论文部分内容阅读
【摘要】外伤性脾破裂是基层医院在腹部外伤中最为常见的疾病。在这里，把这篇文章献给广大临床工作者供大家参考。
【关键词】脾切除术；并发症
脾脏是人体内最大的周围淋巴器官，能够产生多种免疫活性细胞因子，是机体储血、造血、滤血、毁血的主要器官，具有重要的免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌及产生备解素及促吞噬肽等作用。
脾切除术广泛应用于脾破裂、游走脾（异位脾）、脾局部感染或肿瘤、囊肿、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等引起充血性脾肿大等疾病，常见于外伤性脾破裂。
在多年的临床工作当中，作者做了16例脾切除，其中男性14例，妇性2例，年龄在20-50岁，车祸伤10例，殴打伤6例。伤后就诊时间为半小时-6小时，伴有骨折6例。
1临床表现及诊断
本组16例患者均有明确的创伤史，伤后症状出现时间：24小时内13例，48小时内3例。以左上腹疼痛、压痛为主者为15例，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张1例，所有病例均行腹腔穿刺，抽得不凝血。全组病例均经腹部B超检查发现腹腔积液及脾破裂。根据创伤史、临床表现、体征，腹穿抽出不凝固血液，结合B超、CT的辅助检查，诊断很明确。
手术治疗：以上16例在入院后行剖腹探查，手术中发现脾破裂行脾脏切除，其中损伤程度在Ⅲ级或Ⅲ级以上3例，合并腹腔内一处或多处损伤者1例，包括肝脏破裂、肠破裂、胰腺损伤、大血管损伤、盆腔脏器损伤、及腹膜后血肿。以上脏器损伤均做相应的处理，术中常规于相应部位、脾窝置引流管。
2结果
其中术后发热3例。切口感染2例，术中自体血回输1例，血小板增高1例，无死亡。20-40天左右全部治愈出院。
3讨论
外伤性脾破裂是基层医院在腹部外伤中最为常见的疾病。早期诊断，及早手术止血是降低病死率的关键。并且根据术中的情况决定手术方案及自体血回输，才能挽救生命。有时由于出血量太大，伤者已出现严重休克，应立刻边输血输液（2-4条补液管一起），边送手术室，尽快剖腹探查，进人腹腔先用手摸到脾蒂用手指捏住止血，再按常规探查和处理出血灶。只要止住了出血，其他抗休克的手段就很快奏效。反之，如果要等一切术前准备做足，因陈守旧，等手术条件成熟，血压回升至正常，休克完全纠正才进行手术，往往会错过了手术的时机。当然，尽早手术的风险较大，特别是目前医患关系紧张的情况下，先与伤者家属或单位领导解释清楚，使其理解同意签名仍属必要。
脾切除术后发热是临床较为常见的并发症之一，其出现率高于一般的腹部手术。由于部分患者发热原因不明，发热持续时间较长，有的可达数周，体温波动不稳定，有时可出现高热，因此，临床治疗和护理较为繁琐。当然，有的患者经过较长时间，不经过处理亦可自行降至正常。脾切除术后临床观察的关键在于根据患者的临床表现和实验室检查结果，来区分发热的原因，以便采取相应的治疗和护理措施，使患者早日康复。
3.1术后发热一般患者行脾切除术后，尤其是外伤脾破裂切除后，患者可出现3-5天的发热，体温多波动在37.5度-38.5度，一般无明显自觉和其他症状，外周血象中白细胞总数可正常或升高，中性粒细胞不超过0.8。这类发热不经过任何处理，可自行恢复正常。
3.2感染性发热脾切除术后，患者可因细菌感染而发热，临床较为常见。此时，患者体温升高，一般在38度-40度波动，外周血象中自细胞总数升高。同时，可损害肝细胞，出现肝功能障碍的表现，如黄疸、腹水、肝昏迷等。
3.3肺部感染引起的发热脾切除术后，由于患者的机体免疫能力下降，手术后引起的创伤以及切口疼痛等原因，可使呼吸运动受到一定程度的限制，此时减少了患者的有效呼吸，排痰不畅，易因为出现坠积性肺炎而引起发热。这时，患者的体温波动不一，有时可达40℃，伴有白细胞总数升高。
