论文部分内容阅读
【摘要】目的：探讨胸腔镜与闭式引流术联合使用通过胸腔内注药对难治性结核性胸膜炎的临床治疗价值。方法：我科2009年3月至2011年5月期间经院外临床诊断结核性胸膜炎但疗效不佳的患者63例，采取胸腔镜先对肥厚的粘连带进行剥脱，后在持续闭式引流的同时胸腔内灌注尿激酶及异烟肼进行联合治疗。结果：63例经胸腔镜活检后均确诊结核无误。经以上方法联合治疗后胸水迅速吸收，肥厚胸膜粘连减轻，患者症状改善。结论：胸腔镜联合胸腔闭式引流术及胸腔内灌注药物对难治性结核性胸膜炎具有良好的治疗效果，值得临床推广应用。
【关键词】胸腔镜；闭式引流术；结核性胸膜炎
Effect of intractable tuberculous pleurisy treated with mdical thoracoscope,
closed thoracic drainage and drug injection
WANG Zhong-xin, LI Wang-ping, FU En-qing
【Abstract】 Objective To discuss the clinical value of medical thoracoscope，closed thoracic drainage and drug injection in treatment intractable tuberculous pleurisy．Methods63 cases in hospital from March 2009 to May 2011 at department of respiratory disease, Tangdu Hospital, who were diagnosed as tuberculous pleurisy but had poor curative effect in other hospitals, treated with mdical thoracoscope, closed thoracic drainage and urokinase, INH injected. Results All cases were diagnosed as tuberculosis by thoracoscope biopsy. The pleural effusion quickly absorbed, pleural thickening, adhesion reduced and symptoms improved after we treated with ways mentioned above. Conclusion Combined medical thoracoscopy, closed thoracic drainage and drug injection is a effective method in treatment of intractable tuberculous pleurisy, be worth of widely applying in clinical.
【Key words】mdical thoracoscope；closed thoracic drainage；tuberculous pleurisy
【中圖分类号】R678.64 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0013-03
结核性胸膜炎合并胸腔积液是临床常见病，为渗出性胸腔积液的主要病因之一，传统的定期胸腔穿刺抽液治疗存在着引流不充分，需要反复操作，一旦肥厚及粘连形成，则治疗困难，部分患者胸腔积液长期存在，形成慢性胸膜炎、包裹性积液、结核性脓胸、支气管胸膜瘘，甚至极易导致广泛胸膜粘连增厚、纵隔移位、胸廓畸形和并发支气管扩张及继发感染等，严重影响肺功能及生活质量。自2009年3月-2011年5月，我院采用先用胸腔镜剥脱肥厚的粘连带，然后进行胸腔持续闭式引流同时注入尿激酶及异烟肼的方法治疗难治性结核性胸膜炎患者63例，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:63例均为在院外确定为渗出液，诊断排除其它病变所致恶性胸腔疾病及其它性质渗出液，并结合胸腔积液实验室检查、胸膜活检、结核菌素试验等方法而临床确诊为结核性胸膜炎。