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摘要 糖尿病合并视网膜病变是糖尿病严重的并发症，甚至可致盲。探讨通过社区医疗服务，把保健和医疗有机地结合起来，调查研究糖尿病的发生与发病趋向的流行病学及相关因素，制定有效的干预措施，防治视网膜病变的并发症发生。使社区医疗服务真正成为广大群众的保健服务中心。
关键词 社区卫生服务 糖尿病 视网膜病变
典型病例
例1：患者，男，50岁，右眼视力骤降2天就诊。询问病史：患糖尿病10年，偶有就诊服药，无持续治疗，无定期监测血糖等情况，从未按医嘱接受眼科检查。体格检查：视力右眼0.02，角膜透明，晶状体核性棕色混浊，玻璃体出血，视网膜外上象限及黄斑区片状出血；左眼视力0.4，视网膜增殖性改变及静脉扩张。血压125/85mmHg，实验室检查：空腹血糖19mmol/L，餐后2小时血糖26mmol/L。诊断：2型糖尿病，增殖性糖尿病视网膜病变。西医治疗：止血，控制血糖。中医治疗：活血化瘀，止血通络。
例2：患者，男，67岁。社区健康普查时发现高血糖，复查后确诊为糖尿病。询问病史：患者有一位兄长患糖尿病2年，患者不知自己患糖尿病，从未作血糖方面的检查，自认为视力不佳与年龄有关，常有皮肤瘙痒的症状，未就诊。血压150/90mmHg，眼部检查：视力右眼4.8，左眼4.6，双眼角膜老连环，晶体后囊混浊，视盘边界清，视网膜后极微血管瘤。实验室检查：空腹血糖11.3mmol/L,餐后2小时血糖19.8mmol/L。诊断：糖尿病，非增殖性糖尿病视网膜病变，原发性高血压。治疗：密切监测血糖血压及眼部情况，严格控制血糖血压，双眼行散在性视网膜光凝治疗。中医治疗：清热泻火，益气生津。
讨论
糖尿病患者治疗依从性低，控制率低。例1知道自己患糖尿病，不懂得糖尿病的危害性，怕麻烦，不听从医生指导作规范治疗和定期检测，以致病情发展，出现严重并发症及眼部损害才就诊，错失了最佳就诊时机，严重时还会发展至双目失明。
糖尿病患者防治糖尿病技能不足。例2不懂得糖尿病会对眼部及其他器官的损害，总认为视力不佳与年纪大有关，未遵医嘱作眼科方面等项目检查。
高危人群对糖尿病缺乏认识。对于具有危险因素的高危人群，如中老年人、肥胖、有糖尿病家族遗传史、怀孕者及生下巨大胎儿的产妇等，均应作血糖血压等筛查。有研究表明，高血糖，高血脂和高血压是糖尿病患者罹患糖尿病性视网膜病变的重要危险因素［1］。
应重视社区对糖尿病性视网膜病变的早期防治：与综合医院相比，社区医疗机构存在着政策优势、服务定向优势和社区人群优势，具有开展疾病防治得天独厚的条件。
防治糖尿患视网膜病变的重要性和必要性：中华医学会糖尿病学会对1991～2000年我国30个省市医院内分泌科住院糖尿病患者并发症的调查结果显示，糖尿病并发视网膜病变者占24.3%［2］。我国＜1/3的患者在糖尿病确诊5年内作眼科检查，往往在出现视力下降时才引起注意，失去了有效治疗的最好时机，因此，对糖尿病并发症的早发现、早治疗是防治糖尿病视网膜病变的关健。
帮患者掌握糖尿病自我管理技巧：对糖尿病代谢指标，并发症监测及治疗等［3］。对1型糖尿病患者确诊5年后每年作1次眼科检查，对2型糖尿病患者确诊后每年作1次眼科检查并及时调整治疗方案，这样能及早发现及时治疗糖尿病视网膜病变，使视力损害减至最低程度。只有把保健与临床有机地结合，患者才能得到早期有效的治疗，减少失明的危险。
