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[摘要]目的：采用CBCT评价前牵引矫治上颌发育不足患者治疗前后的颞下颌关节变化。方法：选取就诊于上海市黄浦区第二牙病防治所正畸科11～13岁骨性Ⅲ类、上颌发育不足的患儿40例，随机纳入种植体牵引组和支架牵引组，每组20例。对患者进行前牵引矫治12个月，治疗前后采用德国西诺德公司OTHOPHOS XG 3D Ceph三合一数字化摄片机拍摄头颅定位侧位片以及兩侧处于牙尖交错位的颞下颌关节CBCT，对治疗前头影测量、颞下颌关节前间隙、上间隙、后间隙、颞下颌关节窝深度、髁突前后径、髁突近远中径和髁突倾斜度进行测量分析;另选取平均年龄11～13岁骨性I类未经正畸治疗的15例患儿为对照组，在知情告知下不进行任何正畸治疗，对其1年前后的颞下颌关节CBCT进行测量。结果：种植体牵引组和支架牵引组治疗后CBCT均显示颞下颌关节前间隙显著增大，上间隙和后间隙显著减小，髁状突倾斜角增大，髁状突在关节窝中向后上移位，颞下颌关节深度在治疗前后增大，增长量种植体牵引组较支架牵引组略大，说明前牵引后关节窝有明显的生长改建。结论：采用上颌前牵引矫治上颌骨发育不足的病例中，上颌骨均有明显生长，颞下颌关节深度增加，髁突位置向后上移位，有利于颞下颌关节发育。
[关键词]种植支抗;前牵引;颞下颌关节;CBCT;上颌发育不足
[中图分类号]R782.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）12-0097-05
The Estimate of Temporomandibular Joint Structural Alteration with Maxillary Protraction on Skeletal Class Ⅲ
KANG Jing1， PENG Ming-hui1， CHEN Jie2
（1.Department of Orthodontics; 2. Department of Radiology，the Second Oral Disease Preventive Center of Huangpu Area， Shanghai 200020，China）
Abstract： Objective To investigate the temporomandibular joint（TMJ） structural alteration of skeletal class Ⅲ children before and after maxillary protraction used by CBCT. Methods 40 skeletal Class Ⅲ patients （25 boys and 15 girls，11-13 years old ） who had Maxillary hypoplasia from the Second Oral Disease Preventive Center of Huangpu Area shanghai were included in the study. They were divided into 2 groups radomly. The first group got maxillary protraction with micro-plant for 10 to 12 months. The second group got maxillary protraction with casting frame for 10 to 12 months. The control group involved 15 skeletal Class I children （7 boys and 8 girls，11-13 years old ）. We don’t give them any orthodontic treatment. Their pre- and post-treatment cephalometric radiograph and CBCT were measured respectively for anterior， upper and posterior diastemas of TMJ. Results In the two protraction groups， Anterior diastema of TMJ increased obviously， while upper and posterior diastemas of TMJ decreased after treatment. The sagittal condylar inclination and the depth of glenoid fossa increased after protraction. These indicated the temporomandibular fossa was reconstructed during the treatment. Conclusion Maxillary protraction could promote the growth of maxilla and improve the growth of TMJ.
