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自Carruthers首次将A型肉毒毒素用于治疗眉间区域皱纹以来，肉毒毒素很快在面部除皱中得到广泛应用。其疗效肯定，副作用少，患者痛苦小，操作简单易行，可重复治疗。对于不想手术又想要快速除皱者，肉毒毒素注射是最理想的选择。然而由于美容就诊者的心理问题及肉毒毒素可能引起的部分并发症，对手术效果会产生负面影响。所以，近两年来,我们对来我院进行肉毒毒素除皱的患者进行整体护理，取得了满意效果。
1资料和方法
1.1临床资料：本组患者100例（女75例,男25例）,年龄32～68岁,平均40岁,其中额纹42例,双侧鱼尾纹32例,眉间纹20例,鼻根纹6例。除外：①孕妇、哺乳期妇女；②重症肌无力、多发性硬化患者；③上睑下垂者；④有心肝、肺、肾等内脏疾病者；⑤过敏体质者。同时A型肉毒毒素禁止与氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素)同用,它们能加强肉毒毒素的作用。
1.2方法：使用兰州生物制品所生产的治疗用衡力牌A型肉毒毒素,为冻干水溶性结晶,剂量为40U和100U两种,用1ml注射器,18号针头抽取0.9%的生理盐水稀释致所需浓度,一般常规浓度为3U/0.1ml
2护理
2.1术前护理
2.1.1担心术后效果与期望不一致的患者：肉毒毒素注射除皱适用于早期皱纹，年高者的严重皱纹注射虽有效，但效果较差。另外，这种治疗方式并不能改善因皮肤老化或皮肤受日晒破坏所造成的皱纹，也不能改善皮肤松弛的现象，因为这类皱纹并非面部肌肉过度收缩所造成，所以，肉毒毒素注射除皱仅对于动力性皱纹效果较好，尤其是面上半部。
2.1.2对于其安全性有疑问的患者：虽然A型肉毒毒素是一种剧毒药物，一次性注射过量可致死亡,但是用于除皱的剂量常为25～50U,是人致死量的3%,属于微小剂量。药物本身具有消失性的特点，对人体并无影响；注入肌肉后它选择性、高亲和性结合在神经末梢，使肌肉松弛，几乎无多余的A型肉毒毒素进入血液或进入人脑脊液，不可能发生全身不良反应，所以使用起来相当安全。虽然有时也会出现一些不良反应和并发症，但是这些症状多数较轻微，经过1～2周即能恢复正常。所以,使用该方法消除面部皱纹是安全且有效的，完全不必要因手术而害怕；不良反应的出现与否和轻与重，除与医师的技术有关外，与求美者的体质也有相当的关系，所以有时并发症也是难以完全避免的。
2.1.3担心对肉毒素形成依赖的患者：肉毒素的麻痹效果在注射后1～7天出现,7～14天达到高峰,持续12～24周不等,便逐渐减弱消失。效果可维持3～6个月，平均4个月，肌力又逐渐恢复，皱纹又重新出现，因此治疗第一年要注射3次。初期的临床研究显示，治疗效果的持续期间会随时间而增长，达6～10个月。因此，将来所需要的注射频率会降低。第二年以后，每年重复注射2次即可，所以不会形成依赖性。2.2 术中护理：①严格无菌技术操作防止感染，但最好不要用酒精消毒，可用新洁尔灭，利于肉毒毒素更好地发挥作用。②为防止发生皮下血肿和瘀斑，每点注射后应压迫止血。③保持注射部位处于某个固定的位置，防止因突然移动导致将肉毒素注射入其它部位。
2.3术后护理：①每次注射后应观察30min，并备用肾上腺素1mg，以免发生过敏反应；②对于感觉效果不明显的患者，应告知其不能急于再次注射；③术后可能发生下列副作用，有表情不自然、局部肿胀、瘀斑、注射部位的麻、头痛、额部紧绷感、邻近部位皱纹的加深、眉型改变、眉下垂等，但这些副作用均是暂时的，常在治疗后3～5天发生，一般2～4周后逐渐减退；④A型肉毒素注射后，部分患者可出现闭眼困难、上睑下垂、视物模糊、流泪等副作用应向患者解释清楚，无须处理，一般2～8周可自行消退。出现闭眼困难者白天需戴眼镜，晚上睡觉用消毒纱布覆盖，必要时应用抗生素眼膏或眼药水，以防暴露性角膜炎发生；⑤在注射后4h之内，不要做局部按摩；⑥注射后4h内，不要剧烈运动，保持身体直立位，不要躺卧或弯腰；⑦注射后1h内，每15min可主动的做肌肉运动（抬眉、皱眉）等。