3.4吸收热因脾窝组织血吸收和创口组织分解产物刺激，胰尾损伤后胰液外渗，使附近组织消化、出现静脉炎和静脉血栓形成，都可以出现吸收热。发热一般在拆线后出现，体温在38度以上，白细胞总数升高，中性粒细胞增多。
3.5不明原因发热患者术后体温多在38度-38.5度，甚或超过39度，持续时间在2-4周或更长，应用抗菌药物治疗效果不明显。即使经过全面而详细的检查，确有少数患者查不出真正原因，经过一段时间后体温可恢复正常，亦可能由脾窝血肿感染引起。
脾切除术后，应密切观察病情，做好发热的预防性护理工作。如出现发热，应根据原因的不同采取不同的护理措施，同时应做好口腔 护理和心理护理。 护理人员在术后24小时内应密切观察腹腔引流情况，并保持通畅。如果引流不畅，可用手挤压引流管，必要时用负压引流，可防止发热以及感染的发生。患者出现发热时，应首先给予物理降温。可将冰袋置于患者前额、头顶部和颈部两侧、腋窝、腹股沟等体表大血管流经处。注意观察局部皮肤变化，随时查看皮肤颜色，及时更换和添加冰块，避免冻伤的发生。还可以同时应用25%-35%酒精或30度温水擦浴的全身冷疗法，对于腋窝、肘窝、手心以及腹股沟、胭窝处应稍用力并延长停留时间。
术中自体血回输是脾损伤的重要治疗措施之一，不但节约血源与资金，而且可以提高安全性，减少并发症。尤其是基层医院，患者出血量多，而血源不能保证的紧急情况下，自体血回输是抢救成功的关键之一。自体血回输应注意以下几点：①伤后6小时以内的血才能回输；②回输的血没有被胃肠内容物、膽汁、羊水等污染；③回收的血必须在4h时内回输，以防细菌生长；④回输过程中密切观察，一旦出现严重的不良反应，立即停止输血，并作相应处理。本组16例中，采用自体血回输1例，未出现因输血引起的严重不良反应。
一般认为脾切除后血小板都有一定升高。血小板升高，主要是切除脾脏后，失去了对血小板的清除功能.降至正常比较困难。
脾切除术后24小时即可检到外周血血小板计数上升，多于1-2周达到高峰，1个月后下降。特别是一些血液病切脾者血小板上升显著。通常当血小板升至500*10/9以上时，血栓形成的可能性明显增加。对于血小板计数高于500*10/9者可给予阿司匹林1.0g/d口服，同时应严密监测血小板计数变化，如继续上升，甚至超过1000*10/9者，应即时选用作用更强的抗凝药物预防血栓的发生，如肝素或华法令等。饮食方面应以清淡饮食为主，控制血脂，避免进一步加重血压粘稠度。
术后注意事项：
3.5.1观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。
3.5.2脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后2-3日再恢复进食。
3.5.3很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。
3.5.4注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。
3.5.5术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。
3.5.6及时测定血小板计数。
3.5.7术后病人面临疼痛、体位被动、失去脾脏等问题。痛苦、焦虑、顾虑较多，担心成为废人，针对这些问题①应及时向病人解释脾的生理功能及脾切除后人体形成的代偿功能。②及时应用镇痛药以解除疼痛，同时应用本性心理支持镇痛，如心理暗示疗法等。③讲解治疗内容及各种护理手段的意义，如引流管的作用等，使其配合治疗。④加强基础护理，满足病人的各种需求，鼓励并指导正确进食，促进早日康复。
出院后要注意休息。加强营养，加强锻炼，促进康复，若有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适，应及时就诊。