且给予反复胸穿超过5次，四联抗结核治疗2月以上,但积液始终存在并形成分隔、粘连的患者。胸部CT示胸腔积液，但密度较高、可见粘连、肥厚，B超显示积液呈分隔、包裹、粘稠。其中男性37例，女性26例，年龄18～65岁。胸膜腔包裹范围由胸部CT及胸腔B超声联合评定，参考文献中［1］一项经超声判断胸膜粘连、固定的评分系统，评分标准见表l，所有患者治疗前评分均在2分以上，其中2分16例，3分34例，4分13例。
1.2 方法:
术前常规检查凝血系列，心电图，肺功能检测，无胸腔镜操作禁忌证。由于患者胸水包裹、粘连，因此均在B超室定位下进行人工气胸的建立。基本操作同胸腔穿刺术，B超定位下确定穿刺针进入胸腔后，注入生理盐水过滤的空气约600ml建立人工气胸，并行健侧卧位胸部CT了解气胸建立情况及判断胸膜粘连位置。术前3h禁饮食，并去除义齿，防止术中误吸。术中常规心电监护，监测呼吸、心率、血氧饱和度及血压，根据患者自身情况确定是否需要吸氧(若需吸氧，则吸氧浓度给予2～3L/min)。患者取健侧卧位，患侧在上，根据人工气胸建立后CT定位显示，选择最佳切开部位（由于积液粘连、包裹，因此根据CT所示选择最佳切开部位，而非选择常规切开部位）。常规消毒、铺巾，用2％利多卡因5ml逐层浸润麻醉，穿刺针有落空感时，抽吸出气体后退针。在穿刺点沿肋骨走行方向切开一长约1.5～2 cm切口，止血钳钝性分离胸壁组织至胸膜腔，插入套管针，2次落空后，确定插入深度，取出针芯，送入Olympus LTF-240型内科电子胸腔镜，先尽可能抽净胸腔积液，调整胸腔镜方向后顺序检查胸膜腔前、上、后、侧、下方，观察各肺叶表面、膈肌、肋胸膜、肋膈窦、脊肋沟等部位，对异常病变取多部位活检8-12块，再次送病理检查取得病理性诊断依据。活检完成后使用活检钳或冷冻设备去除可见的大粘连带组织，打开所有包裹腔，吸出残留积液。活检钳剥离脏、壁层胸膜表面增厚膜，脏层胸膜附着物若不能完全剥离，予以多点钳取。完成后给予尿激酶5万U稀释液、异烟肼0.2局部冲洗。术毕取出胸腔镜，拔出及套管，置入特制10F胸腔引流管，缝合切口并固定引流管防止引流期间，引流管拔脱，接负压引流瓶，待气体引流完全后，行胸片检查，确认胸腔无积气后改用引流袋；术毕每日1次使用生理盐水50ml进行胸腔冲洗，冲洗后注入尿激酶5万U及异烟肼0.2，注药后夹闭引流管6小时后打开引流管引流积液，夹管期间，嘱患者变换体位，以利药物作用。每2日复查B超1次，拔除引流管时间标准为B超显示仅局部少量积液，未见分隔粘连或前后径小于15mm。拔除引流管次日复查血常规无异常后办理出院手续。复诊时间为拔除引流管后2周。
1.3观察指标
1.3.1 主要疗效判定标准：由于结核性胸膜炎疗程较长，为观察治疗后病情转归情况，选取拔除引流管后2周作为疗效判定时问。治愈：症状消失，胸部CT及B超显示包裹积液消失，胸膜阴影范围评分≤1；好转：症状减轻或消失，胸部CT及B超显示包裹积液消失或明显减少，胸膜阴影范围评分＞1；无效：症状无变化，胸部CT及B超显示胸膜阴影范围治疗前后无明显变化，肺仍未复张。胸膜腔包裹范围缩小(包括好转和治愈)即为有效。
1.3.2 次要疗效判定标准：胸腔镜操作后至治疗达到预期目标胸腔闭式引流管拔管时间。
2结果
2.1镜下表现（见附图）(1)胸膜腔内多发网格状、片状、膜状粘连带，可见大小不等网状包裹；(2)脏，壁层胸膜充血、水肿，增厚，附着大量纤维模样物质，易大片撕脱；(3)脏、壁层胸膜粘连，肺、膈肌活动度受限。见图1～6。
2.2病理诊断结果：术后病理63例均报炎性坏死及肉芽肿，病理支持结核。
2.3主要疗效指标：术后1个月复查胸部CT及B超，按表1方法再次评分，结果见表2。结果显示所有患者胸腔包裹阴影范围显著缩小或完全消失，肺明显复张。63例患者治疗均达到较理想疗效，治愈54例。
2.4 次要疗效指标：
