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【摘要】 目的：探讨和研究跟骨骨折患者应用螺旋CT三维重建技术扫查对骨折重组方式及复杂骨折显示的临床效果，并分析其诊断价值。方法：52例患者进行足部螺旋CT扫描，分别用软组织算法B30s和骨算法B60s进行薄层重建，在3D工作站进行多方位MPR和VR重组。结果：本组52例患者共86处骨折，单侧骨折18例，双侧骨折34例，MPR结果显示粉碎性骨折54处，线性骨折32处，骨算法重建MPR图像骨窗能够清晰的观察到骨折情况并明确骨折片数目、骨折线的走向、关节面损伤以及关节腔内骨折情况；软组织算法重建MPR图像同样能够清晰观察软组织及肌腱损伤情况。结论：螺旋CT三维重建技术应用多平面重组和容积再现重组能够清晰地对跟骨骨折患者的骨折及软组织损伤情况，为临床诊断和治疗提供必要、可靠的依据，值得在临床上加以推广和应用。
【关键词】 跟骨骨折； 螺旋CT； 三维重建； 诊断价值
跟骨骨折是跗骨骨折中最为常见的骨骼损伤情况，大约占总数的50%以上[1]，患者多是由于从高处跌落足部着地，跟骨遭受垂直撞击所致。由于足部骨骼结构复杂，采用X线平片很难确定骨折的具体情况。而多层螺旋CT（MSCT）扫描能够清晰的反映出骨折情况，对于复杂隐匿性骨折的诊断有着较好的效果，笔者就螺旋CT三维成像技术在跟骨骨折诊断中的应用价值进行了分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2009-2012年之间收治的52例跟骨骨折患者，包括男42例，女10例，年龄19～66岁，平均（41.2±11.4）岁，所有患者具有明确的足部外伤史，均为高处坠落足跟着地遭受撞击或外力挤压致伤，包括单侧骨折18例，双侧骨折34例。46例患者具有合并伤，包括11例踝关节骨折、7例盆骨骨折、16例脊柱骨折以及12例胫骨骨折。患者在入院后均进行X线片检查确诊，并进一步采用MSCT进行扫查。
1.2 设备及参数 采用东软飞利浦16排MSCT扫描系统，参数设置为：准直16 mm×1.5 mm，120 kV，CareDose 4D自动调节，螺距1.2，重建层厚2 mm，间隔1.1 mm，矩阵512×512，分别采用骨算法和软组织算法进行薄层重建。
1.3 图像重建 包括B30 s组、B60 s组多平面重组（multiplanar reconstruction，MPR）和容积再现重组（volume rendering，VR），MRP重组层厚5 mm，0间隔。后期处理通过ADW工作站，以ADW 3.1软件重建。
2 结果
本组52例患者共86处骨折，单侧骨折18例，双侧骨折34例，MPR结果显示粉碎性骨折54处，线性骨折11处。B30 s组：MPR结果显示粉碎性骨折54处，线性骨折21处，可疑性线性骨折11处，可见骨边缘及小梁柔和，骨折线模糊，软组织窗结果显示软组织及肌腱结构清晰；VR结果显示54处骨折外观清晰，能够清楚的观察到骨折情况及行走方向，骨折片的数目、大小、形态以及关节腔内骨碎片情况较为清晰，32例线性骨折患者中19例能够观察到骨折线，13例未见骨折线。B60 s组：MPR结果显示粉碎性骨折54处，线性骨折32处，骨边缘及小梁锐利清晰，骨折线明确。
3 讨论
跟骨是足部诸骨中最大的一块跗骨，承担着约45%的人体体重，跟骨骨折是最为常见的跗骨骨折，多是由于从高处坠落或挤压致伤，常见于成年人。从受损原因来看，患者多为高处坠落致伤或车祸致伤，当患者跟骨发生骨折时骨折线常常会累及关节面，被称为跟骨关节内骨折，大约占跟骨骨折总数的70%，患者后关节面遭到强烈的挤压时跟骨的变性和足弓高度的改变会导致关节内跟骨骨折患者的足跟部变宽，整个足部变得扁平，造成患者足部负重力学结果的破坏。有学者认为跟骨关节内骨折会造成很大程度上的足部关节障碍，而一旦骨折线进入关节面或存在复位不良的情况，会留下创伤性关节炎等后遗症，患者在跟骨承重加剧时出现明显疼痛，严重的影响患者的生活和工作，因此正确的对跟骨骨折做出分型是确保治疗效果的必要条件[2]。