【关键词】脾切除术；并发症
脾脏是人体内最大的周围淋巴器官，能够产生多种免疫活性细胞因子，是机体储血、造血、滤血、毁血的主要器官，具有重要的免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌及产生备解素及促吞噬肽等作用。
脾切除术广泛应用于脾破裂、游走脾（异位脾）、脾局部感染或肿瘤、囊肿、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等引起充血性脾肿大等疾病，常见于外伤性脾破裂。
在多年的临床工作当中，作者做了16例脾切除，其中男性14例，妇性2例，年龄在20-50岁，车祸伤10例，殴打伤6例。伤后就诊时间为半小时-6小时，伴有骨折6例。
1临床表现及诊断
本组16例患者均有明确的创伤史，伤后症状出现时间：24小时内13例，48小时内3例。以左上腹疼痛、压痛为主者为15例，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张1例，所有病例均行腹腔穿刺，抽得不凝血。全组病例均经腹部B超检查发现腹腔积液及脾破裂。根据创伤史、临床表现、体征，腹穿抽出不凝固血液，结合B超、CT的辅助检查，诊断很明确。
手术治疗：以上16例在入院后行剖腹探查，手术中发现脾破裂行脾脏切除，其中损伤程度在Ⅲ级或Ⅲ级以上3例，合并腹腔内一处或多处损伤者1例，包括肝脏破裂、肠破裂、胰腺损伤、大血管损伤、盆腔脏器损伤、及腹膜后血肿。以上脏器损伤均做相应的处理，术中常规于相应部位、脾窝置引流管。
2结果
其中术后发热3例。切口感染2例，术中自体血回输1例，血小板增高1例，无死亡。20-40天左右全部治愈出院。
3讨论
外伤性脾破裂是基层医院在腹部外伤中最为常见的疾病。早期诊断，及早手术止血是降低病死率的关键。并且根据术中的情况决定手术方案及自体血回输，才能挽救生命。有时由于出血量太大，伤者已出现严重休克，应立刻边输血输液（2-4条补液管一起），边送手术室，尽快剖腹探查，进人腹腔先用手摸到脾蒂用手指捏住止血，再按常规探查和处理出血灶。只要止住了出血，其他抗休克的手段就很快奏效。反之，如果要等一切术前准备做足，因陈守旧，等手术条件成熟，血压回升至正常，休克完全纠正才进行手术，往往会错过了手术的时机。当然，尽早手术的风险较大，特别是目前医患关系紧张的情况下，先与伤者家属或单位领导解释清楚，使其理解同意签名仍属必要。
脾切除术后发热是临床较为常见的并发症之一，其出现率高于一般的腹部手术。由于部分患者发热原因不明，发热持续时间较长，有的可达数周，体温波动不稳定，有时可出现高热，因此，临床治疗和护理较为繁琐。当然，有的患者经过较长时间，不经过处理亦可自行降至正常。脾切除术后临床观察的关键在于根据患者的临床表现和实验室检查结果，来区分发热的原因，以便采取相应的治疗和护理措施，使患者早日康复。
3.1术后发热一般患者行脾切除术后，尤其是外伤脾破裂切除后，患者可出现3-5天的发热，体温多波动在37.5度-38.5度，一般无明显自觉和其他症状，外周血象中白细胞总数可正常或升高，中性粒细胞不超过0.8。这类发热不经过任何处理，可自行恢复正常。
3.2感染性发热脾切除术后，患者可因细菌感染而发热，临床较为常见。此时，患者体温升高，一般在38度-40度波动，外周血象中自细胞总数升高。同时，可损害肝细胞，出现肝功能障碍的表现，如黄疸、腹水、肝昏迷等。
3.3肺部感染引起的发热脾切除术后，由于患者的机体免疫能力下降，手术后引起的创伤以及切口疼痛等原因，可使呼吸运动受到一定程度的限制，此时减少了患者的有效呼吸，排痰不畅，易因为出现坠积性肺炎而引起发热。这时，患者的体温波动不一，有时可达40℃，伴有白细胞总数升高。