Key words： maxillary protraction; Class Ⅲ;cephalometric analysis; micro-implant; CBCT; maxillary hypoplasia
骨性Ⅲ类错牙合畸形在我国发病率较高，患者多表现为软组织凹面型，面中1/3凹陷，上颌骨发育不足，下颌骨发育过度。颞下颌关节作为全身唯一的联动关节，越来越受到口腔医生的关注。颞下颌关节髁状突是面部重要的生长发育区，它的生长直接影响下颌的功能和形态变化。有研究表明，颞下颌关节的形态结构和生长型与错牙合畸形密切相关[1-3]。Roth[4]提出了功能牙合理论，指出维持正常的髁突-关节窝位置关系对正畸治疗的长期稳定性非常重要。骨性Ⅲ类患者的髁突和下颌骨垂直向生长集中于青少年到成人阶段，这一阶段也成为颞下颌关节疾病的高发阶段，因此，临床医生应密切观察颞下颌关节的变化。关节结节的发育在10岁时已达到70%～75%，之后随年龄缓慢变化。杨鑫等[5]研究得出Ⅲ类骨面型患者的关节结节倾斜角、髁突矢状面倾斜角、关节窝深度小于I类患者。刘佳、金作林[2]等研究表明骨性Ⅲ类错牙合畸形患者，髁状突位置相对前移，关节稳定性较差。上颌前牵引矫治常用于上颌发育不足的早期治疗，其面架以额部和颏部作为支抗，对下颌骨的持续矫形力是否使下颌骨长期处于后退位，从而引发颞下颌关节紊乱等关节疾病还存在争议，且相关的研究较少。对前牵引前后颞下颌关节结构变化的相关研究也较少。锥形束CT（CBCT）作为目前口腔影像学的先进技术，有精度高、放射剂量低及可三维成像等优点，CBCT可以从冠状面、矢状面和轴位平面来观察颞下颌关节中关节窝与髁突之间的关系，可有效测量关节间隙和相应的髁状突倾斜角，且CBCT扫描影像显示的骨解剖结构和外科学观察的结果一致，其矢状向位置最适合分析髁状突—关节窝的位置关系，从而能更好地了解颞颌关节的变化。 本研究应用CBCT技术，对前牵引矫治上颌骨发育不足患者治疗前后双侧颞颌关节进行测量分析，探讨前牵引前后患者颞颌关节形态学变化以及前牵引治疗对颞下颌关节生长发育的影响。
1 材料和方法
1.1 研究对象：选择就诊于上海市黄浦区第二牙病防治所正畸科的11～13岁恒牙列早期骨性Ⅲ类错牙合患者40例（男25例，女15例），平均年龄11.5岁，临床表现为软组织凹面型，前牙反牙合，上颌骨后缩，下颌骨基本正常，下颌骨不能退至切对切，ANB角<0°，磨牙关系近中关系，无偏合，双侧颞颌关节基本对称且无关节弹响、疼痛以及张口受限等颞下颌关节功能紊乱，未进行过任何正畸治疗的患者。
对照组选取平均年龄11～13岁的骨性I类患者15例（男7例，女8例），无偏合，双侧关节无弹响、疼痛以及张口受限等功能紊乱症状，未经正畸治疗。
1.2 分组和方法：向骨性Ⅲ类的40例患者提供治疗方案后将其随机分为种植体牵引组和支架牵引组，每组20例。因纳入患者双侧咬合基本对称，双侧颞下颌关节左右基本对称，左右侧关节均进行测量，每组20例可得到40个样本。①种植体牵引组：采用种植体支抗加口外面架前牵引，口内在患者第二前磨牙与第一磨牙之间牙槽骨植入种植体支抗钉，种植钉直径2.0mm，长度8mm，种植术由同一名医师操作完成，种植体植入2周后开始进行前方牵引;②支架牵引组：采用传统铸造支架式前牵引矫治器，固定粘接于上颌牙弓。两组口外均采用面架式前牵引矫治器，矫治时间为12个月，患者每天牵引10～12h，每侧牵引力为4.5～4.9N，牵引角度向前下与牙合平面成30°角;③对照组：15例，在家长知情告知的情况下，不进行任何正畸治疗，观察期12个月，前后拍摄颞下颌关节CBCT并进行测量分析。
1.3 测量分析：对两个牵引组以及对照组，在家长知情同意情况下，为患者拍摄头颅定位侧位片，以及双侧处于牙尖交错位时颞下颌关节拍摄CBCT并进行测量分析。为确保实验的准确性及可重复性，均由放射科同一名医师拍摄完成，拍摄采用德国西诺德OTHOPHOS XG 3D Ceph三合一数字化摄片机，电压90kv，16mA。