由于足部骨骼结构严谨，影响容易发生重叠遮盖，因此常规的X光片很难将各骨的关系和状态很好的呈现出来，尤其是对于不明显的线性骨折和局部塌陷容易造成漏诊[3]。再加上患者由于疼痛很难以标准体位进行投照，所以可能存在不能完整显示跟骨内部骨折分离错位成角的情况，无形中造成了诊断准确度的下降。常规的CT扫查虽然能够发现多发骨折，但是不能完整的将骨折的全程以及粉碎性骨折存在的移位、错位等复杂解剖关系呈现出来，造成了诊断上的困难。而为横断面图像的立体感和整体感不强，图像方面的缺失往往需要丰富的临床经验来弥补，而且容易存在误诊，即使是资深医师也很难对骨折全貌做出准确评估[4]。螺旋CT的扫描速度较快，范围广，能够在短时间内对患者的整个骨折区域完成扫描，这就避免了在扫描过程中患者由于疼痛而发生移动造成的伪影。采用连续扫描的方式能够同步采集体积数据，实现相邻层面0间隔的目的，采集完整的三维信息之后可以通过图像处理技术来实现重建。重建后的三维图像能够多角度完整的呈现出跟骨及周围结构的解剖关系，通过对立体模型的观察能够从各个方位观察到骨折后的具体情况，避免了一些隐藏信息的疏漏。因此从这方面来讲，多层螺旋CT扫描速度快，空间分辨率高，加上扫描技术先进和具备强大的后期处理能力有效地弥补了X线平片的不足，在图像采集之后存在的问题就是选择重建技术的不同会影响到图像的分辨率，因此要根据所观察组织的不同来选择针对性的参数选择，如果算法不准确很可能会造成一定的误差。
采集后重建技术的不同会影响到图像的分辨率，不同算法的重建结果也存在一定差异，对于观察重点的选取和算法应当相结合，避免算法不准确造成的误差[5]。骨算法能够提高图像的空间分辨率，但是这会加大噪音，更加适用于二维MPR的重建；软组织算法虽然降低了分辨率，但是也有效地控制了噪音，更适用于三维VR的重建。有学者指出，骨算法对于骨碎片移位、内部骨折线走向等情况的判别效果较好，而软组织窗则能够将肌腱、神经嵌压综合征更好的显示出来，因此两者结合能够更好的显示和明确骨骼及其周围组织的损伤状况[6]。笔者选用B30s软组织算法和B60s骨算法相结合的方式进行观察，两种不同算法的图像显示结果也存在差异，骨算法重建能够更好的观察到细小骨碎片的数量和情况，对于骨折线走向以及碎片移位情况显示清晰，骨折线边缘清晰锐利，在观察骨折线行走方面较软组织算法有着明显的优势，图像质量也明显较好；而软组织算法对于存在明显移位或塌陷的骨折情况有着更好的观察效果，但是一些小骨折容易被忽略。因此需要根据具体情况选择图像重建避免漏诊。骨关节VR重建属于全容积的3D重建技术[7-8]，能够以软组织算法来整体的表现出跟骨骨折部位的解剖结构，全方位地将骨折后的情况呈现出来，能够直观地观察到骨折塌陷、移位以及碎片的游离情况，同时对于跟骨周围结构也能很好地体现出来，避免了重叠、伪影造成的干扰[9]。有学者指出，冠状位的重建能够有效地显示距下中、后关节面受累情况，MPR清晰的反映出了跟距关节面和跟骰关节面的形态，将跟骨骨折情况和程度全面的呈现出来[10]。在对于骨折部位的观察时更接近真实，能够更好地为临床医师提供详实、可靠的诊断依据，对于骨折分型、手术方案制定等有着重要的价值及意义。
参考文献
[1]王荣品，翟茂雄，唐斌，等.多层螺旋CT及其后处理技术对隐匿性骨折的诊断价值[J].临床放射学杂志，2005，24（5）：426-428.
[2]吕访贤，周泽清.骨算法重建在MSCT诊断腰椎横突骨折中的价值[J].淮海医药，2010，28（6）：502-503.
[3]陈明祥，邰学祥，陈娟，等.螺旋CT多平面和三维重建在肘关节骨折中的诊断价值[J].实用放射学杂志，2007，23（5）：656-657.
[4]郭侨阁，尚志杰.跟骨骨折影像学诊断分析的价值[J].医药论坛杂志，2008，29（3）：86-88.
[5]梁长虹.骨与关节指引，多层螺旋CT扫描方案[M].北京：人民卫生出版社，2012：325-364.
