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【摘 要】目的：探讨保留肾单位的肾部分切除术的术前、术后护理方法，总结护理经验，以提高护理质量。方法 ：选取泌尿外科12例肾癌（直径﹤ 4cm）患者施行保留肾单位的肾部分切除术，并进行有效的术前术后护理，观察术后早期恢复情况、并发症及舒适程度。结果 ：12例患者均手术成功，无明显并发症，恢复情况良好。结论 ：精湛的手术技巧，充分的术前准备和精心的围手术期护理及病情观察是保证手术顺利进行、提高手术成功率、减少和预防手术并发症的发生、促进患者康复的重要措施。
【关键词】肾癌；保留肾单位；肾部分切除术；围手术期；护理
肾癌（renal carcinoma）亦称肾细胞癌，是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，为最常见的肾实质恶性肿瘤，约占成人恶性肿瘤的2%--3%。外科手术治疗的主要方法有根治性肾切除术和保留肾单位的肾部分切除术（NSS）。保留肾单位手术主要适用于早期的偶发肾癌，且肿瘤直径﹤4cm的患者，先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。保留肾单位手术后局部复发率0—10%，而肿瘤<4cm手术后局部复发率0—3%。（1）有研究显示肾部分切除术与根治性肾切除术比较，其5年生存率分别为85%和93%，无显著性差异。由于肾组织脆嫩，血运丰富，不易愈合，肾部分切除术后易发生出血，因此术后的观察与护理非常重要。我院自2011年9月—2013年5月共行开放性保留肾单位的肾部分切除术12例，术后恢复良好，现将护理体会总结如下：
1.1 临床资料 本组病例12例，其中男9例，女3例 ，年龄在29-76岁之间，平均年龄52岁，均无明显临床症状，平时体健，于体检时发现，均为单侧肾癌，对侧肾脏健康，肿瘤直径均小于4CM，术后一例发生脂肪液化，其余均顺利恢复。
1.2 手术方法 本组手术均采用气管插管全麻，健侧卧位，升高腰桥，妥善固定肢体，行保留肾单位肾部分切除术。增加内容
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 了解病人的心理需要，根据病人不同的心理特点，以明确的语言，诚恳的态度向病人详细介绍手术的意义、必要性和注意事项。并介绍既往成功病例，讲解手术方法和步骤，使患者对手术及术后效果有正确的认识。鼓励家属共同参与到患者的护理中，使患者以良好的精神状态迎接手术。对晚上睡眠不佳的患者，可适当给予镇静药物。
2.2.2了解全身状况 协助患者做好术前各项检查，了解患者心、肝、肾等器官情况，监测体温、血压、血糖等，使其维持在正常范围内。作肾图检查，了解患侧及对侧肾功能。
2.2.3常规术前准备：常规备皮、备血，指导患者练习床上进食和大小便，向患者及家属讲解术后绝对卧床的重要性。术前戒烟2周以上，术前禁食12小时，禁饮6-8小时，术前晚灌肠，术晨留置胃管，以减轻术后腹胀。
2.2 术后护理
2.2.1 术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止舌后缀及分泌物误吸引起吸入性肺炎。尤其术后使用麻醉镇痛泵的患者，因药物副作用，部分患者会出现恶心、呕吐症状，注意保持患者呼吸道的通畅，必要时可遵医嘱给予止吐药物。
2.2.2 术后严密观察生命体征的变化 术后常规给持续低流量吸氧2升/分，心电监测24—48小时，严密观察心率、血压、指脉氧等情况。
