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摘要：整合型医疗服务的兴起是近年来国际医改最为显著的发展趋势和重要内容。构建整合型卫生服务体系的关键在于加强初级卫生保健，我国2009年新医改提出的“强基层”战略与之高度契合。县域医共体建设已被实践证明是走出基层医疗卫生发展困境，促进分级诊疗、提升基层卫生服务能力的可行方案。本文对安徽、山西和浙江三省县域医共体建设的制度设计、政策效应及实践经验进行了刻画和总结，并提出了县域医共体建设面临的问题以及应对之道。
关键词：整合型医疗;县域医共体;基层卫生服务能力
中图分类号：R197.1
文獻标志码：A
文章编号：1007-9092（2020）01-0005-011
一、问题的提出
自20世纪末以来，全球医疗卫生供给侧服务模式变革呈现出三个共同趋势：一是部分二级医疗服务向日间手术中心转型，住院服务主导的医院呈收缩之势，大医院的优势地位弱化;二是基层医疗卫生服务体系的重要性日显突出，部分二级医疗服务开始向基层医疗卫生服务体系转型，人人享有初级卫生保健成为世界各国医疗卫生改革与发展的共同目标;三是整合医疗兴起，形成健康医疗服务链的纵向一体化，为民众提供从健康管理、疾病预防与诊治到康复的全环节、一揽子服务。在其中，构建整合型医疗卫生服务体系是近年来全球医改最为显著的发展趋势和重要内容。2016年，世界卫生组织提出了整合型医疗卫生服务体系的基本框架，并将其作为实现可持续发展目标的全球卫生发展战略。同年，中国政府、世界银行与世界卫生组织发布联合研究报告，提出了构建“以人为本的整合型卫生服务（PCIC）”建议。初级卫生保健是PCIC的基础，整合型医疗卫生服务体系只有重视发挥初级卫生保健的重要作用，即可及性（满足大部分非急诊临床服务需要）、服务和信息的持续性以及促进整合服务的提供，才能以较低成本实现较好健康结果。
我国积极探索整合型医疗卫生服务体系，并取得了令人瞩目的成就。自2009年“新医改”启动至今，已经走过10年，“保基本，强基层，建机制”的改革战略得到确立，“强基层”被视作缓解“看病难，看病贵”问题的根本途径。国家卫健委主任马晓伟曾表示：“分级诊疗制度实现之日，就是中国医疗体制改革成功之时”。特别是“十二五”以来，各级政府不断加大对基层医疗卫生机构基础设施与设备配置的财政投入，基层医疗卫生机构的标准化、规范化建设成绩斐然，信息化建设取得长足进展，同时，以回归公益性、破除逐利机制为目标，大力推进基层医疗卫生机构运行机制综合改革，全面实施基本药物制度和药品零差价政策，不断完善多渠道补偿机制和绩效工资制度，努力探索基层人才培养与队伍建设新机制，基层医疗卫生服务体系网络逐步健全，服务能力有所提升，取得了阶段性成效。但是，当前我国基层医疗卫生机构仍面临着基本医疗功能弱化、优质资源配置不足、运行机制不灵活、财政补偿方式单一、激励机制不够合理、医务人员积极性不高、人才引进乏力等突出问题，这些问题严重制约着基层医疗卫生服务能力的进一步提升。
近年来，各地各级政府积极探索，在“强基层”特别是提升基层医疗卫生服务能力方面形成了诸多宝贵经验，其中，县域医共体建设为医疗卫生服务供给侧改革提供了一种可行的解决方案。作为构建整合型医疗卫生服务体系的重要单元，县域医共体在夯实县域基础，提升基层卫生服务能力方面起着关键性作用。县域医共体以县级医院为龙头，整合县乡两级医疗卫生资源，形成一个医疗体系，最大化发挥资源优势和技术优势，逐步提升县域医疗卫生服务质量，构建分级诊疗、合理诊治及有序就医新秩序。
县域医共体建设实践始于2015年左右，几年来，各地探索出了多种模式，比如安徽天长模式、山西运城一体化改革、浙江德清保健集团、深圳罗湖模式等。国家卫健委体改司司长梁万年2019年6月在浙江德清举办的县域医共体建设座谈会上曾总结道：“县域医共体起源于安徽，拓展于山西，升级于浙江”。县域医共体建设使基层医疗卫生体制改革的重点从“强县级”提升为“强县域”，通过盘活县域医疗卫生资源，实现资源合理配置，病人合理分流，从而成为实现分级诊疗的重要抓手。
2019年5月，国家卫健委印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函[2019]121号），要求通过紧密型医共体建设，进一步完善县域医疗卫生服务体系，提高县域卫生资源配置和使用效率，到2020年，在500个县（含县级市、市辖区）初步建成服务、责任、利益、管理的共同体。在随后发布的试点名单中，除567个县域试点外，山西、浙江被列为试点省份。以这一文件的出台为标志，县域医共体建设取得了阶段性成就。
浙江大学公共管理学院课题组长期致力于新医改及县域医共体研究，自始参与了浙江省县域医共体建设的制度设计与效应评估。2018年6-8月，课题组对浙江省县域医共体建设试点进行了独立评估。2019年8-9月，课题组赴山西省、安徽省进行了县域医共体建设专题调研。除实地走访外，课题组对两省的省、市、县三级卫健部门、医保部门领导，医共体牵头医院院长与乡镇卫生院院长以及部分村卫生室室长进行了深入访谈。课题组基于与浙江省的比较视角，形成了三省县域医共体建设的调研报告。本文的重点在于对安徽、山西、浙江三省医共体建设的制度设计和政策效应进行刻画，寻找共性经验，揭示制度设计的差别。文中所用数据除各地的统计年鉴外，均来自课题组的调研。
山西、安徽、浙江分属中、东部地区。我们发现，三省县域医共体探索实践虽在启动时间上有前后之分，但在制度框架上的差异要远远小于三地的经济社会发展水平。也就是说，三省的县域医共体建设方案都集中在医共体法人构成与法人治理、人事编制与薪酬、财政补偿、医保支付、价格体制与药品集中招标采购等五大制度领域。与此同时，三地在具体体制改革、制度设计等方面则存在显著差异。本文对于这些差异的讨论和思考并不在于评价某地改革的优劣，而是旨在为设计出更具有适用性的县域医共体建设制度框架，为全国其他地区县域医共体建设提供借鉴。 二、县域医共体建设历程与制度设计
基层卫生服务能力普遍薄弱，是各地开展县域医共体建设的直接动因。长期以来，由于优质医疗资源配置过度集中于城市公立医院特别是省、市三级大医院，因此病患资源也相应地集中于城市医院、大医院，这是造成人满为患、一号难求、候诊时间长而问诊时间短等“看病难”问题的关键因素，同时，因为城市医院对优质医疗卫生资源特别是优质人力资源的虹吸作用，削弱了基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、站）的服务能力。同时，基层优质医护人员的不断流失，也带来了患者资源的大量流失和向城市医院集中，导致基层医疗卫生机构出现与大医院截然相反的“门可罗雀”现象。这种畸形的“倒金字塔”式的医疗卫生服务体系结构，不但不利于基层首诊功能的发挥，而且加剧了“看病难”问题，并日益成为阻碍基层医疗卫生服务能力提升、建立健全分级诊疗制度的痼疾。“新医改”启动的基层卫生服务体系改革以及公立医院改革并没有使基层三级医疗卫生服务网络更加健全。医疗机构重医疗、轻预防，相互之间的竞争多于合作;慢病管理不能适应老龄化、慢性病上升的新形势，“医”与“防”没有实现真正的融合;县级医疗服务能力相对较弱，患者无序就医。尽管基层医疗卫生机构的硬件设施在“新医改”实施之后得到了明显改善，但基层人才缺、能力弱的困局始终无法破解。此外，基层卫生资源可及性低带来了个人卫生费用的增长，同时由于县域外就诊率高造成医保资金紧张，基金管理困难。基层困局不破解，基层首诊、分级诊疗就没有基础，看病难题就难以根治。