3.4吸收热因脾窝组织血吸收和创口组织分解产物刺激，胰尾损伤后胰液外渗，使附近组织消化、出现静脉炎和静脉血栓形成，都可以出现吸收热。发热一般在拆线后出现，体温在38度以上，白细胞总数升高，中性粒细胞增多。
3.5不明原因发热患者术后体温多在38度-38.5度，甚或超过39度，持续时间在2-4周或更长，应用抗菌药物治疗效果不明显。即使经过全面而详细的检查，确有少数患者查不出真正原因，经过一段时间后体温可恢复正常，亦可能由脾窝血肿感染引起。
脾切除术后，应密切观察病情，做好发热的预防性护理工作。如出现发热，应根据原因的不同采取不同的护理措施，同时应做好口腔 护理和心理护理。 护理人员在术后24小时内应密切观察腹腔引流情况，并保持通畅。如果引流不畅，可用手挤压引流管，必要时用负压引流，可防止发热以及感染的发生。患者出现发热时，应首先给予物理降温。可将冰袋置于患者前额、头顶部和颈部两侧、腋窝、腹股沟等体表大血管流经处。注意观察局部皮肤变化，随时查看皮肤颜色，及时更换和添加冰块，避免冻伤的发生。还可以同时应用25%-35%酒精或30度温水擦浴的全身冷疗法，对于腋窝、肘窝、手心以及腹股沟、胭窝处应稍用力并延长停留时间。
术中自体血回输是脾损伤的重要治疗措施之一，不但节约血源与资金，而且可以提高安全性，减少并发症。尤其是基层医院，患者出血量多，而血源不能保证的紧急情况下，自体血回输是抢救成功的关键之一。自体血回输应注意以下几点：①伤后6小时以内的血才能回输；②回输的血没有被胃肠内容物、膽汁、羊水等污染；③回收的血必须在4h时内回输，以防细菌生长；④回输过程中密切观察，一旦出现严重的不良反应，立即停止输血，并作相应处理。本组16例中，采用自体血回输1例，未出现因输血引起的严重不良反应。
一般认为脾切除后血小板都有一定升高。血小板升高，主要是切除脾脏后，失去了对血小板的清除功能.降至正常比较困难。
脾切除术后24小时即可检到外周血血小板计数上升，多于1-2周达到高峰，1个月后下降。特别是一些血液病切脾者血小板上升显著。通常当血小板升至500*10/9以上时，血栓形成的可能性明显增加。对于血小板计数高于500*10/9者可给予阿司匹林1.0g/d口服，同时应严密监测血小板计数变化，如继续上升，甚至超过1000*10/9者，应即时选用作用更强的抗凝药物预防血栓的发生，如肝素或华法令等。饮食方面应以清淡饮食为主，控制血脂，避免进一步加重血压粘稠度。
术后注意事项：
3.5.1观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。
3.5.2脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后2-3日再恢复进食。
3.5.3很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。
3.5.4注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。
3.5.5术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。
3.5.6及时测定血小板计数。
3.5.7术后病人面临疼痛、体位被动、失去脾脏等问题。痛苦、焦虑、顾虑较多，担心成为废人，针对这些问题①应及时向病人解释脾的生理功能及脾切除后人体形成的代偿功能。②及时应用镇痛药以解除疼痛，同时应用本性心理支持镇痛，如心理暗示疗法等。③讲解治疗内容及各种护理手段的意义，如引流管的作用等，使其配合治疗。④加强基础护理，满足病人的各种需求，鼓励并指导正确进食，促进早日康复。
出院后要注意休息。加强营养，加强锻炼，促进康复，若有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适，应及时就诊。