3结果
本组100例,除少数出现暂时性假面具样感觉,局部肿胀、瘀斑,其余未发现全身或局部副作用,临床有效率达100%。所有治疗者注射后皱纹均有减轻,一般1～7天起效,5～10天达到高峰。首次注射可维持3～6月,皱纹慢慢地舒展、消失,皮肤变平坦。其间动力性细小皱纹基本消退,重复注射可逐渐延长维持时间,使皱纹舒平,皮肤饱满,效果满意。无医疗纠纷发生。
4讨论
皱纹的形成与发展是衰老的表现,皱纹的形成除了与皮肤松驰、紫外线及重力有关外,最重要的是动力性皱纹，这种皱纹是由于面部表情肌肉的长期收缩形成,并随时间的推移而逐渐明显。随着肉毒毒素用于美容治疗，肉毒毒素除皱被认为是目前治疗面部动力性皱纹最有效的方法[1-2]。
虽然肉毒毒素以其简便与安全性得以广泛应用，手术效果对心理的影响与患者对手术的满意度密切相关，尤其是面部美容手术[3]。但是对该方法所产生心理影响的相关研究较少[4]。同时，由于肉毒素在达到一定用量后会产生毒性，难免使部分患者在术前产生恐惧心理，所以术前患者的心理护理尤其重要。我们在术前分别针对患者的担心术后效果与期望的不一致、对于其安全性有疑问及担心对肉毒素形成依赖的患者分别给予相应的解释，使患者对手术有客观的了解，避免对手术不必要的担心，并使患者具有较现实的预期目标，减少了医疗纠纷的产生。
手术的成功与术者的操作技术固然有关，但是在术中对患者耐心细致的护理同样至关重要。由于肉毒素在不适当应用时会产生毒性，所以在应用时应遵循严格的操作规范[5]。尤其是对注射部位具有严格的规定，如果随意改变注射部位，将会产生不必要的并发症，尤其是下睑处，如果距离睑缘过近，肉毒素注射后将产生下睑外翻导致睑裂闭合不全的严重后果[6]。所以在术中注意保持注射部位处于某个固定的位置，防止因突然移动导致将肉毒素注射入其它部位。同时，由于血肿是重要的并发症，所以在术中应在注射后压迫止血；还要注意避免使用减弱肉毒素作用的药品，其中，术前不用酒精消毒即是因为该原因。
A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的外毒素,是一种神经毒素,主要作用于胆碱能运动神经末梢,注入体内抑制神经末梢释放乙酰胆碱,使肌纤维不能收缩,肌张力减低,肌痉挛缓解,从而达到改善面部皱纹的作用[7-8]。但是，A型肉毒素不能达到永久消除皱纹的目的，一段时间后，由于药物的代谢以及随着失活的神经末梢轴突发芽和运动终板恢复连接，神经传导和肌肉活动可逐渐恢复，所以，应向患者说明两点：①副作用皆是暂时的，常在治疗后3～5天发生，一般2～4周后逐渐减退；②数月后面部皱纹可以再次出现，通常需要再次注射肉毒素进行除皱，其疗效可维持4～6个月，注射剂量越大，麻痹效果越强，维持时间越长。这种差异可能与药物的剂量、浓度、所选择的病例以及临床操作的准确性有关[9-10]。
因为大剂量、频繁注射是产生肉毒毒素A抗体的主要因素之一[11]，抗体形成后，导致患者对再次注射肉毒毒素A的治疗效果减弱。因此,应尽可能采用适量注射和尽可能有较长的注射间隔期。原则上一般注射间隔期不应短于3个月,尤其对年轻患者以免继续治疗失败,患者失去症状缓解的机会。
为促进药液的吸收，可间隔一定时间做相关肌肉的主动活动，有利于药液达到更好的效果；但不要局部按摩，尤其是在眼部，以免药液扩散入眼内，造成眼肌麻痹。A型肉毒毒素局部注射治疗面部皱纹疗效确切，方法简便、易行。除了规范操作以外，应加强术前、术中及术后护理，减少术后并发症的发生，并使患者对该治疗方法有客观地了解，能正确看待手术效果，可避免不必要的医疗纠纷的发生。
[参考文献]
[1]Carruthers A,Carruthers J.Prospective,double-blind, randomized, parallel-group,dose-ranging study of botulinum toxin type A in men with glabellar rhytids[J].Dermatol Surg,2005,31(10):1297-1303.