县域医共体建设是2012年县域综合医改之后开展的一项综合改革，其发展顺序大致符合“起源于安徽、拓展于山西、升级于浙江”的概括。从最先启动改革的安徽省来看，2013年“新农合”数据显示，31%的县外就诊病人用了55%的县域医保资金。在这种情况下，安徽省卫生厅借鉴美国凯撒集团的管理经验，提出县域医共体改革思路。2015年2月，安徽省医改办等五部门印发《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》（皖医改办[2015]6号）。由各县申请，首批选择了15个县先行试点探索，其中天长市脱颖而出，成为典型示范。2016年，在天长举办的全国卫生健康大会上，时任省委书记王学军汇报了安徽省医共体改革经验。2017年，省长李国英到天长进行“暗访式”调研，随后省政府办公厅印发《关于全面推开县域医共体建设的意见》（皖政办[2017]57号）。2018年，安徽省继续扩大试点范围。2019年5月，安徽省政府办公厅印发《关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办[2019]15号），提出紧密型县域医共体的顶层设计和“两包三单六贯通”建设路径，2019年在37个县开展建设试点，预期2020年实现全覆盖。
山西省的县域医共体建设于2016年10月首先在高平市试点先行，时任省长楼阳生主持设计了高平市的改革方案，之后逐步扩大试点范围。山西省县乡医疗卫生机构一体化改革至少经历过两批试点过程，从试点到全面推开的转折发生在2017年6月13日，山西省发布《深化医药卫生体制改革领导小组关于全面推开县乡医疗卫生机构一体化改革的指导意见》（晋医改组发[2017]2号）。
2013年6月，浙江省以“双下沉、两提升”为主线，深化医疗、医药、医保“三医”联动改革，全面启动公立医院综合改革，率先实现城乡居民基本医保整合，着力推动城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层，提高县域内医疗服务能力。全省15家省级、39家市级三甲医院与122家县级医院合作办医，全省89个县（市、区）实现城市三甲医院优质医疗资源全覆盖。2017年9月，浙江发布《浙江省医改办关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》（浙医改办[2017]7号），正式启动县域医共体建设试点，较之前“双下沉、两提升”的医联体建设有了新的突破。试点工作以“三统一”“三统筹”“三强化”为政策导向，即统一机构设置、统一人员招聘使用、统一医疗卫生资源调配，统筹财政财务管理、统筹医保支付、统筹信息共享，强化分级治疗、强化家庭医生签约服务、强化公共卫生。在试点取得成效基础上，浙江省委办公厅、省政府办公厅于2018年9月印发《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办[2018]67号）。在德清县召开的现场推进会上，车俊书记亲自动员部署、袁家军省长提出明确要求，省“两办”下发意见，县域医共体建设全面推开。
从改革步骤上看，三地都是试点先行然后全面推开。安徽省虽起步早，但全面推开较慢，山西省和浙江省几乎都是在一年试点之后就发布了全面推开的文件。截至2019年9月，山西省119个县（市、区）中有60多个开展县域医共体建设;安徽省63个县（市、区）中有37个开展紧密型医共体建设;浙江省89个县（市、区）中有70个开展县域医共体建设。
从建设方案来看，三省都集中在医共体法人构成与法人治理、人事编制与薪酬、财政补偿、医保支付、价格体制与药品集中招标采购等五大制度领域。
1.县域医共体法人构成和法人治理结构
就医共体机构设置而言，一般分为法人机构统一和法人代表统一两种模式。前者是单一法人的统一治理模式，此时医共体整体为一个单一法人。这种模式要求医共体作为事业单位法人在登记过程中，撤销成员单位的法人地位，并将医共体重新登记为一个单一法人。后者是多元法人的统一管理模式。医共体成员单位保留各自的法人地位，但医共体内所有成员单位的法人代表均由医共体法人代表兼任，这个法人代表一般就是医共体牵头医院院长。
安徽、山西、浙江三省大部分县域医共体都实行了法人代表统一模式，而以浙江省常山县为代表的少数县域采用了法人機构统一模式。法人代表统一意味着医共体内的医保、价格、财政和人事制度并未完全配套改革，医共体若要成为真正的利益共同体，必然不能只停留在法人代表统一的阶段。另外，在每个县域医共体设置数量方面，山西省每个县域只组建1个医共体，也就是将县域内的所有公立医院组建为一个医共体，一般由人民医院牵头。安徽省和浙江省县域内一般建设2-3个医共体。一个县域内医共体设置数量的多寡所产生的不同效果有待时间检验，但如若整个县域内的公立医院组成一个医共体，就可能对公立医院服务供给的竞争性产生较大排斥效应。 2.县域医共体人事编制与薪酬制度
在人事编制上，各地一般采取“打通医共体编制”和“老人老办法，新人新办法”两种方式。前一种方式即人事管理权统一到医共体，所有人员为医共体编制，取消编制的级别限制，财政投入“按岗不按编”。后一种方式则是保留县级和基层人员的编制身份，且财政投入方式不变。目前，三省大多数县（市、区）的编办依然按照既有的体制核定医共体组成单位的编制，即第二种模式。事实上，与法人治理结构相关联，人事编制与薪酬制度直接影响到医务人员参与医共体建设的动力。在三省的政策方案上，安徽与山西的人事方案尽管为医共体内部统一配置人力资源提供较为有效的政策支持，但并没有为基层医务人员打开制度性的上升通道。在薪酬制度方面，尽管医共体建设政策文件中设置了“两个允许”，但实际操作起来颇为困难，大多数情况下，医共体对结余资金并不真正能够自主留用。造成这种情况的原因，一方面是由于部分地区的医保部门思想还比较保守，不肯放权，另一方面则来源于所谓的“棘轮效应”：医院本年度结余越多，第二年医保部门总额预付的基数就越低，医院失去节省成本、创造结余的动力。由此，“两个允许”的激励效应未能充分发挥。
3.县域医共体财政补偿制度
对于基层医疗卫生机构的财政投入一般分为财政专项补助和政府购买服务两个部分。目前，山西与安徽省财政补偿制度主要集中在政府专项补助部分，主要针对公共卫生服务以及一类事业单位的补助。浙江省在2017年12月1日就已全面启动基层医疗卫生机构补偿机制改革，改变了以往依照编制进行财政拨款的机制，改向基层医疗机构购买基本医疗和公共卫生服务。在这样的政策基础上，浙江省县域医共体建设在财政补偿制度上要明显先进于安徽和山西。
5.县域医共体价格体制改革与药品集中招标采购制度
