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摘 要：长期以来，我国医疗资源主要集中在较发达的地区，存在优质医疗资源不足，分布不均，医疗体系格局与社会公众看病需求不匹配的问题。医疗联合体旨在通过对不同级别、类别医疗机构的医疗资源进行横向、纵向协同整合，打破原有格局，实现医疗资源的纵横联通，进一步优化医疗服务，提升优质资源效益，缓解医疗资源分布不均匀的现状，解决社会公众看病就医难的问题。
关键词：医疗联合体;集中化;财务管理;绩效评价
为贯彻落实国家和省市城市公立医院综合改革，推进区域医疗机构的协调发展，提升基层医疗服务能力和水平，构建长期紧密的区域医疗联合体，探索公立医院综合改革新模式，2017年4月26日，国务院办公厅发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，《意见》明确不仅所有的三级医院，而且所有的二级医院和基层医疗卫生机构全部参与医联体建设。医疗联合体是把同一区域内不同水平的医疗资源整合、协同在一起，推进分级诊疗的重要举措，用以解决基础医院资源闲置，大型医院不堪负重，社会公众就医困难的问题。在医联体工作的推进过程中，医联体的财务管理存在财务执行方式不规范，成本核算不准确，绩效管理措施不足等亟待解决的问题。
一、医联体组织形式的划分对财务管理的影响
医联体根据合作程度基本可以分为松散型、半松散型和紧密型三种类型，其界定标准为医疗机构是否进行统一的经营管理。松散型医联体主要以技术合作、人员培训为主，医联体单位各自独立经营，在人员调动，薪酬体制，收益分配方面互不相干，财务管理模式松散，导致执行能力有限，产生了运营效率较低等问题。在紧密型的医联体模式下，人员、技术、资源和收益进行统一管理和分配，绩效管理和薪酬机制高度统一，有助于减少竞争，充分发挥医疗资源的互补优势并提升物资的使用效率，在这种模式下，医联体之间的各级医疗机构经济关系密切，财务管理也更加集中统一。
二、医疗机构在现行联合体模式下财务管理问题分析
（一）财务执行方式不统一，不规范
医院联合体会计核算主体较多，尤其是松散型医联体结构的财务还是处于独立的状态，而紧密型医联体结构还没有建立一套完整统一的财务标准执行制度，使得各级医疗机构之间信息匹配不及时，财务人员分散在各级医院中，不能对医疗业务进行统一的核算处理，可能会存在成本分摊不均匀、核算不准确的情况，影响了财务处理的速度和效率，对上下级医疗机构之间的衔接不能发挥良好的作用。
（二）成本核算不准确，折旧分摊不明确
医联体涉及各级医院和各种科室，各级医院之间会组成专科联盟比如儿科专科联盟，妇科专科联盟等，专科与专科之间会通过人员培训、疑难会诊、对口支援，远程医疗协作等进行业务交融，财务人员在进行相关成本核算时，需要对所有参与联合体的科室成本进行一一核算才能保证财务管理的准确性，但实际过程中，由于一些科室成本支出较少，会出现遗漏和少计的现象，导致成本核算不准确。在医联体中，药品，耗材，器械如果开展联合采购、处方流动、设备共享等，则会使成本分摊的难度进一步加大，如果没有建立统一标准的成本核算计量体系，对联合使用和采购的医疗物资将更加难以区分和计量。而且由于一些耗材和固定设备的流转使用，各级医院的物资管理水平又存在能力参差不齐的情况，对于折旧的计量也无法合理的进行分摊。
（三）缺乏合理的绩效分配和考核机制
部分大型医院出于对利益的考虑，尽管建立了医联体，但只是把基层医疗机构作为吸纳更多患者的渠道，医联体也形成了新的“虹吸”途径。在缺乏合理的利益分配机制和绩效考核体系的情况下，大医院缺乏下转患者的动力，加上医院对科室的绩效考核压力，使得患者不能完全实现上下流通，不能够完全实现医联体资源共享，分级诊疗的建设初衷。对于医护人员的薪酬体系，各级医疗机构对于医生的出诊费标准不一致，就诊的形式多样化，薪资发放机构不同，带来薪资核算不准确，薪资奖励不统一，造成会计计量上的困难，也会打击不同层医护人员的积极性。
三、医疗联合体模式下财务管理问题的应对策略
（一）实现医联体财务集中化和流程标准化
面对各级医院财务管理模式不统一，制度不一致的情况，在组建医联体初期，需要将各级医院的财务管理制度进行标准化和规范化，因基础医疗卫生机构管理方式较为松散和不规范，需要医联体牵头单位加强管理。在各级医院的财务管理模式信息汇总后，根据实际情况设定统一核算口径，业务流程等，并保证财务工作的连贯性。其次，将会计人员进行地域集中化，把主要的财务人员集中在三级医院，只留几个基础的财务人员在二级医院或者社区医院，对标准化的流程进行操作。最后，在信息技术的基础上建立财务集中化运作管理平台，使得会计人员在平台上对业务及财务信息进行标准化，流程化的操作，从而实现资源共享，促进资源分配效率的提高，进而提高医联体财务核算的透明度和准确性，对业务流程各个节点实时监控。集中管理后的会计人员将从会计核算等基础性财务工作转向分析、决策、评价、监督为主的财务管理，更好的为医联体的建设和发展提供相关可靠的服务和支持。