①胸腔镜操作后至治疗达到预期目标胸腔闭式引流管拔管时间：评分为2的16人，其中13人在胸腔镜操作后4日拔管，3人在操作后6日拔管；评分为3的34人，其中26人在胸腔镜操作后4日拔管，7人在操作后6日拔管；评分为4的13人，其中10人在胸腔镜操作后6日拔管，2人在操作后8日拔管,1人在操作后10日拔管；拔管时间与患者术前评分显著相关，术前评分越低的患者，拔管时间越短。
3讨论
使用内科胸腔镜诊治胸膜疾病是一种安全、有效的方法，目前主要用于原因不明胸腔积液的诊断，由于内科胸腔镜前段有可弯曲部，因此，可观察的范围及角度都显著增大，且创伤小［2-3］。国内已有报道使用内科胸腔镜对部分胸膜疾病如气胸、脓胸等进行镜下治疗，均取得了较好的疗效［4］；胸腔闭式引流术临床多用于气胸及恶性胸腔积液的治疗［5］，对于胸腔闭式引流在结核性胸膜炎中的治疗作用尚有争议，部分即便在早期治疗，也因积液分隔而治疗效果欠佳；尿激酶胸腔内灌注溶解肥厚、粘连的胸膜已是临床较常用的一种有效的治疗结核性胸膜炎的手段，临床常用的方法为胸腔穿刺后胸腔内灌药，2-3日后再次胸穿抽液，根据需要进行重复操作，其缺点是需要反复进行胸穿操作［6］。胸腔镜下进行治疗是近几年才出现的新手段，而闭式引流术以及胸腔灌注尿激酶治疗结核性胸膜炎已使用较多，我们将内科胸腔镜、持续的胸腔闭式引流以及胸腔灌注药物3种有效的治疗方法相结合，用于治疗难治性的包裹性的结核性胸腔积液。本组病例均为院外反复胸穿治疗，且治疗时间超过2月以上的患者。首先在直视下对粘连带进行清除，松解、打开包裹的腔隙，尽可能在镜下吸引干净可见的胸腔积液，并清除坏死的组织，剥脱肥厚的胸膜，以利肺复张，胸腔镜处理后采取胸腔灌注尿激酶及异烟肼并持续引流的方式以加强胸腔镜的操作疗效并对残余的纤维素进行溶解，达到治疗目的。63例患者经过以上治疗措施，均取得了满意的治疗效果。疗效明显优于以往进行闭式引流或胸腔注药治疗的效果（由于该组病例均为病程时间较长者，胸腔积液包裹、粘连较重，行胸腔闭式引流难以达到治疗目，单纯注药需要反复操作，给患者带来痛苦和不便），以及反复进行胸腔镜下治疗者（反复操作不仅创伤增加，而且显著增加了患者的经济负担），并且显著缩短了住院时间。本组病例中从胸腔镜操作到闭式引流管拔管最长时间为10日，该时间显著较一般结核性胸膜炎的胸腔穿刺治疗时间段，且因治疗彻底，愈后好。内科胸腔镜在局部麻醉下即可进行，其创伤程度与胸腔闭式引流相近。本组63例患者均耐受良好，术中心电监测，患者的呼吸、血压、血氧饱和度均无明显异常。主要不良反应术后切开部位疼痛，一般可耐受，无需进一步特殊处理，未发现其他严重不良反应。根据患者病史发现，胸膜粘连程度与病史长短明显相关，与患者患病后就诊时间明显相关，就诊较早者，胸膜粘连程度相对较轻，包裹腔内粘连带及纤维膜相对松软，容易剥脱及清理。而未及时就诊延误诊治者，首次抽液时就已发现胸水粘稠、分隔者，镜下可见较厚的纤维膜，质地较硬，活检钳钳夹后不变形，因此治疗困难。本组病例治疗前评分为2-3分的患者其有效率高于4分患者，且治疗周期亦较4分者短，根据此63例患者治疗情况，我们建议结核性胸膜炎患者在治疗初期即可采取彻底引流的方法，可较快改善症状并缩短住院治疗周期，对患者的愈后有较好的治疗价值。由于胸腔镜治疗后仍留有盲区，因此在术后采取胸腔冲洗、注药并持续引流的方法，其效果要较单纯的胸腔镜治疗为好。
总之，通过以上63例难治性结核性包裹积液患者临床资料的回顾性分析，提示内科胸腔镜联合胸腔闭式引流术以及胸腔灌注药物的方法是一种有效的治疗结核性包裹性胸腔积液的手段，具有安全、有效、损伤小特点，并可显著减轻患者的经济负担，对于缩短住院疗程有着重要的临床价值，值得临床推广应用。
参考文献
［1］ Zhu Z，Donnelly E，Dikensoy O，et al．Efficacy of ultrasound in the diagnosis of pleurodesis in rabbits． Chest，2005，128：934-939．
［2］ 陈永倬，程宏宁，占洁坚，等. 内科胸腔鏡对胸腔积液的诊断价值. 南方医科大学学报.2010；30(9):2202-2204.