既有的多重医疗服务和药品价格管制对医疗服务发展和医疗体系改革构成了严重制约，然而各地在探索价格改革方面并未给出具有实质性内容的改革措施。
三、县域医共体建设的政策效应
由于条件限制，除浙江省外，我们在调研中无法获得其他两省各县（市、区）的结构性数据。我们在评估政策效应时，分别选取了安徽天长、山西盐湖、浙江德清三个典型县（市、区）的医共体进行比较研究。在核心指标选取上，我们选择以2017-2018年基层门诊、住院人次与费用、县域就诊率，县域外医保支出占比等进行考察。由于所获数据数据结构的不同，我们以上述指标为主体，分别以描述的形式展现三省县域医共体建设的政策效应。
总的来说，县域医共体建设对于提升县域医疗服务能力具有明显成效。安徽省的县域就诊率已经突破了90%，山西省和浙江省的县域就诊率也有了大幅度提升。然而我们也看到，最早进行医共体探索的安徽天长，在进行了将近四年的医共体建设后，2018年基层门诊人次较2017年下降了7.56个百分点，住院人次也有小幅度减少。这说明改革先发优势不一定能转化持续优势，后者需要多方面配套制度持续推进，否则医共体的政策效应很可能只是“昙花一现”。此外，三个地区的域外医保支出都出现了不同程度的增长。一方面，医共体建设刺激了居民的就医需求，县域内就诊率提升，另一方面，异地就医结算等惠民政策使得医保基金外流增加。这也说明，在考察县域医疗卫生服务能力是否真实提升时，不能仅关注县域就诊率等医疗数据，同时也要关注医保基金的下沉率等医保指标。虽然由于实际情况，我们在调研中无法获取全面的医保数据从而对其进行分析，但相关行政部门在医共体推进过程中需要从这些数据中获取真实的政策评价。
四、县域医共体建设的基本经验
（一）坚持高位推动，强化医共体建设组织保障
“新医改”10年的实践表明，医改主要是改政府。医共体改革涉及多部门权、利格局的重构，如果没有高位推动，卫生健康行政部门就难以进行制度设计，更难以实施改革。
无论是安徽、山西还是浙江，一把手亲自抓改革是县域医共体建设取得成效的重要经验。在安徽天长，实行医改领导小组双组长制，市委书记与市长共同担任组长，联手抓，交替抓。市委书记直接拍板解决问题。不仅如此，天长还要求镇党委书记了解医改，村书记知道医改。在山西，省委书记和省长亲自谋划一体化建设，亲自部署和推动，他们既是一体化改革的总设计师，同时又是改革的“施工总队长”。拿运城市来说，政府将一体化改革作为市委的十大重点事项之一，纳入年度的目标责任考核，形成了市县乡村四级书记抓医改的工作格局。时任省长楼阳生曾批示：“对于不愿改的要采取组织措施予以调整，让愿改、会改的人抓改革。”浙江省委省政府高度重视县域医共体建设。自2017年试点开始，省委省政府主要领导多次召开会议、做出批示，明确提出把县域医共体建设打造成浙江县域改革的“金名片”。在2018年全省县域医共体建设现场推进会上，省委书记亲自动员部署改革任务，省长提出具体要求。
（二）着眼体制突破，发挥改革持续效应
三省无一例外地将县域医共体改革交给卫健部门的体改处而不是基层处去实施，表明体制改革取向非常明确。县域医共体建设不仅是基层医疗卫生机构的改革，而且是整個县域医疗卫生体制的变革。体制突破是医共体建设发挥持续性效应的关键因素。
时任天长市市委书记金维加曾总结道，天长的医改侧重于改机制，一是建立财政补偿机制，明确“定向”+“专项”的财政补偿方法，初步形成“发展靠政府、运行靠自身”的良性运行机制;二是建立政事分开机制，成立公立医院管理委员会，将相关职权收归医管会;将人事管理、内部机构设置、副职推荐、中层干部聘任、收入分配、年度预算执行六项权利下放医院。三是建立考核激励机制，医管会对公立医院进行考核，医院内部落实岗位目标绩效工资制度，实行按疾病诊断工作量以及考核积分法分配方案。四是改革支付方式，按人头总额预付包干医保费用。
山西省运城市成立了以政府“一把手”为组长的医管会，将过去分散在各部门的政府办医、管医职责集中到医管会履行，探索形成了“两端医联体、中间医共体”模式。运城市将县域内的县级医院、医疗卫生机构进行了整合，组建为一个医疗集团，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理;授权县域建立动态价格调整机制，提高医疗收入中技术性收入比重;探索按人头打包付费，按照“总额管理、结余留用、合理超支分担”原则，将核定后医保基金打包给医共体;在药品采购方面实施“两票制”，允许集团二次议价。 浙江省积极推动医共体资源整合，实现县乡机构一体化、人员使用“一盘棋”、财物管理“一本账”，创新医共体管理体制，建立医共体管委会，按照“放管服”的要求，在县域内建立政府主要领导牵头，机构编制、财政、人力社保、卫生计生、物价等部门负责人组成的管理委员会，负责对医共体的统一领导和管理。实施医共体内唯一法定代表人治理架构，对医共体内部医疗机构实施扁平化管理，加强医共体评价考核，考核奖励由医共体自主分配。在深化“三医联动”方面，2019年7月浙江省在全国范围内率先启动医共体支付方式改革。
（三）夯实县域基础，将医共体建设作为建立分级诊疗制度的重要抓手
“强基层”是建立分级诊疗制度的关键，而强化初级卫生保健、提升基层卫生服务能力正是县域医共体建设的重要内容。三省在改革实践中，都将明确服务人群及其医疗卫生服务需求，实现提供全方位、全周期“以人为本”的医疗卫生服务作为其目标;以初级卫生保健为核心，实施健康守门人制度，建立确保服务连续性的转诊机制。三省在不同程度上推进人员、技术、服务的上下流动，完善牵头医院与医共体成员单位的功能定位，确定县乡两级的疾病诊疗目录，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗制度，强调医保政策与分级诊疗制度的有效衔接，形成系统、连续、有序的医疗健康服务模式。从政策效应上看，县域就诊率较改革前有了明显提升，医共体建设正在成为建立有效的分级诊疗制度、构建高效的整合型服务体系的重要抓手。
（四）强化公共卫生服务，实现疾病治疗与健康管理有机整合
随着县域医共体建设的推进，基层医疗卫生服务能力有所提升，很多医疗机构的诊疗服务利用率有所提高，相当一些原本已经不开展住院服务的基层医疗卫生机构恢复了住院服务。发生这种变化后，县域医共体建设是否会弱化公共卫生服务，成为了新的关注点。我们看到，各省在医共体建设中，都将公共卫生工作放在重点位置，在以医促防、医防融合方面都做了很好的文章。
安徽省创新“双处方”制度，对慢病人群同时开具用药处方和健康处方，加强健康干预，目前已覆盖276个病种。2016年以来，市财政每年投入400万元采购8种慢病药物，由镇村医疗机构免费发放。由一名牵头医院医生、一名乡镇卫生院医生和两名村医组成“1+1+2”签约服务团队，提供随访、体检、健康指导等服务，2018年，家庭医生总签约率55.46%，重点签约率93.1%。
在山西，村医在公共卫生服务上发挥了重要的作用。山西省将村卫生室纳入了医共体建设，将村医纳入医疗集团，原来的“赤脚医生”更有底气了。山西省的家庭医生签约率已突破60%，这在浙江省基本没有县域能够实现。山西省卫健委投入200多万元购置了500多台健康一体机供村医使用，一体机的数据实时上传并且不可更改，医疗集团在后台就可以对村医的工作质量进行考核。这一方面促进了村医工作质量的提升，另一方面实现考核与绩效挂钩。牵头医院为村医设立了人均5000元的绩效考核奖金，其中对医疗卫生服务的考核占比60%，公共卫生服务则为40%。