2.2.3 术后取平卧位休息，由于肾组织脆嫩，血运丰富，不易愈合，因此肾部分切除的患者需绝对卧床休息2周以上，告知患者及家属不适当的活动或过早下床活动会导致肾残端破裂出血。（2）因此翻身时需保持患者腰背部呈直线，防止因翻身、剧烈咳嗽等动作而发生出血。卧床期间进行关节及肢体的按摩和被动活动，促进血液循环，减少下肢血栓形成。两周后可先在床上做踏车之类轻微的活动，促进肌肉张力恢复。待病情允许后，可在家属参与下进行床旁活动。
2.2.4 引流管的护理
2.2.4.1 留置尿管的护理 保持尿道口及会阴部的清洁，每日用0.5%的碘伏棉球消毒2次，保持尿管引流通畅，避免引流袋高于耻骨联合，同时注意观察尿液的颜色及尿量。
2.2.4.2 腹膜后引流管的护理 保持引流通畅，避免引流管打折弯曲或脱出，每日更换引流袋并准确记录引流液的性质、颜色及量，引流袋低于创口水平，防止逆行感染。如引流量>100ml/h且颜色鲜红，时间持续2小时以上，应立即通知医生处理。
2.2.5 术后并发症的观察及护理
2.2.5.1出血 出血多发生于术后3-5天，术后出血主要由于肾创面止血不彻底引起。应密切观察心率、血压、呼吸、尿液等生命体征的变化。注意伤口敷料有无渗血，腰腹部有无肿胀、饱满甚至淤血情况。（3）注意观察腹膜后引流液的颜色、性质及量。如引流量>100ml/h且颜色鲜红，时间持续2小时以上，患者出现心律持续加快、脉压缩小，则有内出血的可能，应立即通知医生处理。同时加快输液速度，行交叉配血试验，遵医嘱使用止血药物，并做好再次手术的准备。（4）
2.2.5.2 尿漏 NSS如果涉及集合系统，容易发生尿漏。应注意观察引流液的量和颜色、同时注意有无腹胀腹痛，特别是引流液突然增加而不呈血性，应考虑尿漏。此时应立即汇报医生，行B超检查是否有肾周液性暗区，必要时置入双J管引流。
2.2.6 肾功能的观察 由于手术对肾脏的直接影响，可暂时增加健侧肾脏负担。准确记录尿量，尿量过少可及时报告医生，根据医嘱使用呋塞米20-40毫克静推，并根据血、尿化验检查调整水、电解质的摄入量，防止水电解质紊乱，减轻健侧肾脏负担。（5）
2.3.出院指导 指导患者术后两周内绝对卧床休息，两周后可先在床上做踏车之类轻微的活动，促进肌肉张力恢复。待病情允许后，可在家属参与下进行床旁活动。术后3月内避免剧烈活动。慎用有肾脏毒性的药物或食物，術后密切随访，定期复查B超及肾功。
3 小结
保留肾单位的肾部分切除术，是目前治疗肿瘤较小的早期肾癌应用比较广泛的手术方法。大量研究显示，肿瘤直径<4cm的肾癌行保留肾组织的的肾部分切除术，其10年生存率与根治性肾切除术疗效相似。但由于肾组织脆嫩，血运丰富，不易愈合，术后易发生出血，因此术后的观察与护理非常重要。在护理过程中，我们运用了系统的整体护理，术前给予患者适当的心理辅导，介绍手术的过程及注意事项，消除了患者的恐惧和顾虑，树立战胜疾病的信心；术后加强病情的观察，积极防治出血、感染等并发症，鼓励患者适时活动，使患者顺利地渡过了围手术期。出院前进行健康教育，嘱其注意保护肾脏功能，定期复查，及早发现肿瘤复发及转移迹象，对提高患者生活质量，延长生存期起到了重要作用。
通过对本组12例患者的护理，我们体会到虽然肾部分切除术具有很大的危险性，但只要做好充分的术前准备、心理护理和术后细致的观察与护理，并采取有效的护理措施，就能提高手术治疗的安全性。
参考文献
[1] 陈孝平主编，8年制规划教材﹝M﹞外科学， 北京： 人民卫生出版社 ， 2010： 844
[2] 吴阶平 吴阶平泌尿外科学（M）.济南：山东大学出版社2004：967
[3] 申佳 肾部分切除术后出血原因分析及护理对策 中国医药指南，2012.11，vol. 10，No. 32 655-656