1.4 头影测量项目和颞下颌关节测量项目：头影测量项目由一位医师采用Winceph9.0软件对治疗前后头颅侧位片进行头影测量分析，在一段连续的时间测量。测量项目;SNA、SNB、ANB、CV、下颌角、MP-SN、PP-SN、1-SN、1-MP、面凸角，牙合覆盖等。
对于颞下颌关节的测量指标，本研究根据王欢、丁寅等的研究及相关文献[1-3]，选取以下7个临床使用方便并能代表不同错牙合畸形类别髁状突组织形态特征的测量项目：①前间隙（a）：髁状突上点到关节结节后壁的最短距离;②上间隙（s）：髁状突最上点到颞下颌关节窝最上点的最短距离;③后间隙（p）：髁状突最后点到关节结节后壁的最短距离;④颞下颌关节窝深度（d）：颞下颌关节窝最上点到外耳道最下点与关节结节最下点连线的最短距离;⑤髁突前后径：髁突前后最大距离;⑥髁突近远中径：髁突近远中最大距离;⑦髁突倾斜度：髁突长轴与中央矢状面的夹角（见图1）。
1.5 统计学分析：将测量数据输入Excel建立数据库，采用SPSS 13.0进行配对t检验统计分析，比较两前牵引组治疗前后的头影测量硬组织变化情况，以及CBCT中颞下颌关节各间隙治疗前后的变化情况。
2 结果
2.1 口内以及上下颌骨位置的变化：前牵引12个月后，两前牵引组患者反牙合均已解除，前牙恢复正常覆牙合覆盖，双侧磨牙关系从治疗前的近中关系变为中性关系，双侧尖牙也达到中性关系，软组织从凹面型改善为直面型，双侧颞下颌关节均未出现关节紊乱症状。X线头影测量结果显示，见表1～2。种植体牵引组治疗前后SNA角增加2.64°和ANB角增加3.93°，SNB角未发生明显变化;MP-SN角增加1.09°，说明前牵引后上颌骨前移，下颌骨发生顺时针旋转，Ⅲ类骨面型得以改善，U1-SN增加0.97°，说明种植支抗前牵引后上前牙唇倾不显著。
支架式牵引组治疗前后SNA角增加2.14°和ANB角增加3.10°， MP-SN角增加1.58°，U1-SN增加2.97°，说明传统支架式前牵引后上颌骨前移，下颌骨发生顺时针旋转，上颌切牙较种植支抗前牵引略有代偿性唇倾。两种前牵引方式均能促进上颌骨向前向下发育，能够很好地改善患者的口内咬合关系以及改善软组织凹面型，所不同的是支架式前牵引组上前牙产生了代偿性唇倾，而种植体牵引组上颌前牙代偿不明显，更有利于前牙咬合稳定性。
2.2 顳下颌关节间隙以及关节窝形态的变化：见表3，种植体牵引组治疗前后颞下颌关节前间隙、上间隙、后间隙、髁突前后径、髁突倾斜度上存在显著性差异;治疗后前间隙的距离显著大于治疗前，治疗后关节上间隙和后间隙距离显著小于治疗前，治疗后髁突前后径的距离显著大于治疗前，治疗后髁突倾斜度的显著大于治疗前。
支架式牵引组治疗前后的颞下颌关节间隙变化同种植体牵引组结果一致，说明两牵引组在前牵引治疗后髁状突均有显著生长，如图2，髁状突在关节窝中向后上移位，颞下颌关节深度在治疗前后增大，说明治疗前后关节窝有生长改建， 治疗前后髁状突的近远中径和前后径均表现为增长，但是前后径增长显著，在治疗前后颞下颌关节髁状突仍然有生长改建，见表4。
对照组骨性I类患儿未进行任何正畸治疗，临床观察1年后颞下颌关节未发生明显的变化，见表5。与两前牵引组对比，两前牵引组进行前牵引后颞下颌关节突均产生了向后上移动，使得颞下颌关节后间隙、上间隙的测量值接近骨性I类对照组，见表6。说明前牵引在改善骨性上颌发育不足的同时，对颞下颌关节的髁状突位置也存在有利的影响。
3 讨论