浙江省专门出台《关于强化县域医共体公共卫生工作的指导意见》（浙卫发[2019]34号）文件，对医共体如何强化公共卫生提出了统一明确的指导意见。浙江省县域医共体在老年人、高血压患者和糖尿病患者健康管理等新兴公共卫生服务项目上进行了有效探索。如桐乡市结合家庭医生签约服务的推进，其医共体中原基层医疗卫生机构与159家居家养老服务照料中心开展对口合作，致力于在医共体建设中推进医养结合一体化服务，打造医疗、养老（助残）、康复、长期护理和临终关怀等医疗、养老、社会照料等连续性、全过程的新服务模式。
五、县域医共体建设的未来
从试点先行到全面推开，安徽、山西、浙江的县域医共体建设已经探索了三年多。2018年，安徽、山西、浙江三省的GDP分别为3.00万亿、1.68万亿与5.62万亿，经济发展水平差异明显。然而，我们在经济因素之外可以总结出三省在医共体建设中所面临的共性问题。探讨这些问题，是中国探索整合型医疗卫生服务体系的重要内容。
首先，县域医共体建设要从高位推动走向内涵建设。党政一把手重视在医共体建设初期是重要推动因素，然而要实现改革的持续有效发力，就必须上升到内涵建设。换言之，就是要在各级党委政府、卫健部门、医共体管理班子中形成共识，强化认知。医共体建设是一场公共治理变革。政府管理者要在这个过程中回归本位，带头“放管服”，不走改革的回头路。在构建整合型医疗卫生服务体系的过程中，坚持供给侧结构性改革，注重整体规划和顶层设计;在创造积极制度环境的同时，优化政府职能，放权医共体，激发医共体改革活力;通过重构医疗卫生服务体系，让百姓享有更好的医疗健康服务。
其次，必须深化体制改革，敢啃“硬骨头”。三省县域医共体建设都着眼于体制改革，但是明显存在程度上的差异。医改需要在多个配套政策、多个部门协同的基础上，因地制宜地逐步扭转长期以来不正确的趋利机制、诊疗方式和就医习惯。在改革初期，为了减少阻力，一些地区会避开或较少触及法人治理、人事编制等方面的内容。随着医共体建设的深入推进，若仍然停留在立柱架梁的阶段，不系统推进制度改革，医共体则是有名无实，违背了改革初衷。
第三，县域医共体要从法人代表统一走向法人机构统一。“法人机构统一”受到诸多体制因素制约，需要各级政府对医保、价格、财政和人事体制等推进配套改革，而配套改革的推进一方面需要县级政府内部各部门开展协同，另一方面需要上级政府大力推进诸多领域的改革，尤其需要省政府的顶层设计。由于多领域配套改革的艰难，三省各地医共体机构统一的主流是“法人代表统一”模式。在配套改革尚不能协调到位的情况下，这不失为一种过渡模式。但在这一模式下，医共体尚未成为真正的利益共同体。实际上，医保和价格体制的约束，完全可以在法人机构统一的实践中加以突破。医保部门可以依据家庭医生签约服务的情况设定差别报销率：在目前的报销政策基础上，与医共体签约家庭医生服务的参保者可以获得更高程度的医保支付。这样一方面可以在短期内有效地促进县域内所有居民参保，另一方面可以提升签约率，并为基于家庭医生的按人头付费提供基础。在价格体制方面，在法人机构统一后，基层可以实行县级医院收费标准，这并不会提高绝大多数民众的医疗费用，只会对少数未参保人产生影响。至于医疗服务价格提高对医保支付總水平的影响，完全可以通过医保支付方式改革的控费效应加以抵消。在财政体制方面，县级政府需要在医共体内进行公共财政改革也就是通过政府购买服务的方式将财政打包给医共体，并且赋予其真正意义上的调配使用权。 第四，真正发挥医保的驱动作用，把激励机制做对。医保基金管理方式中“超支合理分担”与“合理超支分担”，“总额预付”与“总额预算管理”这样的表述经常被混淆，而恰恰这些表述是医保支付方式改革的关键。
总额预付制指医保经办机构通过对医疗机构某一时间段（通常是上一年度）内门诊和住院人次、医保均次费用、医保支付比例等指标进行计算后，预先支付给医疗机构。这种支付方式往往会出现在医保结算接近预付值时医疗机构尽量少接诊、少检查的现象。而总额预算制则是给医疗机构预先支付一笔费用，最终结算的费用要看实际发生的情况，从而涉及到医疗机构与医保部门的谈判，即“合理超支分担”还是“超支合理分担”。
在三省的政策文件中，我们可以看到不同的表述。安徽实行的是总额预付制，采用“合理超支分担”机制，山西和浙江则采用了总额预算管理，分别使用了“超支合理分担”与“超支分担”机制。
总额预付制的基金管理模式，在将医保经费打包支付给医共体的同时，也需加强使用过程中的监管，否则容易出现医疗机构超支的情形。我们在安徽天长看到了民营医院因为超支严重而主动要求退出医共体的案例。是否超支取决于总额的定量，对于超支的部分是否需要医保部门承担，需要在总额预算时由医保部门与医疗机构谈判决定。诸如通货膨胀率，人口结构变化，地区经济增长等因素等都可以通过科学计算在制定预算总额时考虑在内，从而尽量做到不超支。“超支合理分担”与“超支分担”都意味着不论何种情况下，医保部门都必须承担部分或全部超支，这并不利于医保部门控费职能的实现。
值得提出的是，浙江要求在医保市级统筹地区，将医共体作为整体与医保部门进行谈判、签订协议，这在三省中属于重要创新。目前大部分地区的医保基金尽管被要求“打包”付费给医共体牵头医院，但实际上医保部门还是与各个医疗机构分别签订协议，这就大大降低了医共体作为利益共同体管理好、使用好医保经费的积极性。
无论从国际经验还是全国实践来看，医保支付制度必须超越单纯引入总额预算制的阶段，走向更广范围、更深层次的改革。尽管针对不同类型医疗服务的最佳适应性医保支付方式有所不同，医保机构最终对医疗机构的支付必定是多种医保支付方式的组合，但医保支付制度改革依然有三个可以辨识的走向，即（1）门诊统筹采用按人头付费;（2）住院服务采用按疾病诊断组付费（DRG-based payment）;（3）对医保统筹地区内所有医疗机构实施区域总额预算制。
第五，提升县域医共体基于数据的管理能力。当前，医共体信息化建设的重点在于运用先进的信息技术改善面向患者的服务，这无疑是医共体统筹信息共享的重要内容。与此同时，各地普遍忽视管理信息化的统筹。我们在调研中获取数据十分艰难。这并不是说政府部门不愿意给，而是信息系统碎片化导致的收集数据困难。无论是政府部门，还是医共体内部，都必须完善既有的绩效监测体系，统一医疗机构报表，改变政府各部门之间信息分割的“孤岛”格局。更进一步地，在考核方式上，各地应以县域为单位进行医共体绩效考核，并引入新的绩效监测和管理工具。
第六，上下聯动，积极发展纵向高水平医联体，与县域医共体有机对接。县域医共体建设的核心是通过优质医疗资源下沉，从而提升基层医疗卫生机构能力。在县级医院人力资源和医疗资源相对恒定情况下，长期下沉必将造成“牛奶的稀释”。不少地方县级医院表示已经“力不从心”。因此，发展纵向高水平医联体，实现城市三级医院与县级医院的紧密对接，将是县域医共体建设赢得未来的不二选择。
六、结语