实施中应注意的问题：①重视眼科的基础检查、诊断。仅看到社区的医疗设备不足，错误认为医疗水平的提高依赖于先进的医疗设备，而忽视了如间接眼底镜，前置镜等最基础检查工具的应用［4］，从而影响社区内开展眼科检查；而作为临床医生，如果不能正确认识疾病，即使拥有一流的医疗设备，也不能为患者提供高质量的医疗服务，因此必须重视对糖尿病患者作必不可少的眼科基础检查。②各科医师应重视糖尿病的综合防治。③加大科研力度，积极推行中西医结合工作。
运用中西医结合在治疗糖尿病合并视网膜病变中占有重要的地位，对提高眼底病的认识水平及医疗质量，都具有重要作用。
结论：社区卫生服务贴近群众开展防病治病工作，首先要深入社区群体，这是其他医疗机构难以替代的。只要定期筛查，对糖尿病早期患者采取有效的治疗措施，可以预防糖尿病视网膜病变的发生；早期发现糖尿病合并视网膜病变者，适时进行视网膜光凝治疗，可以防止糖尿病视网膜病变向严重状态转化，提高晚期糖尿病视网膜病变的发现率、确诊率，并正确应用相应的医疗技术，为患者进行治疗是我国目前防治糖尿病视网膜病变的重要任务。针对糖尿病视网膜病变相关知识开展各种形式的健康促进活动，提高糖尿病知识知晓率，使人们主动参与，保健与临床相结合，提高防治糖尿病的依从性，是减少和减缓糖尿病视网膜病变的最有效方法，早发现早治疗能为防治效果和结果提供及时的反馈，使社区卫生服务真正成为广大群众的健康服务中心，是拓展社区卫生服务的又一新尝试。
参考文献
1许迅.糖尿病视网膜病变国际临床分型.上海医学，2005, 28 (1): 8
2贾伟平.血糖控制达标是预防糖尿病并发症的关键.上海医学，2005,28(1):1
3卫生部疾病控制司.中华医学会糖尿病学会中国糖尿病防治指南，2003:4-6
4张承芬，刘熙朴.我国眼底病临床和研究工作的现状及发展趋势.中华眼科杂志，2002，38：129-131
关键词 社区卫生服务 糖尿病 视网膜病变
典型病例
例1：患者，男，50岁，右眼视力骤降2天就诊。询问病史：患糖尿病10年，偶有就诊服药，无持续治疗，无定期监测血糖等情况，从未按医嘱接受眼科检查。体格检查：视力右眼0.02，角膜透明，晶状体核性棕色混浊，玻璃体出血，视网膜外上象限及黄斑区片状出血；左眼视力0.4，视网膜增殖性改变及静脉扩张。血压125/85mmHg，实验室检查：空腹血糖19mmol/L，餐后2小时血糖26mmol/L。诊断：2型糖尿病，增殖性糖尿病视网膜病变。西医治疗：止血，控制血糖。中医治疗：活血化瘀，止血通络。
例2：患者，男，67岁。社区健康普查时发现高血糖，复查后确诊为糖尿病。询问病史：患者有一位兄长患糖尿病2年，患者不知自己患糖尿病，从未作血糖方面的检查，自认为视力不佳与年龄有关，常有皮肤瘙痒的症状，未就诊。血压150/90mmHg，眼部检查：视力右眼4.8，左眼4.6，双眼角膜老连环，晶体后囊混浊，视盘边界清，视网膜后极微血管瘤。实验室检查：空腹血糖11.3mmol/L,餐后2小时血糖19.8mmol/L。诊断：糖尿病，非增殖性糖尿病视网膜病变，原发性高血压。治疗：密切监测血糖血压及眼部情况，严格控制血糖血压，双眼行散在性视网膜光凝治疗。中医治疗：清热泻火，益气生津。
讨论
糖尿病患者治疗依从性低，控制率低。例1知道自己患糖尿病，不懂得糖尿病的危害性，怕麻烦，不听从医生指导作规范治疗和定期检测，以致病情发展，出现严重并发症及眼部损害才就诊，错失了最佳就诊时机，严重时还会发展至双目失明。