颞下颌关节作为口腔颌面部一个复杂的关节，常常由于口腔机能紊乱及口腔肌群系统改变而承受着较高的异常压力。颞颌关节的结构并非规则的几何形态，形状多变，左右两侧以及不同年龄个体之间都存在较大差异。以往的研究证实，颞下颌关节的形态和功能存在紧密的相关性，且作用于髁状突的功能性负载对髁状突的形态起着决定性因素[6-9]，一些研究认为错牙合畸形的类型影响髁状突在关节窝中的位置[10-12]。邹绍丹等[13]的研究显示矢状面的髁状突宽度和高度、关节窝的宽度和深度，在骨性Ⅲ类错牙合患者组均比骨性I类患者小，骨性Ⅲ类错牙合患者的髁状突和关节窝与骨性Ⅰ类比发育不充分。本研究对于骨性Ⅲ类患者前牵引后的颞下颌关节形态进行影像学分析，发现前牵引后骨性Ⅲ类患者的髁状突位置向后向上移动。 3.1 髁状突在关节窝中的位置变化：本研究中，种植体牵引组和支架式牵引组治疗后，颞下颌关节前间隙的距离显著大于治疗前，分别增宽了0.56mm和0.54mm，颞下颌关节上间隙和后间隙距离显著小于治疗前，上间隙分别变小1.43mm和1.53mm，后间隙减小0.68mm和0.8mm，说明在前牵引后颞下颌关节髁状突的位置向后上移位了，这与以往的Hugo等[14]一些学者的研究结果相符[15-17]。Hugo研究骨锚式支抗颌间牵引治疗安氏Ⅲ类骨性错牙合畸形后颌骨和关节窝的三维方向改变。治疗后患者下颌骨有后部移动。李煌[16]研究中，青春期恒河猴在颌间Ⅲ类矫形力作用后，关节后间隙减小关节前间隙增大，且有统计学差异。Schilling J[7]的研究中指出，骨性Ⅲ类错牙合患者髁状突的位置相对骨性I类患者髁状突位置前移，位于颞下颌关节窝内靠前的位置。本研究中，经过前牵引矫治，支架式牵引组和种植体牵引组均能够促进上颌骨发育，解除前牙反牙合，改善软组织凹面型;同时两治疗组前牵引后，颞下颌关节髁状突在关节窝中均发生了向后上移位，髁状突位置更接近骨性I类对照组的髁状突位置，这样的结构改变更有利于骨性Ⅲ患者的髁状突向功能更稳定的骨性I类髁状突位置发育，对患者的髁状突发育有益。
3.2 髁状突大小和倾斜度的变化：本研究中前牵引后髁突前后径的距离显著大于治疗前，分别增长了0.21mm和0.25mm;而髁状突的近远中径治疗前后变化不显著，增长量分别在0.09mm和0.08mm;髁突倾斜度在治疗后显著大于治疗前，分别增大3.12°和3.62°。这个测量结果说明，髁状突在这一阶段仍然有生长潜力。杨鑫[1]等研究得出骨性III类患者无论成人还是青少年关节结节倾斜角均较I类患者小，说明III类患者有更平坦的关节结节后斜面;而本研究的前牵引后，髁状突倾斜度增加则使得关节结节的发育更趋向于骨性I类对照组，且均未出现颞下颌关节紊乱症状，说明前牵引后髁状突的形态变化更有利于颞下颌关节的稳定性。
3.3 颞下颌关节窝深度的变化：颞颌关节形态、功能和咬合关系之间的联系方面，Ⅰ类骨面型人群其颞下颌关节窝的深度随着年龄增长而加大;而Ⅲ类骨面型错牙合患者的关节窝深度则从青少年期至成人期改变并不明显[5]。本研究中前牵引后，颞颌关节深度在种植体牵引组和支架式牵引组均有所增加，但统计学无异议，这可能与牵引力值和作用时间较短有关，仍需进一步观察研究。
本研究中患者均处于生长发育高峰期或高峰期末期，前牵引后髁状突的近远中径和前后径都有增加，且髁状突斜度有明显增加，这都说明了在这个时期，颞下颌关节均有很强的组织再生能力和适应改建能力，咬合关系的改变引起的下颌骨位置的变化，有可能改变下颌骨和髁状突的生长变化，在这个时期的治疗可能会促进髁状突的正常发育，帮助颞下颌关节向安氏I类颞下颌关节形态发育。
综上所述，在这个时期对骨性Ⅲ类患者进行前牵引治疗，不仅改善了患者的颌骨发育，同时还对颞下颌关节发育产生有益的影响，使其向更接近于骨性I类的髁突形态发育，可以有效地避免一些颞颌关节功能紊乱发生的可能，但是由于观察时间仍较短，对于髁状突生长发育的影响还有待进一步观察跟踪，关节发育的长期稳定性仍有待于进一步的观察和研究。
[参考文献]
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[收稿日期]2019-04-27
本文引用格式：亢静，彭明慧，陈洁.两种前牵引技术在上颌发育不足治疗中的颞下颌关节评价[J].中国美容医学，2019，28（12）：97-101.