党的十九大提出全面建立中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，这对医疗卫生服务体系建设提出了新的更高要求。解决医疗健康服务领域不平衡不充分发展问题，为人民群众提供全方位全周期健康服务，是目前和今后一段时期深化医改的重要内容。目前，中国社会老龄化正在加剧、共患疾病、慢病增加，基层资源需求增大，呼唤多学科、连续性的医疗服务。整合型医疗服务体系基于健康需要，协调各级各类医疗机构，整合健康促进、疾病预防、诊断、治疗等服务。
县域医共体建设在中观层面，作为整合型医疗卫生体系的关键一环，强化、提升了基层卫生服务能力，为分级诊疗制度夯实了基础。在微观层面，医共体在县域内突破了既有高度行政化的资源配置方式，整合筹资体系和服务体系，整合纵向县乡村三级医疗卫生服务机构与横向同类医疗机构，统筹人力、财务、信息，有效结合初级卫生保健与全科服务、专科服务、康复与护理。可以看到，医共体建设是探索建立整合型医疗卫生服务体系的有效路径。
县域医共体建设起源于安徽，安徽在没有先例可循的背景下，摸索出一套医共体建设方案，并且取得明显成效，实属不易。山西省比浙江省试点工作提前约一年，但全面推进速度却不及浙江，在政策效果上也稍逊于浙江。浙江省在县域医共体建设中，将“构建基本医疗卫生制度”与“构建优质高效的服务体系”这两大领域进行了创新式整合。浙江构建以人为本的整合型医疗卫生服务体系的探索，在求解医改这一世界难题中或可成为中国方案。
（责任编辑：徐东涛）
关键词：整合型医疗;县域医共体;基层卫生服务能力
中图分类号：R197.1
文獻标志码：A
文章编号：1007-9092（2020）01-0005-011
一、问题的提出
自20世纪末以来，全球医疗卫生供给侧服务模式变革呈现出三个共同趋势：一是部分二级医疗服务向日间手术中心转型，住院服务主导的医院呈收缩之势，大医院的优势地位弱化;二是基层医疗卫生服务体系的重要性日显突出，部分二级医疗服务开始向基层医疗卫生服务体系转型，人人享有初级卫生保健成为世界各国医疗卫生改革与发展的共同目标;三是整合医疗兴起，形成健康医疗服务链的纵向一体化，为民众提供从健康管理、疾病预防与诊治到康复的全环节、一揽子服务。在其中，构建整合型医疗卫生服务体系是近年来全球医改最为显著的发展趋势和重要内容。2016年，世界卫生组织提出了整合型医疗卫生服务体系的基本框架，并将其作为实现可持续发展目标的全球卫生发展战略。同年，中国政府、世界银行与世界卫生组织发布联合研究报告，提出了构建“以人为本的整合型卫生服务（PCIC）”建议。初级卫生保健是PCIC的基础，整合型医疗卫生服务体系只有重视发挥初级卫生保健的重要作用，即可及性（满足大部分非急诊临床服务需要）、服务和信息的持续性以及促进整合服务的提供，才能以较低成本实现较好健康结果。
我国积极探索整合型医疗卫生服务体系，并取得了令人瞩目的成就。自2009年“新医改”启动至今，已经走过10年，“保基本，强基层，建机制”的改革战略得到确立，“强基层”被视作缓解“看病难，看病贵”问题的根本途径。国家卫健委主任马晓伟曾表示：“分级诊疗制度实现之日，就是中国医疗体制改革成功之时”。特别是“十二五”以来，各级政府不断加大对基层医疗卫生机构基础设施与设备配置的财政投入，基层医疗卫生机构的标准化、规范化建设成绩斐然，信息化建设取得长足进展，同时，以回归公益性、破除逐利机制为目标，大力推进基层医疗卫生机构运行机制综合改革，全面实施基本药物制度和药品零差价政策，不断完善多渠道补偿机制和绩效工资制度，努力探索基层人才培养与队伍建设新机制，基层医疗卫生服务体系网络逐步健全，服务能力有所提升，取得了阶段性成效。但是，当前我国基层医疗卫生机构仍面临着基本医疗功能弱化、优质资源配置不足、运行机制不灵活、财政补偿方式单一、激励机制不够合理、医务人员积极性不高、人才引进乏力等突出问题，这些问题严重制约着基层医疗卫生服务能力的进一步提升。
近年来，各地各级政府积极探索，在“强基层”特别是提升基层医疗卫生服务能力方面形成了诸多宝贵经验，其中，县域医共体建设为医疗卫生服务供给侧改革提供了一种可行的解决方案。作为构建整合型医疗卫生服务体系的重要单元，县域医共体在夯实县域基础，提升基层卫生服务能力方面起着关键性作用。县域医共体以县级医院为龙头，整合县乡两级医疗卫生资源，形成一个医疗体系，最大化发挥资源优势和技术优势，逐步提升县域医疗卫生服务质量，构建分级诊疗、合理诊治及有序就医新秩序。
县域医共体建设实践始于2015年左右，几年来，各地探索出了多种模式，比如安徽天长模式、山西运城一体化改革、浙江德清保健集团、深圳罗湖模式等。国家卫健委体改司司长梁万年2019年6月在浙江德清举办的县域医共体建设座谈会上曾总结道：“县域医共体起源于安徽，拓展于山西，升级于浙江”。县域医共体建设使基层医疗卫生体制改革的重点从“强县级”提升为“强县域”，通过盘活县域医疗卫生资源，实现资源合理配置，病人合理分流，从而成为实现分级诊疗的重要抓手。
2019年5月，国家卫健委印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函[2019]121号），要求通过紧密型医共体建设，进一步完善县域医疗卫生服务体系，提高县域卫生资源配置和使用效率，到2020年，在500个县（含县级市、市辖区）初步建成服务、责任、利益、管理的共同体。在随后发布的试点名单中，除567个县域试点外，山西、浙江被列为试点省份。以这一文件的出台为标志，县域医共体建设取得了阶段性成就。
浙江大学公共管理学院课题组长期致力于新医改及县域医共体研究，自始参与了浙江省县域医共体建设的制度设计与效应评估。2018年6-8月，课题组对浙江省县域医共体建设试点进行了独立评估。2019年8-9月，课题组赴山西省、安徽省进行了县域医共体建设专题调研。除实地走访外，课题组对两省的省、市、县三级卫健部门、医保部门领导，医共体牵头医院院长与乡镇卫生院院长以及部分村卫生室室长进行了深入访谈。课题组基于与浙江省的比较视角，形成了三省县域医共体建设的调研报告。本文的重点在于对安徽、山西、浙江三省医共体建设的制度设计和政策效应进行刻画，寻找共性经验，揭示制度设计的差别。文中所用数据除各地的统计年鉴外，均来自课题组的调研。
山西、安徽、浙江分属中、东部地区。我们发现，三省县域医共体探索实践虽在启动时间上有前后之分，但在制度框架上的差异要远远小于三地的经济社会发展水平。也就是说，三省的县域医共体建设方案都集中在医共体法人构成与法人治理、人事编制与薪酬、财政补偿、医保支付、价格体制与药品集中招标采购等五大制度领域。与此同时，三地在具体体制改革、制度设计等方面则存在显著差异。本文对于这些差异的讨论和思考并不在于评价某地改革的优劣，而是旨在为设计出更具有适用性的县域医共体建设制度框架，为全国其他地区县域医共体建设提供借鉴。 二、县域医共体建设历程与制度设计