［3］ 金发光, 李王平，傅恩清，谢永宏，南岩东，穆德广，王琰. 内科胸腔镜在原因不明胸腔积液诊断中的价值及安全性评价. 中华肺部疾病杂志（电子版）.2011;3(2): 9-11
［4］ 罗黎明.经内科胸腔镜局部注射粘合剂治疗难治性气胸. 中国实用医药.2010; 5(27): 89-90
［5］ 傅恩清，金发光，楚东岭,等.自制I0F导管胸膜腔引流后胸膜粘合术联合化疗治疗恶性胸水疗效评价.现代肿瘤医学.2005;13(4):519-521
［6］ 唐永军，胡成平. 胸腔内注射尿激酶治疗结核性胸膜炎胸膜粘连. 湘南学院学报（医学版）. 2006;8(1):28-29
作者单位： 715500 蒲城县第二人民医院1
710038 第四军医大学唐都医院2
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】胸腔镜；闭式引流术；结核性胸膜炎
Effect of intractable tuberculous pleurisy treated with mdical thoracoscope,
closed thoracic drainage and drug injection
WANG Zhong-xin, LI Wang-ping, FU En-qing
【Abstract】 Objective To discuss the clinical value of medical thoracoscope，closed thoracic drainage and drug injection in treatment intractable tuberculous pleurisy．Methods63 cases in hospital from March 2009 to May 2011 at department of respiratory disease, Tangdu Hospital, who were diagnosed as tuberculous pleurisy but had poor curative effect in other hospitals, treated with mdical thoracoscope, closed thoracic drainage and urokinase, INH injected. Results All cases were diagnosed as tuberculosis by thoracoscope biopsy. The pleural effusion quickly absorbed, pleural thickening, adhesion reduced and symptoms improved after we treated with ways mentioned above. Conclusion Combined medical thoracoscopy, closed thoracic drainage and drug injection is a effective method in treatment of intractable tuberculous pleurisy, be worth of widely applying in clinical.
【Key words】mdical thoracoscope；closed thoracic drainage；tuberculous pleurisy
【中圖分类号】R678.64 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0013-03
结核性胸膜炎合并胸腔积液是临床常见病，为渗出性胸腔积液的主要病因之一，传统的定期胸腔穿刺抽液治疗存在着引流不充分，需要反复操作，一旦肥厚及粘连形成，则治疗困难，部分患者胸腔积液长期存在，形成慢性胸膜炎、包裹性积液、结核性脓胸、支气管胸膜瘘，甚至极易导致广泛胸膜粘连增厚、纵隔移位、胸廓畸形和并发支气管扩张及继发感染等，严重影响肺功能及生活质量。自2009年3月-2011年5月，我院采用先用胸腔镜剥脱肥厚的粘连带，然后进行胸腔持续闭式引流同时注入尿激酶及异烟肼的方法治疗难治性结核性胸膜炎患者63例，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:63例均为在院外确定为渗出液，诊断排除其它病变所致恶性胸腔疾病及其它性质渗出液，并结合胸腔积液实验室检查、胸膜活检、结核菌素试验等方法而临床确诊为结核性胸膜炎。且给予反复胸穿超过5次，四联抗结核治疗2月以上,但积液始终存在并形成分隔、粘连的患者。胸部CT示胸腔积液，但密度较高、可见粘连、肥厚，B超显示积液呈分隔、包裹、粘稠。其中男性37例，女性26例，年龄18～65岁。胸膜腔包裹范围由胸部CT及胸腔B超声联合评定，参考文献中［1］一项经超声判断胸膜粘连、固定的评分系统，评分标准见表l，所有患者治疗前评分均在2分以上，其中2分16例，3分34例，4分13例。