[6]杨可乐，付玉存，贾慧娟，等.螺旋CT在跟骨关节内骨折各关节面受累诊断中的应用研究[J].中国临床医学影像杂志，2008，19（4）：278-281.
[7] Raman S V，Shah M，McCarthy B，et al.Multi-detector row cardiac computed tomography accurately quantifies right and left ventricular size and function compared with cardiac magnetic resonance[J].Am Heart J，2006，151（3）：736-744.
[8]朱才松，承友，邵康为，等.螺旋CT三维和多平面重建在跟骨骨折中的应用[J].上海医学影像，2001，10（3）：200-202.
[9]陈波，韩为清，葛琳娜，等.多层螺旋CT三维及多平面重建在跟骨骨折中的诊断价值[J].中外医疗，2010，29（10）：174.
[10]董鹏，邓开鸿，刘敏，等.螺旋CT多平面和三维重建对跗骨骨折的诊断价值[J].华西医学，2004，19（1）：32-33.
（收稿日期：2013-06-20） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 跟骨骨折； 螺旋CT； 三维重建； 诊断价值
跟骨骨折是跗骨骨折中最为常见的骨骼损伤情况，大约占总数的50%以上[1]，患者多是由于从高处跌落足部着地，跟骨遭受垂直撞击所致。由于足部骨骼结构复杂，采用X线平片很难确定骨折的具体情况。而多层螺旋CT（MSCT）扫描能够清晰的反映出骨折情况，对于复杂隐匿性骨折的诊断有着较好的效果，笔者就螺旋CT三维成像技术在跟骨骨折诊断中的应用价值进行了分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2009-2012年之间收治的52例跟骨骨折患者，包括男42例，女10例，年龄19～66岁，平均（41.2±11.4）岁，所有患者具有明确的足部外伤史，均为高处坠落足跟着地遭受撞击或外力挤压致伤，包括单侧骨折18例，双侧骨折34例。46例患者具有合并伤，包括11例踝关节骨折、7例盆骨骨折、16例脊柱骨折以及12例胫骨骨折。患者在入院后均进行X线片检查确诊，并进一步采用MSCT进行扫查。
1.2 设备及参数 采用东软飞利浦16排MSCT扫描系统，参数设置为：准直16 mm×1.5 mm，120 kV，CareDose 4D自动调节，螺距1.2，重建层厚2 mm，间隔1.1 mm，矩阵512×512，分别采用骨算法和软组织算法进行薄层重建。
1.3 图像重建 包括B30 s组、B60 s组多平面重组（multiplanar reconstruction，MPR）和容积再现重组（volume rendering，VR），MRP重组层厚5 mm，0间隔。后期处理通过ADW工作站，以ADW 3.1软件重建。
2 结果
本组52例患者共86处骨折，单侧骨折18例，双侧骨折34例，MPR结果显示粉碎性骨折54处，线性骨折11处。B30 s组：MPR结果显示粉碎性骨折54处，线性骨折21处，可疑性线性骨折11处，可见骨边缘及小梁柔和，骨折线模糊，软组织窗结果显示软组织及肌腱结构清晰；VR结果显示54处骨折外观清晰，能够清楚的观察到骨折情况及行走方向，骨折片的数目、大小、形态以及关节腔内骨碎片情况较为清晰，32例线性骨折患者中19例能够观察到骨折线，13例未见骨折线。B60 s组：MPR结果显示粉碎性骨折54处，线性骨折32处，骨边缘及小梁锐利清晰，骨折线明确。
3 讨论
跟骨是足部诸骨中最大的一块跗骨，承担着约45%的人体体重，跟骨骨折是最为常见的跗骨骨折，多是由于从高处坠落或挤压致伤，常见于成年人。从受损原因来看，患者多为高处坠落致伤或车祸致伤，当患者跟骨发生骨折时骨折线常常会累及关节面，被称为跟骨关节内骨折，大约占跟骨骨折总数的70%，患者后关节面遭到强烈的挤压时跟骨的变性和足弓高度的改变会导致关节内跟骨骨折患者的足跟部变宽，整个足部变得扁平，造成患者足部负重力学结果的破坏。有学者认为跟骨关节内骨折会造成很大程度上的足部关节障碍，而一旦骨折线进入关节面或存在复位不良的情况，会留下创伤性关节炎等后遗症，患者在跟骨承重加剧时出现明显疼痛，严重的影响患者的生活和工作，因此正确的对跟骨骨折做出分型是确保治疗效果的必要条件[2]。