[关键词]种植支抗;前牵引;颞下颌关节;CBCT;上颌发育不足
[中图分类号]R782.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）12-0097-05
The Estimate of Temporomandibular Joint Structural Alteration with Maxillary Protraction on Skeletal Class Ⅲ
KANG Jing1， PENG Ming-hui1， CHEN Jie2
（1.Department of Orthodontics; 2. Department of Radiology，the Second Oral Disease Preventive Center of Huangpu Area， Shanghai 200020，China）
Abstract： Objective To investigate the temporomandibular joint（TMJ） structural alteration of skeletal class Ⅲ children before and after maxillary protraction used by CBCT. Methods 40 skeletal Class Ⅲ patients （25 boys and 15 girls，11-13 years old ） who had Maxillary hypoplasia from the Second Oral Disease Preventive Center of Huangpu Area shanghai were included in the study. They were divided into 2 groups radomly. The first group got maxillary protraction with micro-plant for 10 to 12 months. The second group got maxillary protraction with casting frame for 10 to 12 months. The control group involved 15 skeletal Class I children （7 boys and 8 girls，11-13 years old ）. We don’t give them any orthodontic treatment. Their pre- and post-treatment cephalometric radiograph and CBCT were measured respectively for anterior， upper and posterior diastemas of TMJ. Results In the two protraction groups， Anterior diastema of TMJ increased obviously， while upper and posterior diastemas of TMJ decreased after treatment. The sagittal condylar inclination and the depth of glenoid fossa increased after protraction. These indicated the temporomandibular fossa was reconstructed during the treatment. Conclusion Maxillary protraction could promote the growth of maxilla and improve the growth of TMJ.