[2]Ahn KY,Park Dhm,Han DG. botulinum toxin a for treatment Of ficial hyperkinetic wrinkle lines in Koreans[J].Plast Reconstr Surg,2000,105(2):778.
[3]Cook SA,Rosser R,Toone H,et al.The psychological and social characteristics of patients referred for NHS cosmetic surgery: quantifying clinical need[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,59(1):54-64.
[4]Singh GC,Hankins MC,Dulku A,et al.Psychosocial aspects of botox in aesthetic surgery[J].Aesthetic Plast Surg,2006,30(1):71-76.
[5]Ascher B,Rossi B.Botulinum toxin and wrinkles: few side effects and effective combining procedures with other treatments[J]. Ann Chir Plast Esthet,2004,49(5):537-552.
[6]Wollina U,Konrad H.Managing adverse events associated with botulinum toxin type A: a focus on cosmetic procedures[J].Am J Clin Dermatol,2005,6(3):141-150.
[7]Stupak HD,Maas CS.New procedures in facial plastic surgery using botulinum toxin A[J].Facial Plast Surg Clin North Am,2003,11(4):515-520.
[8]Carruthers J,Carruthers A.The use of botulinum toxin type A in the upper face[J].Facial Plast Surg Clin North Am,2006,14(3):253-260.
[9]Vartanian AJ,Dayan SH.Facial rejuvenation using botulinum toxin A: review and updates[J].Facial Plast Surg,2004,20(1):11-19.
[10]沈 嬿,戴传昌.A型肉毒素在美容整形外科中的应用[J].中国美容医学,2004,13(4):494-496.
[11]Borodic G.Immunologic resistance after repeated botulinum toxin type a injections for facial rhytides[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,. 2006,22(3):239-240.
[收稿日期]2008-04-18[修回日期]2008-06-20
编辑/何志斌
1资料和方法
1.1临床资料：本组患者100例（女75例,男25例）,年龄32～68岁,平均40岁,其中额纹42例,双侧鱼尾纹32例,眉间纹20例,鼻根纹6例。除外：①孕妇、哺乳期妇女；②重症肌无力、多发性硬化患者；③上睑下垂者；④有心肝、肺、肾等内脏疾病者；⑤过敏体质者。同时A型肉毒毒素禁止与氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素)同用,它们能加强肉毒毒素的作用。
1.2方法：使用兰州生物制品所生产的治疗用衡力牌A型肉毒毒素,为冻干水溶性结晶,剂量为40U和100U两种,用1ml注射器,18号针头抽取0.9%的生理盐水稀释致所需浓度,一般常规浓度为3U/0.1ml
2护理
2.1术前护理
2.1.1担心术后效果与期望不一致的患者：肉毒毒素注射除皱适用于早期皱纹，年高者的严重皱纹注射虽有效，但效果较差。另外，这种治疗方式并不能改善因皮肤老化或皮肤受日晒破坏所造成的皱纹，也不能改善皮肤松弛的现象，因为这类皱纹并非面部肌肉过度收缩所造成，所以，肉毒毒素注射除皱仅对于动力性皱纹效果较好，尤其是面上半部。