由于足部骨骼结构严谨，影响容易发生重叠遮盖，因此常规的X光片很难将各骨的关系和状态很好的呈现出来，尤其是对于不明显的线性骨折和局部塌陷容易造成漏诊[3]。再加上患者由于疼痛很难以标准体位进行投照，所以可能存在不能完整显示跟骨内部骨折分离错位成角的情况，无形中造成了诊断准确度的下降。常规的CT扫查虽然能够发现多发骨折，但是不能完整的将骨折的全程以及粉碎性骨折存在的移位、错位等复杂解剖关系呈现出来，造成了诊断上的困难。而为横断面图像的立体感和整体感不强，图像方面的缺失往往需要丰富的临床经验来弥补，而且容易存在误诊，即使是资深医师也很难对骨折全貌做出准确评估[4]。螺旋CT的扫描速度较快，范围广，能够在短时间内对患者的整个骨折区域完成扫描，这就避免了在扫描过程中患者由于疼痛而发生移动造成的伪影。采用连续扫描的方式能够同步采集体积数据，实现相邻层面0间隔的目的，采集完整的三维信息之后可以通过图像处理技术来实现重建。重建后的三维图像能够多角度完整的呈现出跟骨及周围结构的解剖关系，通过对立体模型的观察能够从各个方位观察到骨折后的具体情况，避免了一些隐藏信息的疏漏。因此从这方面来讲，多层螺旋CT扫描速度快，空间分辨率高，加上扫描技术先进和具备强大的后期处理能力有效地弥补了X线平片的不足，在图像采集之后存在的问题就是选择重建技术的不同会影响到图像的分辨率，因此要根据所观察组织的不同来选择针对性的参数选择，如果算法不准确很可能会造成一定的误差。
采集后重建技术的不同会影响到图像的分辨率，不同算法的重建结果也存在一定差异，对于观察重点的选取和算法应当相结合，避免算法不准确造成的误差[5]。骨算法能够提高图像的空间分辨率，但是这会加大噪音，更加适用于二维MPR的重建；软组织算法虽然降低了分辨率，但是也有效地控制了噪音，更适用于三维VR的重建。有学者指出，骨算法对于骨碎片移位、内部骨折线走向等情况的判别效果较好，而软组织窗则能够将肌腱、神经嵌压综合征更好的显示出来，因此两者结合能够更好的显示和明确骨骼及其周围组织的损伤状况[6]。笔者选用B30s软组织算法和B60s骨算法相结合的方式进行观察，两种不同算法的图像显示结果也存在差异，骨算法重建能够更好的观察到细小骨碎片的数量和情况，对于骨折线走向以及碎片移位情况显示清晰，骨折线边缘清晰锐利，在观察骨折线行走方面较软组织算法有着明显的优势，图像质量也明显较好；而软组织算法对于存在明显移位或塌陷的骨折情况有着更好的观察效果，但是一些小骨折容易被忽略。因此需要根据具体情况选择图像重建避免漏诊。骨关节VR重建属于全容积的3D重建技术[7-8]，能够以软组织算法来整体的表现出跟骨骨折部位的解剖结构，全方位地将骨折后的情况呈现出来，能够直观地观察到骨折塌陷、移位以及碎片的游离情况，同时对于跟骨周围结构也能很好地体现出来，避免了重叠、伪影造成的干扰[9]。有学者指出，冠状位的重建能够有效地显示距下中、后关节面受累情况，MPR清晰的反映出了跟距关节面和跟骰关节面的形态，将跟骨骨折情况和程度全面的呈现出来[10]。在对于骨折部位的观察时更接近真实，能够更好地为临床医师提供详实、可靠的诊断依据，对于骨折分型、手术方案制定等有着重要的价值及意义。
参考文献
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[6]杨可乐，付玉存，贾慧娟，等.螺旋CT在跟骨关节内骨折各关节面受累诊断中的应用研究[J].中国临床医学影像杂志，2008，19（4）：278-281.
[7] Raman S V，Shah M，McCarthy B，et al.Multi-detector row cardiac computed tomography accurately quantifies right and left ventricular size and function compared with cardiac magnetic resonance[J].Am Heart J，2006，151（3）：736-744.
[8]朱才松，承友，邵康为，等.螺旋CT三维和多平面重建在跟骨骨折中的应用[J].上海医学影像，2001，10（3）：200-202.
[9]陈波，韩为清，葛琳娜，等.多层螺旋CT三维及多平面重建在跟骨骨折中的诊断价值[J].中外医疗，2010，29（10）：174.
[10]董鹏，邓开鸿，刘敏，等.螺旋CT多平面和三维重建对跗骨骨折的诊断价值[J].华西医学，2004，19（1）：32-33.
（收稿日期：2013-06-20） （本文编辑：欧丽）