（二）建立下属醫院绩效评价和激励机制
在医联体模式中，各级医疗机构在医疗规模，患者容纳量，医生工作量，工作难度等方面都有很大的区别，在对医联体进行考核时，要具体问题具体分析，根据下属医院的职能，兼顾公立医院的公益属性，由对单体医疗机构的考核转变为对全部医联体单位整体效能的考核，重点从医联体运行效率及提升居民健康水平等指标方面进行绩效考评，并将考评结果与财政补助、医院管理者任免等方面结合。在医务人员收入方面，由医联体实行自主分配，放大其自主权，遵循多劳多得，绩效为中心的分配机制，改善和完善对下属各医院的业绩评价和薪酬激励体制。
（三）完善医联体内部控制措施，加强内外部监督手段
首先，在预算管控方面，根据财务管理目标，统筹医联体各单位资源，在执行过程中落实预算管理计划，强化财务控制的职能。医联体牵头单位的财务部门负责汇总审核各医联体单位的预算信息，并根据总预算和分项预算，明确各医联体单位的权限和责任，并实施有效的预算控制。其次，集中审批权限，重大的经济事项，资金支出集中在医联体牵头单位，收紧其他医联体单位的审批权限，统一资金调配，执行收支两条线，探索采用统收统支，拨付预备金等方式对医联体单位进行管理。最后，建立涵盖医院运营，医疗质量管控等的指标体系，定期由内部审计部门开展覆盖医院经营全过程的跟踪审计，对异常数据进行追踪，重点加强财务收支和内控执行管控，也可以引入第三方评价机制，委托外部单位进行审计，提高组织效率。
四、结束语
随着经济水平的不断提高，人口老龄化程度的持续加深，我国的医疗资源数量不够，分配不均的问题日益凸显，凸显出医疗服务亟待弥补的各项短板。在后期医联体的建设中，要实现人财物深度整合，处方流动，设备共享，通过技术帮扶，人才培养，双向转诊等工作的开展，推进医联体多方深度合作，形成上下联动，优势互补，资源共享的医联体运作机制，把医联体工作落到实处，为群众健康作出更大贡献。
参考文献：
[1]黄丽娜.不同医疗联合体对医疗机构财务管理工作影响探究[J].商讯，2020（20）.
[2]李海心，李进霞.发挥医疗联合体优势，构建会计信息化体系[J].山西财经大学学报，2020年4月第42卷第S1期.
[3]曹国美.医疗联合体的财务会计问题研究[J].行政事业与资产，2019（18）.
关键词：医疗联合体;集中化;财务管理;绩效评价
为贯彻落实国家和省市城市公立医院综合改革，推进区域医疗机构的协调发展，提升基层医疗服务能力和水平，构建长期紧密的区域医疗联合体，探索公立医院综合改革新模式，2017年4月26日，国务院办公厅发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，《意见》明确不仅所有的三级医院，而且所有的二级医院和基层医疗卫生机构全部参与医联体建设。医疗联合体是把同一区域内不同水平的医疗资源整合、协同在一起，推进分级诊疗的重要举措，用以解决基础医院资源闲置，大型医院不堪负重，社会公众就医困难的问题。在医联体工作的推进过程中，医联体的财务管理存在财务执行方式不规范，成本核算不准确，绩效管理措施不足等亟待解决的问题。
一、医联体组织形式的划分对财务管理的影响
医联体根据合作程度基本可以分为松散型、半松散型和紧密型三种类型，其界定标准为医疗机构是否进行统一的经营管理。松散型医联体主要以技术合作、人员培训为主，医联体单位各自独立经营，在人员调动，薪酬体制，收益分配方面互不相干，财务管理模式松散，导致执行能力有限，产生了运营效率较低等问题。在紧密型的医联体模式下，人员、技术、资源和收益进行统一管理和分配，绩效管理和薪酬机制高度统一，有助于减少竞争，充分发挥医疗资源的互补优势并提升物资的使用效率，在这种模式下，医联体之间的各级医疗机构经济关系密切，财务管理也更加集中统一。
二、医疗机构在现行联合体模式下财务管理问题分析
（一）财务执行方式不统一，不规范
医院联合体会计核算主体较多，尤其是松散型医联体结构的财务还是处于独立的状态，而紧密型医联体结构还没有建立一套完整统一的财务标准执行制度，使得各级医疗机构之间信息匹配不及时，财务人员分散在各级医院中，不能对医疗业务进行统一的核算处理，可能会存在成本分摊不均匀、核算不准确的情况，影响了财务处理的速度和效率，对上下级医疗机构之间的衔接不能发挥良好的作用。
（二）成本核算不准确，折旧分摊不明确