[4] 卢潇 洪含霞 腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术围手术期的护理 实用临床医药杂志 ，2011.15.16，130-131
[5] 徐华 王晓杰 李桂莲 马萍 肾部分切除术的围手术期护理，中国中医药咨询 ，2010 .12，vol. 2，No.36 253
【关键词】肾癌；保留肾单位；肾部分切除术；围手术期；护理
肾癌（renal carcinoma）亦称肾细胞癌，是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，为最常见的肾实质恶性肿瘤，约占成人恶性肿瘤的2%--3%。外科手术治疗的主要方法有根治性肾切除术和保留肾单位的肾部分切除术（NSS）。保留肾单位手术主要适用于早期的偶发肾癌，且肿瘤直径﹤4cm的患者，先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。保留肾单位手术后局部复发率0—10%，而肿瘤<4cm手术后局部复发率0—3%。（1）有研究显示肾部分切除术与根治性肾切除术比较，其5年生存率分别为85%和93%，无显著性差异。由于肾组织脆嫩，血运丰富，不易愈合，肾部分切除术后易发生出血，因此术后的观察与护理非常重要。我院自2011年9月—2013年5月共行开放性保留肾单位的肾部分切除术12例，术后恢复良好，现将护理体会总结如下：
1.1 临床资料 本组病例12例，其中男9例，女3例 ，年龄在29-76岁之间，平均年龄52岁，均无明显临床症状，平时体健，于体检时发现，均为单侧肾癌，对侧肾脏健康，肿瘤直径均小于4CM，术后一例发生脂肪液化，其余均顺利恢复。
1.2 手术方法 本组手术均采用气管插管全麻，健侧卧位，升高腰桥，妥善固定肢体，行保留肾单位肾部分切除术。增加内容
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 了解病人的心理需要，根据病人不同的心理特点，以明确的语言，诚恳的态度向病人详细介绍手术的意义、必要性和注意事项。并介绍既往成功病例，讲解手术方法和步骤，使患者对手术及术后效果有正确的认识。鼓励家属共同参与到患者的护理中，使患者以良好的精神状态迎接手术。对晚上睡眠不佳的患者，可适当给予镇静药物。
2.2.2了解全身状况 协助患者做好术前各项检查，了解患者心、肝、肾等器官情况，监测体温、血压、血糖等，使其维持在正常范围内。作肾图检查，了解患侧及对侧肾功能。
2.2.3常规术前准备：常规备皮、备血，指导患者练习床上进食和大小便，向患者及家属讲解术后绝对卧床的重要性。术前戒烟2周以上，术前禁食12小时，禁饮6-8小时，术前晚灌肠，术晨留置胃管，以减轻术后腹胀。
2.2 术后护理
2.2.1 术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止舌后缀及分泌物误吸引起吸入性肺炎。尤其术后使用麻醉镇痛泵的患者，因药物副作用，部分患者会出现恶心、呕吐症状，注意保持患者呼吸道的通畅，必要时可遵医嘱给予止吐药物。
2.2.2 术后严密观察生命体征的变化 术后常规给持续低流量吸氧2升/分，心电监测24—48小时，严密观察心率、血压、指脉氧等情况。
2.2.3 术后取平卧位休息，由于肾组织脆嫩，血运丰富，不易愈合，因此肾部分切除的患者需绝对卧床休息2周以上，告知患者及家属不适当的活动或过早下床活动会导致肾残端破裂出血。（2）因此翻身时需保持患者腰背部呈直线，防止因翻身、剧烈咳嗽等动作而发生出血。卧床期间进行关节及肢体的按摩和被动活动，促进血液循环，减少下肢血栓形成。两周后可先在床上做踏车之类轻微的活动，促进肌肉张力恢复。待病情允许后，可在家属参与下进行床旁活动。