糖尿病患者防治糖尿病技能不足。例2不懂得糖尿病会对眼部及其他器官的损害，总认为视力不佳与年纪大有关，未遵医嘱作眼科方面等项目检查。
高危人群对糖尿病缺乏认识。对于具有危险因素的高危人群，如中老年人、肥胖、有糖尿病家族遗传史、怀孕者及生下巨大胎儿的产妇等，均应作血糖血压等筛查。有研究表明，高血糖，高血脂和高血压是糖尿病患者罹患糖尿病性视网膜病变的重要危险因素［1］。
应重视社区对糖尿病性视网膜病变的早期防治：与综合医院相比，社区医疗机构存在着政策优势、服务定向优势和社区人群优势，具有开展疾病防治得天独厚的条件。
防治糖尿患视网膜病变的重要性和必要性：中华医学会糖尿病学会对1991～2000年我国30个省市医院内分泌科住院糖尿病患者并发症的调查结果显示，糖尿病并发视网膜病变者占24.3%［2］。我国＜1/3的患者在糖尿病确诊5年内作眼科检查，往往在出现视力下降时才引起注意，失去了有效治疗的最好时机，因此，对糖尿病并发症的早发现、早治疗是防治糖尿病视网膜病变的关健。
帮患者掌握糖尿病自我管理技巧：对糖尿病代谢指标，并发症监测及治疗等［3］。对1型糖尿病患者确诊5年后每年作1次眼科检查，对2型糖尿病患者确诊后每年作1次眼科检查并及时调整治疗方案，这样能及早发现及时治疗糖尿病视网膜病变，使视力损害减至最低程度。只有把保健与临床有机地结合，患者才能得到早期有效的治疗，减少失明的危险。
实施中应注意的问题：①重视眼科的基础检查、诊断。仅看到社区的医疗设备不足，错误认为医疗水平的提高依赖于先进的医疗设备，而忽视了如间接眼底镜，前置镜等最基础检查工具的应用［4］，从而影响社区内开展眼科检查；而作为临床医生，如果不能正确认识疾病，即使拥有一流的医疗设备，也不能为患者提供高质量的医疗服务，因此必须重视对糖尿病患者作必不可少的眼科基础检查。②各科医师应重视糖尿病的综合防治。③加大科研力度，积极推行中西医结合工作。
运用中西医结合在治疗糖尿病合并视网膜病变中占有重要的地位，对提高眼底病的认识水平及医疗质量，都具有重要作用。
结论：社区卫生服务贴近群众开展防病治病工作，首先要深入社区群体，这是其他医疗机构难以替代的。只要定期筛查，对糖尿病早期患者采取有效的治疗措施，可以预防糖尿病视网膜病变的发生；早期发现糖尿病合并视网膜病变者，适时进行视网膜光凝治疗，可以防止糖尿病视网膜病变向严重状态转化，提高晚期糖尿病视网膜病变的发现率、确诊率，并正确应用相应的医疗技术，为患者进行治疗是我国目前防治糖尿病视网膜病变的重要任务。针对糖尿病视网膜病变相关知识开展各种形式的健康促进活动，提高糖尿病知识知晓率，使人们主动参与，保健与临床相结合，提高防治糖尿病的依从性，是减少和减缓糖尿病视网膜病变的最有效方法，早发现早治疗能为防治效果和结果提供及时的反馈，使社区卫生服务真正成为广大群众的健康服务中心，是拓展社区卫生服务的又一新尝试。
参考文献
1许迅.糖尿病视网膜病变国际临床分型.上海医学，2005, 28 (1): 8
2贾伟平.血糖控制达标是预防糖尿病并发症的关键.上海医学，2005,28(1):1
3卫生部疾病控制司.中华医学会糖尿病学会中国糖尿病防治指南，2003:4-6
4张承芬，刘熙朴.我国眼底病临床和研究工作的现状及发展趋势.中华眼科杂志，2002，38：129-131