Key words： maxillary protraction; Class Ⅲ;cephalometric analysis; micro-implant; CBCT; maxillary hypoplasia
骨性Ⅲ类错牙合畸形在我国发病率较高，患者多表现为软组织凹面型，面中1/3凹陷，上颌骨发育不足，下颌骨发育过度。颞下颌关节作为全身唯一的联动关节，越来越受到口腔医生的关注。颞下颌关节髁状突是面部重要的生长发育区，它的生长直接影响下颌的功能和形态变化。有研究表明，颞下颌关节的形态结构和生长型与错牙合畸形密切相关[1-3]。Roth[4]提出了功能牙合理论，指出维持正常的髁突-关节窝位置关系对正畸治疗的长期稳定性非常重要。骨性Ⅲ类患者的髁突和下颌骨垂直向生长集中于青少年到成人阶段，这一阶段也成为颞下颌关节疾病的高发阶段，因此，临床医生应密切观察颞下颌关节的变化。关节结节的发育在10岁时已达到70%～75%，之后随年龄缓慢变化。杨鑫等[5]研究得出Ⅲ类骨面型患者的关节结节倾斜角、髁突矢状面倾斜角、关节窝深度小于I类患者。刘佳、金作林[2]等研究表明骨性Ⅲ类错牙合畸形患者，髁状突位置相对前移，关节稳定性较差。上颌前牵引矫治常用于上颌发育不足的早期治疗，其面架以额部和颏部作为支抗，对下颌骨的持续矫形力是否使下颌骨长期处于后退位，从而引发颞下颌关节紊乱等关节疾病还存在争议，且相关的研究较少。对前牵引前后颞下颌关节结构变化的相关研究也较少。锥形束CT（CBCT）作为目前口腔影像学的先进技术，有精度高、放射剂量低及可三维成像等优点，CBCT可以从冠状面、矢状面和轴位平面来观察颞下颌关节中关节窝与髁突之间的关系，可有效测量关节间隙和相应的髁状突倾斜角，且CBCT扫描影像显示的骨解剖结构和外科学观察的结果一致，其矢状向位置最适合分析髁状突—关节窝的位置关系，从而能更好地了解颞颌关节的变化。 本研究应用CBCT技术，对前牵引矫治上颌骨发育不足患者治疗前后双侧颞颌关节进行测量分析，探讨前牵引前后患者颞颌关节形态学变化以及前牵引治疗对颞下颌关节生长发育的影响。
1 材料和方法
1.1 研究对象：选择就诊于上海市黄浦区第二牙病防治所正畸科的11～13岁恒牙列早期骨性Ⅲ类错牙合患者40例（男25例，女15例），平均年龄11.5岁，临床表现为软组织凹面型，前牙反牙合，上颌骨后缩，下颌骨基本正常，下颌骨不能退至切对切，ANB角<0°，磨牙关系近中关系，无偏合，双侧颞颌关节基本对称且无关节弹响、疼痛以及张口受限等颞下颌关节功能紊乱，未进行过任何正畸治疗的患者。
对照组选取平均年龄11～13岁的骨性I类患者15例（男7例，女8例），无偏合，双侧关节无弹响、疼痛以及张口受限等功能紊乱症状，未经正畸治疗。
1.2 分组和方法：向骨性Ⅲ类的40例患者提供治疗方案后将其随机分为种植体牵引组和支架牵引组，每组20例。因纳入患者双侧咬合基本对称，双侧颞下颌关节左右基本对称，左右侧关节均进行测量，每组20例可得到40个样本。①种植体牵引组：采用种植体支抗加口外面架前牵引，口内在患者第二前磨牙与第一磨牙之间牙槽骨植入种植体支抗钉，种植钉直径2.0mm，长度8mm，种植术由同一名医师操作完成，种植体植入2周后开始进行前方牵引;②支架牵引组：采用传统铸造支架式前牵引矫治器，固定粘接于上颌牙弓。两组口外均采用面架式前牵引矫治器，矫治时间为12个月，患者每天牵引10～12h，每侧牵引力为4.5～4.9N，牵引角度向前下与牙合平面成30°角;③对照组：15例，在家长知情告知的情况下，不进行任何正畸治疗，观察期12个月，前后拍摄颞下颌关节CBCT并进行测量分析。
1.3 测量分析：对两个牵引组以及对照组，在家长知情同意情况下，为患者拍摄头颅定位侧位片，以及双侧处于牙尖交错位时颞下颌关节拍摄CBCT并进行测量分析。为确保实验的准确性及可重复性，均由放射科同一名医师拍摄完成，拍摄采用德国西诺德OTHOPHOS XG 3D Ceph三合一数字化摄片机，电压90kv，16mA。