基层卫生服务能力普遍薄弱，是各地开展县域医共体建设的直接动因。长期以来，由于优质医疗资源配置过度集中于城市公立医院特别是省、市三级大医院，因此病患资源也相应地集中于城市医院、大医院，这是造成人满为患、一号难求、候诊时间长而问诊时间短等“看病难”问题的关键因素，同时，因为城市医院对优质医疗卫生资源特别是优质人力资源的虹吸作用，削弱了基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、站）的服务能力。同时，基层优质医护人员的不断流失，也带来了患者资源的大量流失和向城市医院集中，导致基层医疗卫生机构出现与大医院截然相反的“门可罗雀”现象。这种畸形的“倒金字塔”式的医疗卫生服务体系结构，不但不利于基层首诊功能的发挥，而且加剧了“看病难”问题，并日益成为阻碍基层医疗卫生服务能力提升、建立健全分级诊疗制度的痼疾。“新医改”启动的基层卫生服务体系改革以及公立医院改革并没有使基层三级医疗卫生服务网络更加健全。医疗机构重医疗、轻预防，相互之间的竞争多于合作;慢病管理不能适应老龄化、慢性病上升的新形势，“医”与“防”没有实现真正的融合;县级医疗服务能力相对较弱，患者无序就医。尽管基层医疗卫生机构的硬件设施在“新医改”实施之后得到了明显改善，但基层人才缺、能力弱的困局始终无法破解。此外，基层卫生资源可及性低带来了个人卫生费用的增长，同时由于县域外就诊率高造成医保资金紧张，基金管理困难。基层困局不破解，基层首诊、分级诊疗就没有基础，看病难题就难以根治。
县域医共体建设是2012年县域综合医改之后开展的一项综合改革，其发展顺序大致符合“起源于安徽、拓展于山西、升级于浙江”的概括。从最先启动改革的安徽省来看，2013年“新农合”数据显示，31%的县外就诊病人用了55%的县域医保资金。在这种情况下，安徽省卫生厅借鉴美国凯撒集团的管理经验，提出县域医共体改革思路。2015年2月，安徽省医改办等五部门印发《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》（皖医改办[2015]6号）。由各县申请，首批选择了15个县先行试点探索，其中天长市脱颖而出，成为典型示范。2016年，在天长举办的全国卫生健康大会上，时任省委书记王学军汇报了安徽省医共体改革经验。2017年，省长李国英到天长进行“暗访式”调研，随后省政府办公厅印发《关于全面推开县域医共体建设的意见》（皖政办[2017]57号）。2018年，安徽省继续扩大试点范围。2019年5月，安徽省政府办公厅印发《关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办[2019]15号），提出紧密型县域医共体的顶层设计和“两包三单六贯通”建设路径，2019年在37个县开展建设试点，预期2020年实现全覆盖。
山西省的县域医共体建设于2016年10月首先在高平市试点先行，时任省长楼阳生主持设计了高平市的改革方案，之后逐步扩大试点范围。山西省县乡医疗卫生机构一体化改革至少经历过两批试点过程，从试点到全面推开的转折发生在2017年6月13日，山西省发布《深化医药卫生体制改革领导小组关于全面推开县乡医疗卫生机构一体化改革的指导意见》（晋医改组发[2017]2号）。
2013年6月，浙江省以“双下沉、两提升”为主线，深化医疗、医药、医保“三医”联动改革，全面启动公立医院综合改革，率先实现城乡居民基本医保整合，着力推动城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层，提高县域内医疗服务能力。全省15家省级、39家市级三甲医院与122家县级医院合作办医，全省89个县（市、区）实现城市三甲医院优质医疗资源全覆盖。2017年9月，浙江发布《浙江省医改办关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》（浙医改办[2017]7号），正式启动县域医共体建设试点，较之前“双下沉、两提升”的医联体建设有了新的突破。试点工作以“三统一”“三统筹”“三强化”为政策导向，即统一机构设置、统一人员招聘使用、统一医疗卫生资源调配，统筹财政财务管理、统筹医保支付、统筹信息共享，强化分级治疗、强化家庭医生签约服务、强化公共卫生。在试点取得成效基础上，浙江省委办公厅、省政府办公厅于2018年9月印发《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办[2018]67号）。在德清县召开的现场推进会上，车俊书记亲自动员部署、袁家军省长提出明确要求，省“两办”下发意见，县域医共体建设全面推开。
从改革步骤上看，三地都是试点先行然后全面推开。安徽省虽起步早，但全面推开较慢，山西省和浙江省几乎都是在一年试点之后就发布了全面推开的文件。截至2019年9月，山西省119个县（市、区）中有60多个开展县域医共体建设;安徽省63个县（市、区）中有37个开展紧密型医共体建设;浙江省89个县（市、区）中有70个开展县域医共体建设。
从建设方案来看，三省都集中在医共体法人构成与法人治理、人事编制与薪酬、财政补偿、医保支付、价格体制与药品集中招标采购等五大制度领域。
1.县域医共体法人构成和法人治理结构
就医共体机构设置而言，一般分为法人机构统一和法人代表统一两种模式。前者是单一法人的统一治理模式，此时医共体整体为一个单一法人。这种模式要求医共体作为事业单位法人在登记过程中，撤销成员单位的法人地位，并将医共体重新登记为一个单一法人。后者是多元法人的统一管理模式。医共体成员单位保留各自的法人地位，但医共体内所有成员单位的法人代表均由医共体法人代表兼任，这个法人代表一般就是医共体牵头医院院长。
安徽、山西、浙江三省大部分县域医共体都实行了法人代表统一模式，而以浙江省常山县为代表的少数县域采用了法人機构统一模式。法人代表统一意味着医共体内的医保、价格、财政和人事制度并未完全配套改革，医共体若要成为真正的利益共同体，必然不能只停留在法人代表统一的阶段。另外，在每个县域医共体设置数量方面，山西省每个县域只组建1个医共体，也就是将县域内的所有公立医院组建为一个医共体，一般由人民医院牵头。安徽省和浙江省县域内一般建设2-3个医共体。一个县域内医共体设置数量的多寡所产生的不同效果有待时间检验，但如若整个县域内的公立医院组成一个医共体，就可能对公立医院服务供给的竞争性产生较大排斥效应。 2.县域医共体人事编制与薪酬制度
在人事编制上，各地一般采取“打通医共体编制”和“老人老办法，新人新办法”两种方式。前一种方式即人事管理权统一到医共体，所有人员为医共体编制，取消编制的级别限制，财政投入“按岗不按编”。后一种方式则是保留县级和基层人员的编制身份，且财政投入方式不变。目前，三省大多数县（市、区）的编办依然按照既有的体制核定医共体组成单位的编制，即第二种模式。事实上，与法人治理结构相关联，人事编制与薪酬制度直接影响到医务人员参与医共体建设的动力。在三省的政策方案上，安徽与山西的人事方案尽管为医共体内部统一配置人力资源提供较为有效的政策支持，但并没有为基层医务人员打开制度性的上升通道。在薪酬制度方面，尽管医共体建设政策文件中设置了“两个允许”，但实际操作起来颇为困难，大多数情况下，医共体对结余资金并不真正能够自主留用。造成这种情况的原因，一方面是由于部分地区的医保部门思想还比较保守，不肯放权，另一方面则来源于所谓的“棘轮效应”：医院本年度结余越多，第二年医保部门总额预付的基数就越低，医院失去节省成本、创造结余的动力。由此，“两个允许”的激励效应未能充分发挥。
