疗过程中应注意的问题：①2型糖尿病并胆结石在不同情况下应给予不同的处理[6，7]。患者在无糖尿病合并无症状胆囊结石时，即使不做预防性胆囊切除，也应该在出现症状时立即手术治疗。2型糖尿病伴胆囊炎、胆囊结石、胆管结石，一经确诊应尽早择期施行胆囊切除术或胆管探查术。对于伴急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、重症胆管炎者，由于病情进展快，非手术治疗较手术治疗病死率高，应积极选择手术治疗。急诊手术仍然是重要措施。合并胆管结石者，取出结石后放置T型管或作简单的胆肠吻合术。经临床实践，如果无化脓性胆管炎及休克，可以先抗炎、解痉、支持治疗并严密观察12～24小时，同时积极治疗并发症。若病情加重，立即中转手术；若病情有所缓解，继续抗炎、支持治疗，2周内择期手术。术中进行心电监护，至少检测1～2次血糖水平。另外对重症复杂病人应安排经验丰富、操作熟练、配合默契的手术医生，以缩短手术时间，有效地解决问题。②围手术期应严密监测血糖，根据病情持续静脉滴注含胰岛素的葡萄糖液体，并注意维持好代谢平衡。术后应该积极纠正休克、电解质紊乱、酸中毒、心律失常，保护心、肝、肾功能，维持内环境稳定。对严重感染者，给予有效抗生素。术后早期活动，维持代谢平衡[8]。
总之，对2型糖尿病合并膽结石的患者术前血糖控制满意，在适当的时机选择适合糖尿病患者特点的手术方式，术后加强对血糖的控制、营养支持和有效抗生素的应用也能很好地控制并发症，使并发糖尿病胆道结石患者安全度过围手术期。是一种值得在临床中应用推广的方法。
参考文献
1 李晓星.糖尿病与胆系疾病.国外医学内分泌分册,1994,14(2):19.
2 Meyers L.Pain in the gut.People with diabetes are at higher risk for developing gallstones.What you need to know about gallstones.Diabetes Forecast,2005,58(5):62-64.
3 钱荣立.关于糖尿病的新诊断标准分型.中国糖尿病杂志,2000,8 (1):5-6.
4 Mendez-Sanchez N,Chavez-Tapia NC,Motola-Kuba D,et al.Metabolic syndrome as a risk factor for gallstone disease.World J Gastroenterol,2005,11(11):1653-1657.
5 高根五,何亮家.应重视外科患者合并糖尿病的诊治.中国实用外科杂志,1999,19:131-132.
6 Moggi L,Giustozzi G.The surgeon's role in the treatment of cholelithiasis.Recenti Prog Med,1992,83(7-8):424-428.
7 陈雨强,张延龄.外科病人合并糖尿病的认识和处理.中国实用外科杂志,1999,(3):175-177.
8 裴凌,王俊科.糖尿病病人围手术期的处理.中华麻醉学杂志,2003,(6):476-478.