1.4 头影测量项目和颞下颌关节测量项目：头影测量项目由一位医师采用Winceph9.0软件对治疗前后头颅侧位片进行头影测量分析，在一段连续的时间测量。测量项目;SNA、SNB、ANB、CV、下颌角、MP-SN、PP-SN、1-SN、1-MP、面凸角，牙合覆盖等。
对于颞下颌关节的测量指标，本研究根据王欢、丁寅等的研究及相关文献[1-3]，选取以下7个临床使用方便并能代表不同错牙合畸形类别髁状突组织形态特征的测量项目：①前间隙（a）：髁状突上点到关节结节后壁的最短距离;②上间隙（s）：髁状突最上点到颞下颌关节窝最上点的最短距离;③后间隙（p）：髁状突最后点到关节结节后壁的最短距离;④颞下颌关节窝深度（d）：颞下颌关节窝最上点到外耳道最下点与关节结节最下点连线的最短距离;⑤髁突前后径：髁突前后最大距离;⑥髁突近远中径：髁突近远中最大距离;⑦髁突倾斜度：髁突长轴与中央矢状面的夹角（见图1）。
1.5 统计学分析：将测量数据输入Excel建立数据库，采用SPSS 13.0进行配对t检验统计分析，比较两前牵引组治疗前后的头影测量硬组织变化情况，以及CBCT中颞下颌关节各间隙治疗前后的变化情况。
2 结果
2.1 口内以及上下颌骨位置的变化：前牵引12个月后，两前牵引组患者反牙合均已解除，前牙恢复正常覆牙合覆盖，双侧磨牙关系从治疗前的近中关系变为中性关系，双侧尖牙也达到中性关系，软组织从凹面型改善为直面型，双侧颞下颌关节均未出现关节紊乱症状。X线头影测量结果显示，见表1～2。种植体牵引组治疗前后SNA角增加2.64°和ANB角增加3.93°，SNB角未发生明显变化;MP-SN角增加1.09°，说明前牵引后上颌骨前移，下颌骨发生顺时针旋转，Ⅲ类骨面型得以改善，U1-SN增加0.97°，说明种植支抗前牵引后上前牙唇倾不显著。
支架式牵引组治疗前后SNA角增加2.14°和ANB角增加3.10°， MP-SN角增加1.58°，U1-SN增加2.97°，说明传统支架式前牵引后上颌骨前移，下颌骨发生顺时针旋转，上颌切牙较种植支抗前牵引略有代偿性唇倾。两种前牵引方式均能促进上颌骨向前向下发育，能够很好地改善患者的口内咬合关系以及改善软组织凹面型，所不同的是支架式前牵引组上前牙产生了代偿性唇倾，而种植体牵引组上颌前牙代偿不明显，更有利于前牙咬合稳定性。
2.2 顳下颌关节间隙以及关节窝形态的变化：见表3，种植体牵引组治疗前后颞下颌关节前间隙、上间隙、后间隙、髁突前后径、髁突倾斜度上存在显著性差异;治疗后前间隙的距离显著大于治疗前，治疗后关节上间隙和后间隙距离显著小于治疗前，治疗后髁突前后径的距离显著大于治疗前，治疗后髁突倾斜度的显著大于治疗前。
支架式牵引组治疗前后的颞下颌关节间隙变化同种植体牵引组结果一致，说明两牵引组在前牵引治疗后髁状突均有显著生长，如图2，髁状突在关节窝中向后上移位，颞下颌关节深度在治疗前后增大，说明治疗前后关节窝有生长改建， 治疗前后髁状突的近远中径和前后径均表现为增长，但是前后径增长显著，在治疗前后颞下颌关节髁状突仍然有生长改建，见表4。
对照组骨性I类患儿未进行任何正畸治疗，临床观察1年后颞下颌关节未发生明显的变化，见表5。与两前牵引组对比，两前牵引组进行前牵引后颞下颌关节突均产生了向后上移动，使得颞下颌关节后间隙、上间隙的测量值接近骨性I类对照组，见表6。说明前牵引在改善骨性上颌发育不足的同时，对颞下颌关节的髁状突位置也存在有利的影响。
3 讨论