3.县域医共体财政补偿制度
对于基层医疗卫生机构的财政投入一般分为财政专项补助和政府购买服务两个部分。目前，山西与安徽省财政补偿制度主要集中在政府专项补助部分，主要针对公共卫生服务以及一类事业单位的补助。浙江省在2017年12月1日就已全面启动基层医疗卫生机构补偿机制改革，改变了以往依照编制进行财政拨款的机制，改向基层医疗机构购买基本医疗和公共卫生服务。在这样的政策基础上，浙江省县域医共体建设在财政补偿制度上要明显先进于安徽和山西。
5.县域医共体价格体制改革与药品集中招标采购制度
既有的多重医疗服务和药品价格管制对医疗服务发展和医疗体系改革构成了严重制约，然而各地在探索价格改革方面并未给出具有实质性内容的改革措施。
三、县域医共体建设的政策效应
由于条件限制，除浙江省外，我们在调研中无法获得其他两省各县（市、区）的结构性数据。我们在评估政策效应时，分别选取了安徽天长、山西盐湖、浙江德清三个典型县（市、区）的医共体进行比较研究。在核心指标选取上，我们选择以2017-2018年基层门诊、住院人次与费用、县域就诊率，县域外医保支出占比等进行考察。由于所获数据数据结构的不同，我们以上述指标为主体，分别以描述的形式展现三省县域医共体建设的政策效应。
总的来说，县域医共体建设对于提升县域医疗服务能力具有明显成效。安徽省的县域就诊率已经突破了90%，山西省和浙江省的县域就诊率也有了大幅度提升。然而我们也看到，最早进行医共体探索的安徽天长，在进行了将近四年的医共体建设后，2018年基层门诊人次较2017年下降了7.56个百分点，住院人次也有小幅度减少。这说明改革先发优势不一定能转化持续优势，后者需要多方面配套制度持续推进，否则医共体的政策效应很可能只是“昙花一现”。此外，三个地区的域外医保支出都出现了不同程度的增长。一方面，医共体建设刺激了居民的就医需求，县域内就诊率提升，另一方面，异地就医结算等惠民政策使得医保基金外流增加。这也说明，在考察县域医疗卫生服务能力是否真实提升时，不能仅关注县域就诊率等医疗数据，同时也要关注医保基金的下沉率等医保指标。虽然由于实际情况，我们在调研中无法获取全面的医保数据从而对其进行分析，但相关行政部门在医共体推进过程中需要从这些数据中获取真实的政策评价。
四、县域医共体建设的基本经验
（一）坚持高位推动，强化医共体建设组织保障
“新医改”10年的实践表明，医改主要是改政府。医共体改革涉及多部门权、利格局的重构，如果没有高位推动，卫生健康行政部门就难以进行制度设计，更难以实施改革。
无论是安徽、山西还是浙江，一把手亲自抓改革是县域医共体建设取得成效的重要经验。在安徽天长，实行医改领导小组双组长制，市委书记与市长共同担任组长，联手抓，交替抓。市委书记直接拍板解决问题。不仅如此，天长还要求镇党委书记了解医改，村书记知道医改。在山西，省委书记和省长亲自谋划一体化建设，亲自部署和推动，他们既是一体化改革的总设计师，同时又是改革的“施工总队长”。拿运城市来说，政府将一体化改革作为市委的十大重点事项之一，纳入年度的目标责任考核，形成了市县乡村四级书记抓医改的工作格局。时任省长楼阳生曾批示：“对于不愿改的要采取组织措施予以调整，让愿改、会改的人抓改革。”浙江省委省政府高度重视县域医共体建设。自2017年试点开始，省委省政府主要领导多次召开会议、做出批示，明确提出把县域医共体建设打造成浙江县域改革的“金名片”。在2018年全省县域医共体建设现场推进会上，省委书记亲自动员部署改革任务，省长提出具体要求。
（二）着眼体制突破，发挥改革持续效应
三省无一例外地将县域医共体改革交给卫健部门的体改处而不是基层处去实施，表明体制改革取向非常明确。县域医共体建设不仅是基层医疗卫生机构的改革，而且是整個县域医疗卫生体制的变革。体制突破是医共体建设发挥持续性效应的关键因素。
时任天长市市委书记金维加曾总结道，天长的医改侧重于改机制，一是建立财政补偿机制，明确“定向”+“专项”的财政补偿方法，初步形成“发展靠政府、运行靠自身”的良性运行机制;二是建立政事分开机制，成立公立医院管理委员会，将相关职权收归医管会;将人事管理、内部机构设置、副职推荐、中层干部聘任、收入分配、年度预算执行六项权利下放医院。三是建立考核激励机制，医管会对公立医院进行考核，医院内部落实岗位目标绩效工资制度，实行按疾病诊断工作量以及考核积分法分配方案。四是改革支付方式，按人头总额预付包干医保费用。
山西省运城市成立了以政府“一把手”为组长的医管会，将过去分散在各部门的政府办医、管医职责集中到医管会履行，探索形成了“两端医联体、中间医共体”模式。运城市将县域内的县级医院、医疗卫生机构进行了整合，组建为一个医疗集团，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理;授权县域建立动态价格调整机制，提高医疗收入中技术性收入比重;探索按人头打包付费，按照“总额管理、结余留用、合理超支分担”原则，将核定后医保基金打包给医共体;在药品采购方面实施“两票制”，允许集团二次议价。 浙江省积极推动医共体资源整合，实现县乡机构一体化、人员使用“一盘棋”、财物管理“一本账”，创新医共体管理体制，建立医共体管委会，按照“放管服”的要求，在县域内建立政府主要领导牵头，机构编制、财政、人力社保、卫生计生、物价等部门负责人组成的管理委员会，负责对医共体的统一领导和管理。实施医共体内唯一法定代表人治理架构，对医共体内部医疗机构实施扁平化管理，加强医共体评价考核，考核奖励由医共体自主分配。在深化“三医联动”方面，2019年7月浙江省在全国范围内率先启动医共体支付方式改革。
（三）夯实县域基础，将医共体建设作为建立分级诊疗制度的重要抓手
“强基层”是建立分级诊疗制度的关键，而强化初级卫生保健、提升基层卫生服务能力正是县域医共体建设的重要内容。三省在改革实践中，都将明确服务人群及其医疗卫生服务需求，实现提供全方位、全周期“以人为本”的医疗卫生服务作为其目标;以初级卫生保健为核心，实施健康守门人制度，建立确保服务连续性的转诊机制。三省在不同程度上推进人员、技术、服务的上下流动，完善牵头医院与医共体成员单位的功能定位，确定县乡两级的疾病诊疗目录，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗制度，强调医保政策与分级诊疗制度的有效衔接，形成系统、连续、有序的医疗健康服务模式。从政策效应上看，县域就诊率较改革前有了明显提升，医共体建设正在成为建立有效的分级诊疗制度、构建高效的整合型服务体系的重要抓手。
（四）强化公共卫生服务，实现疾病治疗与健康管理有机整合
随着县域医共体建设的推进，基层医疗卫生服务能力有所提升，很多医疗机构的诊疗服务利用率有所提高，相当一些原本已经不开展住院服务的基层医疗卫生机构恢复了住院服务。发生这种变化后，县域医共体建设是否会弱化公共卫生服务，成为了新的关注点。我们看到，各省在医共体建设中，都将公共卫生工作放在重点位置，在以医促防、医防融合方面都做了很好的文章。