2.2.4 引流管的护理
2.2.4.1 留置尿管的护理 保持尿道口及会阴部的清洁，每日用0.5%的碘伏棉球消毒2次，保持尿管引流通畅，避免引流袋高于耻骨联合，同时注意观察尿液的颜色及尿量。
2.2.4.2 腹膜后引流管的护理 保持引流通畅，避免引流管打折弯曲或脱出，每日更换引流袋并准确记录引流液的性质、颜色及量，引流袋低于创口水平，防止逆行感染。如引流量>100ml/h且颜色鲜红，时间持续2小时以上，应立即通知医生处理。
2.2.5 术后并发症的观察及护理
2.2.5.1出血 出血多发生于术后3-5天，术后出血主要由于肾创面止血不彻底引起。应密切观察心率、血压、呼吸、尿液等生命体征的变化。注意伤口敷料有无渗血，腰腹部有无肿胀、饱满甚至淤血情况。（3）注意观察腹膜后引流液的颜色、性质及量。如引流量>100ml/h且颜色鲜红，时间持续2小时以上，患者出现心律持续加快、脉压缩小，则有内出血的可能，应立即通知医生处理。同时加快输液速度，行交叉配血试验，遵医嘱使用止血药物，并做好再次手术的准备。（4）
2.2.5.2 尿漏 NSS如果涉及集合系统，容易发生尿漏。应注意观察引流液的量和颜色、同时注意有无腹胀腹痛，特别是引流液突然增加而不呈血性，应考虑尿漏。此时应立即汇报医生，行B超检查是否有肾周液性暗区，必要时置入双J管引流。
2.2.6 肾功能的观察 由于手术对肾脏的直接影响，可暂时增加健侧肾脏负担。准确记录尿量，尿量过少可及时报告医生，根据医嘱使用呋塞米20-40毫克静推，并根据血、尿化验检查调整水、电解质的摄入量，防止水电解质紊乱，减轻健侧肾脏负担。（5）
2.3.出院指导 指导患者术后两周内绝对卧床休息，两周后可先在床上做踏车之类轻微的活动，促进肌肉张力恢复。待病情允许后，可在家属参与下进行床旁活动。术后3月内避免剧烈活动。慎用有肾脏毒性的药物或食物，術后密切随访，定期复查B超及肾功。
3 小结
保留肾单位的肾部分切除术，是目前治疗肿瘤较小的早期肾癌应用比较广泛的手术方法。大量研究显示，肿瘤直径<4cm的肾癌行保留肾组织的的肾部分切除术，其10年生存率与根治性肾切除术疗效相似。但由于肾组织脆嫩，血运丰富，不易愈合，术后易发生出血，因此术后的观察与护理非常重要。在护理过程中，我们运用了系统的整体护理，术前给予患者适当的心理辅导，介绍手术的过程及注意事项，消除了患者的恐惧和顾虑，树立战胜疾病的信心；术后加强病情的观察，积极防治出血、感染等并发症，鼓励患者适时活动，使患者顺利地渡过了围手术期。出院前进行健康教育，嘱其注意保护肾脏功能，定期复查，及早发现肿瘤复发及转移迹象，对提高患者生活质量，延长生存期起到了重要作用。
通过对本组12例患者的护理，我们体会到虽然肾部分切除术具有很大的危险性，但只要做好充分的术前准备、心理护理和术后细致的观察与护理，并采取有效的护理措施，就能提高手术治疗的安全性。
参考文献
[1] 陈孝平主编，8年制规划教材﹝M﹞外科学， 北京： 人民卫生出版社 ， 2010： 844
[2] 吴阶平 吴阶平泌尿外科学（M）.济南：山东大学出版社2004：967
[3] 申佳 肾部分切除术后出血原因分析及护理对策 中国医药指南，2012.11，vol. 10，No. 32 655-656
[4] 卢潇 洪含霞 腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术围手术期的护理 实用临床医药杂志 ，2011.15.16，130-131
[5] 徐华 王晓杰 李桂莲 马萍 肾部分切除术的围手术期护理，中国中医药咨询 ，2010 .12，vol. 2，No.36 253