颞下颌关节作为口腔颌面部一个复杂的关节，常常由于口腔机能紊乱及口腔肌群系统改变而承受着较高的异常压力。颞颌关节的结构并非规则的几何形态，形状多变，左右两侧以及不同年龄个体之间都存在较大差异。以往的研究证实，颞下颌关节的形态和功能存在紧密的相关性，且作用于髁状突的功能性负载对髁状突的形态起着决定性因素[6-9]，一些研究认为错牙合畸形的类型影响髁状突在关节窝中的位置[10-12]。邹绍丹等[13]的研究显示矢状面的髁状突宽度和高度、关节窝的宽度和深度，在骨性Ⅲ类错牙合患者组均比骨性I类患者小，骨性Ⅲ类错牙合患者的髁状突和关节窝与骨性Ⅰ类比发育不充分。本研究对于骨性Ⅲ类患者前牵引后的颞下颌关节形态进行影像学分析，发现前牵引后骨性Ⅲ类患者的髁状突位置向后向上移动。 3.1 髁状突在关节窝中的位置变化：本研究中，种植体牵引组和支架式牵引组治疗后，颞下颌关节前间隙的距离显著大于治疗前，分别增宽了0.56mm和0.54mm，颞下颌关节上间隙和后间隙距离显著小于治疗前，上间隙分别变小1.43mm和1.53mm，后间隙减小0.68mm和0.8mm，说明在前牵引后颞下颌关节髁状突的位置向后上移位了，这与以往的Hugo等[14]一些学者的研究结果相符[15-17]。Hugo研究骨锚式支抗颌间牵引治疗安氏Ⅲ类骨性错牙合畸形后颌骨和关节窝的三维方向改变。治疗后患者下颌骨有后部移动。李煌[16]研究中，青春期恒河猴在颌间Ⅲ类矫形力作用后，关节后间隙减小关节前间隙增大，且有统计学差异。Schilling J[7]的研究中指出，骨性Ⅲ类错牙合患者髁状突的位置相对骨性I类患者髁状突位置前移，位于颞下颌关节窝内靠前的位置。本研究中，经过前牵引矫治，支架式牵引组和种植体牵引组均能够促进上颌骨发育，解除前牙反牙合，改善软组织凹面型;同时两治疗组前牵引后，颞下颌关节髁状突在关节窝中均发生了向后上移位，髁状突位置更接近骨性I类对照组的髁状突位置，这样的结构改变更有利于骨性Ⅲ患者的髁状突向功能更稳定的骨性I类髁状突位置发育，对患者的髁状突发育有益。
3.2 髁状突大小和倾斜度的变化：本研究中前牵引后髁突前后径的距离显著大于治疗前，分别增长了0.21mm和0.25mm;而髁状突的近远中径治疗前后变化不显著，增长量分别在0.09mm和0.08mm;髁突倾斜度在治疗后显著大于治疗前，分别增大3.12°和3.62°。这个测量结果说明，髁状突在这一阶段仍然有生长潜力。杨鑫[1]等研究得出骨性III类患者无论成人还是青少年关节结节倾斜角均较I类患者小，说明III类患者有更平坦的关节结节后斜面;而本研究的前牵引后，髁状突倾斜度增加则使得关节结节的发育更趋向于骨性I类对照组，且均未出现颞下颌关节紊乱症状，说明前牵引后髁状突的形态变化更有利于颞下颌关节的稳定性。
3.3 颞下颌关节窝深度的变化：颞颌关节形态、功能和咬合关系之间的联系方面，Ⅰ类骨面型人群其颞下颌关节窝的深度随着年龄增长而加大;而Ⅲ类骨面型错牙合患者的关节窝深度则从青少年期至成人期改变并不明显[5]。本研究中前牵引后，颞颌关节深度在种植体牵引组和支架式牵引组均有所增加，但统计学无异议，这可能与牵引力值和作用时间较短有关，仍需进一步观察研究。
本研究中患者均处于生长发育高峰期或高峰期末期，前牵引后髁状突的近远中径和前后径都有增加，且髁状突斜度有明显增加，这都说明了在这个时期，颞下颌关节均有很强的组织再生能力和适应改建能力，咬合关系的改变引起的下颌骨位置的变化，有可能改变下颌骨和髁状突的生长变化，在这个时期的治疗可能会促进髁状突的正常发育，帮助颞下颌关节向安氏I类颞下颌关节形态发育。
综上所述，在这个时期对骨性Ⅲ类患者进行前牵引治疗，不仅改善了患者的颌骨发育，同时还对颞下颌关节发育产生有益的影响，使其向更接近于骨性I类的髁突形态发育，可以有效地避免一些颞颌关节功能紊乱发生的可能，但是由于观察时间仍较短，对于髁状突生长发育的影响还有待进一步观察跟踪，关节发育的长期稳定性仍有待于进一步的观察和研究。
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[收稿日期]2019-04-27
本文引用格式：亢静，彭明慧，陈洁.两种前牵引技术在上颌发育不足治疗中的颞下颌关节评价[J].中国美容医学，2019，28（12）：97-101.