2.1.2对于其安全性有疑问的患者：虽然A型肉毒毒素是一种剧毒药物，一次性注射过量可致死亡,但是用于除皱的剂量常为25～50U,是人致死量的3%,属于微小剂量。药物本身具有消失性的特点，对人体并无影响；注入肌肉后它选择性、高亲和性结合在神经末梢，使肌肉松弛，几乎无多余的A型肉毒毒素进入血液或进入人脑脊液，不可能发生全身不良反应，所以使用起来相当安全。虽然有时也会出现一些不良反应和并发症，但是这些症状多数较轻微，经过1～2周即能恢复正常。所以,使用该方法消除面部皱纹是安全且有效的，完全不必要因手术而害怕；不良反应的出现与否和轻与重，除与医师的技术有关外，与求美者的体质也有相当的关系，所以有时并发症也是难以完全避免的。
2.1.3担心对肉毒素形成依赖的患者：肉毒素的麻痹效果在注射后1～7天出现,7～14天达到高峰,持续12～24周不等,便逐渐减弱消失。效果可维持3～6个月，平均4个月，肌力又逐渐恢复，皱纹又重新出现，因此治疗第一年要注射3次。初期的临床研究显示，治疗效果的持续期间会随时间而增长，达6～10个月。因此，将来所需要的注射频率会降低。第二年以后，每年重复注射2次即可，所以不会形成依赖性。2.2 术中护理：①严格无菌技术操作防止感染，但最好不要用酒精消毒，可用新洁尔灭，利于肉毒毒素更好地发挥作用。②为防止发生皮下血肿和瘀斑，每点注射后应压迫止血。③保持注射部位处于某个固定的位置，防止因突然移动导致将肉毒素注射入其它部位。
2.3术后护理：①每次注射后应观察30min，并备用肾上腺素1mg，以免发生过敏反应；②对于感觉效果不明显的患者，应告知其不能急于再次注射；③术后可能发生下列副作用，有表情不自然、局部肿胀、瘀斑、注射部位的麻、头痛、额部紧绷感、邻近部位皱纹的加深、眉型改变、眉下垂等，但这些副作用均是暂时的，常在治疗后3～5天发生，一般2～4周后逐渐减退；④A型肉毒素注射后，部分患者可出现闭眼困难、上睑下垂、视物模糊、流泪等副作用应向患者解释清楚，无须处理，一般2～8周可自行消退。出现闭眼困难者白天需戴眼镜，晚上睡觉用消毒纱布覆盖，必要时应用抗生素眼膏或眼药水，以防暴露性角膜炎发生；⑤在注射后4h之内，不要做局部按摩；⑥注射后4h内，不要剧烈运动，保持身体直立位，不要躺卧或弯腰；⑦注射后1h内，每15min可主动的做肌肉运动（抬眉、皱眉）等。
3结果
本组100例,除少数出现暂时性假面具样感觉,局部肿胀、瘀斑,其余未发现全身或局部副作用,临床有效率达100%。所有治疗者注射后皱纹均有减轻,一般1～7天起效,5～10天达到高峰。首次注射可维持3～6月,皱纹慢慢地舒展、消失,皮肤变平坦。其间动力性细小皱纹基本消退,重复注射可逐渐延长维持时间,使皱纹舒平,皮肤饱满,效果满意。无医疗纠纷发生。
4讨论
皱纹的形成与发展是衰老的表现,皱纹的形成除了与皮肤松驰、紫外线及重力有关外,最重要的是动力性皱纹，这种皱纹是由于面部表情肌肉的长期收缩形成,并随时间的推移而逐渐明显。随着肉毒毒素用于美容治疗，肉毒毒素除皱被认为是目前治疗面部动力性皱纹最有效的方法[1-2]。
虽然肉毒毒素以其简便与安全性得以广泛应用，手术效果对心理的影响与患者对手术的满意度密切相关，尤其是面部美容手术[3]。但是对该方法所产生心理影响的相关研究较少[4]。同时，由于肉毒素在达到一定用量后会产生毒性，难免使部分患者在术前产生恐惧心理，所以术前患者的心理护理尤其重要。我们在术前分别针对患者的担心术后效果与期望的不一致、对于其安全性有疑问及担心对肉毒素形成依赖的患者分别给予相应的解释，使患者对手术有客观的了解，避免对手术不必要的担心，并使患者具有较现实的预期目标，减少了医疗纠纷的产生。
手术的成功与术者的操作技术固然有关，但是在术中对患者耐心细致的护理同样至关重要。由于肉毒素在不适当应用时会产生毒性，所以在应用时应遵循严格的操作规范[5]。尤其是对注射部位具有严格的规定，如果随意改变注射部位，将会产生不必要的并发症，尤其是下睑处，如果距离睑缘过近，肉毒素注射后将产生下睑外翻导致睑裂闭合不全的严重后果[6]。所以在术中注意保持注射部位处于某个固定的位置，防止因突然移动导致将肉毒素注射入其它部位。同时，由于血肿是重要的并发症，所以在术中应在注射后压迫止血；还要注意避免使用减弱肉毒素作用的药品，其中，术前不用酒精消毒即是因为该原因。
A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的外毒素,是一种神经毒素,主要作用于胆碱能运动神经末梢,注入体内抑制神经末梢释放乙酰胆碱,使肌纤维不能收缩,肌张力减低,肌痉挛缓解,从而达到改善面部皱纹的作用[7-8]。但是，A型肉毒素不能达到永久消除皱纹的目的，一段时间后，由于药物的代谢以及随着失活的神经末梢轴突发芽和运动终板恢复连接，神经传导和肌肉活动可逐渐恢复，所以，应向患者说明两点：①副作用皆是暂时的，常在治疗后3～5天发生，一般2～4周后逐渐减退；②数月后面部皱纹可以再次出现，通常需要再次注射肉毒素进行除皱，其疗效可维持4～6个月，注射剂量越大，麻痹效果越强，维持时间越长。这种差异可能与药物的剂量、浓度、所选择的病例以及临床操作的准确性有关[9-10]。