1.2 方法:
术前常规检查凝血系列，心电图，肺功能检测，无胸腔镜操作禁忌证。由于患者胸水包裹、粘连，因此均在B超室定位下进行人工气胸的建立。基本操作同胸腔穿刺术，B超定位下确定穿刺针进入胸腔后，注入生理盐水过滤的空气约600ml建立人工气胸，并行健侧卧位胸部CT了解气胸建立情况及判断胸膜粘连位置。术前3h禁饮食，并去除义齿，防止术中误吸。术中常规心电监护，监测呼吸、心率、血氧饱和度及血压，根据患者自身情况确定是否需要吸氧(若需吸氧，则吸氧浓度给予2～3L/min)。患者取健侧卧位，患侧在上，根据人工气胸建立后CT定位显示，选择最佳切开部位（由于积液粘连、包裹，因此根据CT所示选择最佳切开部位，而非选择常规切开部位）。常规消毒、铺巾，用2％利多卡因5ml逐层浸润麻醉，穿刺针有落空感时，抽吸出气体后退针。在穿刺点沿肋骨走行方向切开一长约1.5～2 cm切口，止血钳钝性分离胸壁组织至胸膜腔，插入套管针，2次落空后，确定插入深度，取出针芯，送入Olympus LTF-240型内科电子胸腔镜，先尽可能抽净胸腔积液，调整胸腔镜方向后顺序检查胸膜腔前、上、后、侧、下方，观察各肺叶表面、膈肌、肋胸膜、肋膈窦、脊肋沟等部位，对异常病变取多部位活检8-12块，再次送病理检查取得病理性诊断依据。活检完成后使用活检钳或冷冻设备去除可见的大粘连带组织，打开所有包裹腔，吸出残留积液。活检钳剥离脏、壁层胸膜表面增厚膜，脏层胸膜附着物若不能完全剥离，予以多点钳取。完成后给予尿激酶5万U稀释液、异烟肼0.2局部冲洗。术毕取出胸腔镜，拔出及套管，置入特制10F胸腔引流管，缝合切口并固定引流管防止引流期间，引流管拔脱，接负压引流瓶，待气体引流完全后，行胸片检查，确认胸腔无积气后改用引流袋；术毕每日1次使用生理盐水50ml进行胸腔冲洗，冲洗后注入尿激酶5万U及异烟肼0.2，注药后夹闭引流管6小时后打开引流管引流积液，夹管期间，嘱患者变换体位，以利药物作用。每2日复查B超1次，拔除引流管时间标准为B超显示仅局部少量积液，未见分隔粘连或前后径小于15mm。拔除引流管次日复查血常规无异常后办理出院手续。复诊时间为拔除引流管后2周。
1.3观察指标
1.3.1 主要疗效判定标准：由于结核性胸膜炎疗程较长，为观察治疗后病情转归情况，选取拔除引流管后2周作为疗效判定时问。治愈：症状消失，胸部CT及B超显示包裹积液消失，胸膜阴影范围评分≤1；好转：症状减轻或消失，胸部CT及B超显示包裹积液消失或明显减少，胸膜阴影范围评分＞1；无效：症状无变化，胸部CT及B超显示胸膜阴影范围治疗前后无明显变化，肺仍未复张。胸膜腔包裹范围缩小(包括好转和治愈)即为有效。
1.3.2 次要疗效判定标准：胸腔镜操作后至治疗达到预期目标胸腔闭式引流管拔管时间。
2结果
2.1镜下表现（见附图）(1)胸膜腔内多发网格状、片状、膜状粘连带，可见大小不等网状包裹；(2)脏，壁层胸膜充血、水肿，增厚，附着大量纤维模样物质，易大片撕脱；(3)脏、壁层胸膜粘连，肺、膈肌活动度受限。见图1～6。
2.2病理诊断结果：术后病理63例均报炎性坏死及肉芽肿，病理支持结核。
2.3主要疗效指标：术后1个月复查胸部CT及B超，按表1方法再次评分，结果见表2。结果显示所有患者胸腔包裹阴影范围显著缩小或完全消失，肺明显复张。63例患者治疗均达到较理想疗效，治愈54例。
2.4 次要疗效指标：
①胸腔镜操作后至治疗达到预期目标胸腔闭式引流管拔管时间：评分为2的16人，其中13人在胸腔镜操作后4日拔管，3人在操作后6日拔管；评分为3的34人，其中26人在胸腔镜操作后4日拔管，7人在操作后6日拔管；评分为4的13人，其中10人在胸腔镜操作后6日拔管，2人在操作后8日拔管,1人在操作后10日拔管；拔管时间与患者术前评分显著相关，术前评分越低的患者，拔管时间越短。
3讨论