医联体涉及各级医院和各种科室，各级医院之间会组成专科联盟比如儿科专科联盟，妇科专科联盟等，专科与专科之间会通过人员培训、疑难会诊、对口支援，远程医疗协作等进行业务交融，财务人员在进行相关成本核算时，需要对所有参与联合体的科室成本进行一一核算才能保证财务管理的准确性，但实际过程中，由于一些科室成本支出较少，会出现遗漏和少计的现象，导致成本核算不准确。在医联体中，药品，耗材，器械如果开展联合采购、处方流动、设备共享等，则会使成本分摊的难度进一步加大，如果没有建立统一标准的成本核算计量体系，对联合使用和采购的医疗物资将更加难以区分和计量。而且由于一些耗材和固定设备的流转使用，各级医院的物资管理水平又存在能力参差不齐的情况，对于折旧的计量也无法合理的进行分摊。
（三）缺乏合理的绩效分配和考核机制
部分大型医院出于对利益的考虑，尽管建立了医联体，但只是把基层医疗机构作为吸纳更多患者的渠道，医联体也形成了新的“虹吸”途径。在缺乏合理的利益分配机制和绩效考核体系的情况下，大医院缺乏下转患者的动力，加上医院对科室的绩效考核压力，使得患者不能完全实现上下流通，不能够完全实现医联体资源共享，分级诊疗的建设初衷。对于医护人员的薪酬体系，各级医疗机构对于医生的出诊费标准不一致，就诊的形式多样化，薪资发放机构不同，带来薪资核算不准确，薪资奖励不统一，造成会计计量上的困难，也会打击不同层医护人员的积极性。
三、医疗联合体模式下财务管理问题的应对策略
（一）实现医联体财务集中化和流程标准化
面对各级医院财务管理模式不统一，制度不一致的情况，在组建医联体初期，需要将各级医院的财务管理制度进行标准化和规范化，因基础医疗卫生机构管理方式较为松散和不规范，需要医联体牵头单位加强管理。在各级医院的财务管理模式信息汇总后，根据实际情况设定统一核算口径，业务流程等，并保证财务工作的连贯性。其次，将会计人员进行地域集中化，把主要的财务人员集中在三级医院，只留几个基础的财务人员在二级医院或者社区医院，对标准化的流程进行操作。最后，在信息技术的基础上建立财务集中化运作管理平台，使得会计人员在平台上对业务及财务信息进行标准化，流程化的操作，从而实现资源共享，促进资源分配效率的提高，进而提高医联体财务核算的透明度和准确性，对业务流程各个节点实时监控。集中管理后的会计人员将从会计核算等基础性财务工作转向分析、决策、评价、监督为主的财务管理，更好的为医联体的建设和发展提供相关可靠的服务和支持。
（二）建立下属醫院绩效评价和激励机制
在医联体模式中，各级医疗机构在医疗规模，患者容纳量，医生工作量，工作难度等方面都有很大的区别，在对医联体进行考核时，要具体问题具体分析，根据下属医院的职能，兼顾公立医院的公益属性，由对单体医疗机构的考核转变为对全部医联体单位整体效能的考核，重点从医联体运行效率及提升居民健康水平等指标方面进行绩效考评，并将考评结果与财政补助、医院管理者任免等方面结合。在医务人员收入方面，由医联体实行自主分配，放大其自主权，遵循多劳多得，绩效为中心的分配机制，改善和完善对下属各医院的业绩评价和薪酬激励体制。
（三）完善医联体内部控制措施，加强内外部监督手段
首先，在预算管控方面，根据财务管理目标，统筹医联体各单位资源，在执行过程中落实预算管理计划，强化财务控制的职能。医联体牵头单位的财务部门负责汇总审核各医联体单位的预算信息，并根据总预算和分项预算，明确各医联体单位的权限和责任，并实施有效的预算控制。其次，集中审批权限，重大的经济事项，资金支出集中在医联体牵头单位，收紧其他医联体单位的审批权限，统一资金调配，执行收支两条线，探索采用统收统支，拨付预备金等方式对医联体单位进行管理。最后，建立涵盖医院运营，医疗质量管控等的指标体系，定期由内部审计部门开展覆盖医院经营全过程的跟踪审计，对异常数据进行追踪，重点加强财务收支和内控执行管控，也可以引入第三方评价机制，委托外部单位进行审计，提高组织效率。
四、结束语
随着经济水平的不断提高，人口老龄化程度的持续加深，我国的医疗资源数量不够，分配不均的问题日益凸显，凸显出医疗服务亟待弥补的各项短板。在后期医联体的建设中，要实现人财物深度整合，处方流动，设备共享，通过技术帮扶，人才培养，双向转诊等工作的开展，推进医联体多方深度合作，形成上下联动，优势互补，资源共享的医联体运作机制，把医联体工作落到实处，为群众健康作出更大贡献。
参考文献：
[1]黄丽娜.不同医疗联合体对医疗机构财务管理工作影响探究[J].商讯，2020（20）.
[2]李海心，李进霞.发挥医疗联合体优势，构建会计信息化体系[J].山西财经大学学报，2020年4月第42卷第S1期.
[3]曹国美.医疗联合体的财务会计问题研究[J].行政事业与资产，2019（18）.