因为大剂量、频繁注射是产生肉毒毒素A抗体的主要因素之一[11]，抗体形成后，导致患者对再次注射肉毒毒素A的治疗效果减弱。因此,应尽可能采用适量注射和尽可能有较长的注射间隔期。原则上一般注射间隔期不应短于3个月,尤其对年轻患者以免继续治疗失败,患者失去症状缓解的机会。
为促进药液的吸收，可间隔一定时间做相关肌肉的主动活动，有利于药液达到更好的效果；但不要局部按摩，尤其是在眼部，以免药液扩散入眼内，造成眼肌麻痹。A型肉毒毒素局部注射治疗面部皱纹疗效确切，方法简便、易行。除了规范操作以外，应加强术前、术中及术后护理，减少术后并发症的发生，并使患者对该治疗方法有客观地了解，能正确看待手术效果，可避免不必要的医疗纠纷的发生。
[参考文献]
[1]Carruthers A,Carruthers J.Prospective,double-blind, randomized, parallel-group,dose-ranging study of botulinum toxin type A in men with glabellar rhytids[J].Dermatol Surg,2005,31(10):1297-1303.
[2]Ahn KY,Park Dhm,Han DG. botulinum toxin a for treatment Of ficial hyperkinetic wrinkle lines in Koreans[J].Plast Reconstr Surg,2000,105(2):778.
[3]Cook SA,Rosser R,Toone H,et al.The psychological and social characteristics of patients referred for NHS cosmetic surgery: quantifying clinical need[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,59(1):54-64.
[4]Singh GC,Hankins MC,Dulku A,et al.Psychosocial aspects of botox in aesthetic surgery[J].Aesthetic Plast Surg,2006,30(1):71-76.
[5]Ascher B,Rossi B.Botulinum toxin and wrinkles: few side effects and effective combining procedures with other treatments[J]. Ann Chir Plast Esthet,2004,49(5):537-552.
[6]Wollina U,Konrad H.Managing adverse events associated with botulinum toxin type A: a focus on cosmetic procedures[J].Am J Clin Dermatol,2005,6(3):141-150.
[7]Stupak HD,Maas CS.New procedures in facial plastic surgery using botulinum toxin A[J].Facial Plast Surg Clin North Am,2003,11(4):515-520.
[8]Carruthers J,Carruthers A.The use of botulinum toxin type A in the upper face[J].Facial Plast Surg Clin North Am,2006,14(3):253-260.
[9]Vartanian AJ,Dayan SH.Facial rejuvenation using botulinum toxin A: review and updates[J].Facial Plast Surg,2004,20(1):11-19.
[10]沈 嬿,戴传昌.A型肉毒素在美容整形外科中的应用[J].中国美容医学,2004,13(4):494-496.
[11]Borodic G.Immunologic resistance after repeated botulinum toxin type a injections for facial rhytides[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,. 2006,22(3):239-240.
[收稿日期]2008-04-18[修回日期]2008-06-20
编辑/何志斌