使用内科胸腔镜诊治胸膜疾病是一种安全、有效的方法，目前主要用于原因不明胸腔积液的诊断，由于内科胸腔镜前段有可弯曲部，因此，可观察的范围及角度都显著增大，且创伤小［2-3］。国内已有报道使用内科胸腔镜对部分胸膜疾病如气胸、脓胸等进行镜下治疗，均取得了较好的疗效［4］；胸腔闭式引流术临床多用于气胸及恶性胸腔积液的治疗［5］，对于胸腔闭式引流在结核性胸膜炎中的治疗作用尚有争议，部分即便在早期治疗，也因积液分隔而治疗效果欠佳；尿激酶胸腔内灌注溶解肥厚、粘连的胸膜已是临床较常用的一种有效的治疗结核性胸膜炎的手段，临床常用的方法为胸腔穿刺后胸腔内灌药，2-3日后再次胸穿抽液，根据需要进行重复操作，其缺点是需要反复进行胸穿操作［6］。胸腔镜下进行治疗是近几年才出现的新手段，而闭式引流术以及胸腔灌注尿激酶治疗结核性胸膜炎已使用较多，我们将内科胸腔镜、持续的胸腔闭式引流以及胸腔灌注药物3种有效的治疗方法相结合，用于治疗难治性的包裹性的结核性胸腔积液。本组病例均为院外反复胸穿治疗，且治疗时间超过2月以上的患者。首先在直视下对粘连带进行清除，松解、打开包裹的腔隙，尽可能在镜下吸引干净可见的胸腔积液，并清除坏死的组织，剥脱肥厚的胸膜，以利肺复张，胸腔镜处理后采取胸腔灌注尿激酶及异烟肼并持续引流的方式以加强胸腔镜的操作疗效并对残余的纤维素进行溶解，达到治疗目的。63例患者经过以上治疗措施，均取得了满意的治疗效果。疗效明显优于以往进行闭式引流或胸腔注药治疗的效果（由于该组病例均为病程时间较长者，胸腔积液包裹、粘连较重，行胸腔闭式引流难以达到治疗目，单纯注药需要反复操作，给患者带来痛苦和不便），以及反复进行胸腔镜下治疗者（反复操作不仅创伤增加，而且显著增加了患者的经济负担），并且显著缩短了住院时间。本组病例中从胸腔镜操作到闭式引流管拔管最长时间为10日，该时间显著较一般结核性胸膜炎的胸腔穿刺治疗时间段，且因治疗彻底，愈后好。内科胸腔镜在局部麻醉下即可进行，其创伤程度与胸腔闭式引流相近。本组63例患者均耐受良好，术中心电监测，患者的呼吸、血压、血氧饱和度均无明显异常。主要不良反应术后切开部位疼痛，一般可耐受，无需进一步特殊处理，未发现其他严重不良反应。根据患者病史发现，胸膜粘连程度与病史长短明显相关，与患者患病后就诊时间明显相关，就诊较早者，胸膜粘连程度相对较轻，包裹腔内粘连带及纤维膜相对松软，容易剥脱及清理。而未及时就诊延误诊治者，首次抽液时就已发现胸水粘稠、分隔者，镜下可见较厚的纤维膜，质地较硬，活检钳钳夹后不变形，因此治疗困难。本组病例治疗前评分为2-3分的患者其有效率高于4分患者，且治疗周期亦较4分者短，根据此63例患者治疗情况，我们建议结核性胸膜炎患者在治疗初期即可采取彻底引流的方法，可较快改善症状并缩短住院治疗周期，对患者的愈后有较好的治疗价值。由于胸腔镜治疗后仍留有盲区，因此在术后采取胸腔冲洗、注药并持续引流的方法，其效果要较单纯的胸腔镜治疗为好。
总之，通过以上63例难治性结核性包裹积液患者临床资料的回顾性分析，提示内科胸腔镜联合胸腔闭式引流术以及胸腔灌注药物的方法是一种有效的治疗结核性包裹性胸腔积液的手段，具有安全、有效、损伤小特点，并可显著减轻患者的经济负担，对于缩短住院疗程有着重要的临床价值，值得临床推广应用。
参考文献
［1］ Zhu Z，Donnelly E，Dikensoy O，et al．Efficacy of ultrasound in the diagnosis of pleurodesis in rabbits． Chest，2005，128：934-939．
［2］ 陈永倬，程宏宁，占洁坚，等. 内科胸腔鏡对胸腔积液的诊断价值. 南方医科大学学报.2010；30(9):2202-2204.
［3］ 金发光, 李王平，傅恩清，谢永宏，南岩东，穆德广，王琰. 内科胸腔镜在原因不明胸腔积液诊断中的价值及安全性评价. 中华肺部疾病杂志（电子版）.2011;3(2): 9-11
［4］ 罗黎明.经内科胸腔镜局部注射粘合剂治疗难治性气胸. 中国实用医药.2010; 5(27): 89-90
［5］ 傅恩清，金发光，楚东岭,等.自制I0F导管胸膜腔引流后胸膜粘合术联合化疗治疗恶性胸水疗效评价.现代肿瘤医学.2005;13(4):519-521
［6］ 唐永军，胡成平. 胸腔内注射尿激酶治疗结核性胸膜炎胸膜粘连. 湘南学院学报（医学版）. 2006;8(1):28-29
作者单位： 715500 蒲城县第二人民医院1
710038 第四军医大学唐都医院2
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文