安徽省创新“双处方”制度，对慢病人群同时开具用药处方和健康处方，加强健康干预，目前已覆盖276个病种。2016年以来，市财政每年投入400万元采购8种慢病药物，由镇村医疗机构免费发放。由一名牵头医院医生、一名乡镇卫生院医生和两名村医组成“1+1+2”签约服务团队，提供随访、体检、健康指导等服务，2018年，家庭医生总签约率55.46%，重点签约率93.1%。
在山西，村医在公共卫生服务上发挥了重要的作用。山西省将村卫生室纳入了医共体建设，将村医纳入医疗集团，原来的“赤脚医生”更有底气了。山西省的家庭医生签约率已突破60%，这在浙江省基本没有县域能够实现。山西省卫健委投入200多万元购置了500多台健康一体机供村医使用，一体机的数据实时上传并且不可更改，医疗集团在后台就可以对村医的工作质量进行考核。这一方面促进了村医工作质量的提升，另一方面实现考核与绩效挂钩。牵头医院为村医设立了人均5000元的绩效考核奖金，其中对医疗卫生服务的考核占比60%，公共卫生服务则为40%。
浙江省专门出台《关于强化县域医共体公共卫生工作的指导意见》（浙卫发[2019]34号）文件，对医共体如何强化公共卫生提出了统一明确的指导意见。浙江省县域医共体在老年人、高血压患者和糖尿病患者健康管理等新兴公共卫生服务项目上进行了有效探索。如桐乡市结合家庭医生签约服务的推进，其医共体中原基层医疗卫生机构与159家居家养老服务照料中心开展对口合作，致力于在医共体建设中推进医养结合一体化服务，打造医疗、养老（助残）、康复、长期护理和临终关怀等医疗、养老、社会照料等连续性、全过程的新服务模式。
五、县域医共体建设的未来
从试点先行到全面推开，安徽、山西、浙江的县域医共体建设已经探索了三年多。2018年，安徽、山西、浙江三省的GDP分别为3.00万亿、1.68万亿与5.62万亿，经济发展水平差异明显。然而，我们在经济因素之外可以总结出三省在医共体建设中所面临的共性问题。探讨这些问题，是中国探索整合型医疗卫生服务体系的重要内容。
首先，县域医共体建设要从高位推动走向内涵建设。党政一把手重视在医共体建设初期是重要推动因素，然而要实现改革的持续有效发力，就必须上升到内涵建设。换言之，就是要在各级党委政府、卫健部门、医共体管理班子中形成共识，强化认知。医共体建设是一场公共治理变革。政府管理者要在这个过程中回归本位，带头“放管服”，不走改革的回头路。在构建整合型医疗卫生服务体系的过程中，坚持供给侧结构性改革，注重整体规划和顶层设计;在创造积极制度环境的同时，优化政府职能，放权医共体，激发医共体改革活力;通过重构医疗卫生服务体系，让百姓享有更好的医疗健康服务。
其次，必须深化体制改革，敢啃“硬骨头”。三省县域医共体建设都着眼于体制改革，但是明显存在程度上的差异。医改需要在多个配套政策、多个部门协同的基础上，因地制宜地逐步扭转长期以来不正确的趋利机制、诊疗方式和就医习惯。在改革初期，为了减少阻力，一些地区会避开或较少触及法人治理、人事编制等方面的内容。随着医共体建设的深入推进，若仍然停留在立柱架梁的阶段，不系统推进制度改革，医共体则是有名无实，违背了改革初衷。
第三，县域医共体要从法人代表统一走向法人机构统一。“法人机构统一”受到诸多体制因素制约，需要各级政府对医保、价格、财政和人事体制等推进配套改革，而配套改革的推进一方面需要县级政府内部各部门开展协同，另一方面需要上级政府大力推进诸多领域的改革，尤其需要省政府的顶层设计。由于多领域配套改革的艰难，三省各地医共体机构统一的主流是“法人代表统一”模式。在配套改革尚不能协调到位的情况下，这不失为一种过渡模式。但在这一模式下，医共体尚未成为真正的利益共同体。实际上，医保和价格体制的约束，完全可以在法人机构统一的实践中加以突破。医保部门可以依据家庭医生签约服务的情况设定差别报销率：在目前的报销政策基础上，与医共体签约家庭医生服务的参保者可以获得更高程度的医保支付。这样一方面可以在短期内有效地促进县域内所有居民参保，另一方面可以提升签约率，并为基于家庭医生的按人头付费提供基础。在价格体制方面，在法人机构统一后，基层可以实行县级医院收费标准，这并不会提高绝大多数民众的医疗费用，只会对少数未参保人产生影响。至于医疗服务价格提高对医保支付總水平的影响，完全可以通过医保支付方式改革的控费效应加以抵消。在财政体制方面，县级政府需要在医共体内进行公共财政改革也就是通过政府购买服务的方式将财政打包给医共体，并且赋予其真正意义上的调配使用权。 第四，真正发挥医保的驱动作用，把激励机制做对。医保基金管理方式中“超支合理分担”与“合理超支分担”，“总额预付”与“总额预算管理”这样的表述经常被混淆，而恰恰这些表述是医保支付方式改革的关键。
总额预付制指医保经办机构通过对医疗机构某一时间段（通常是上一年度）内门诊和住院人次、医保均次费用、医保支付比例等指标进行计算后，预先支付给医疗机构。这种支付方式往往会出现在医保结算接近预付值时医疗机构尽量少接诊、少检查的现象。而总额预算制则是给医疗机构预先支付一笔费用，最终结算的费用要看实际发生的情况，从而涉及到医疗机构与医保部门的谈判，即“合理超支分担”还是“超支合理分担”。
在三省的政策文件中，我们可以看到不同的表述。安徽实行的是总额预付制，采用“合理超支分担”机制，山西和浙江则采用了总额预算管理，分别使用了“超支合理分担”与“超支分担”机制。
总额预付制的基金管理模式，在将医保经费打包支付给医共体的同时，也需加强使用过程中的监管，否则容易出现医疗机构超支的情形。我们在安徽天长看到了民营医院因为超支严重而主动要求退出医共体的案例。是否超支取决于总额的定量，对于超支的部分是否需要医保部门承担，需要在总额预算时由医保部门与医疗机构谈判决定。诸如通货膨胀率，人口结构变化，地区经济增长等因素等都可以通过科学计算在制定预算总额时考虑在内，从而尽量做到不超支。“超支合理分担”与“超支分担”都意味着不论何种情况下，医保部门都必须承担部分或全部超支，这并不利于医保部门控费职能的实现。
值得提出的是，浙江要求在医保市级统筹地区，将医共体作为整体与医保部门进行谈判、签订协议，这在三省中属于重要创新。目前大部分地区的医保基金尽管被要求“打包”付费给医共体牵头医院，但实际上医保部门还是与各个医疗机构分别签订协议，这就大大降低了医共体作为利益共同体管理好、使用好医保经费的积极性。
无论从国际经验还是全国实践来看，医保支付制度必须超越单纯引入总额预算制的阶段，走向更广范围、更深层次的改革。尽管针对不同类型医疗服务的最佳适应性医保支付方式有所不同，医保机构最终对医疗机构的支付必定是多种医保支付方式的组合，但医保支付制度改革依然有三个可以辨识的走向，即（1）门诊统筹采用按人头付费;（2）住院服务采用按疾病诊断组付费（DRG-based payment）;（3）对医保统筹地区内所有医疗机构实施区域总额预算制。
第五，提升县域医共体基于数据的管理能力。当前，医共体信息化建设的重点在于运用先进的信息技术改善面向患者的服务，这无疑是医共体统筹信息共享的重要内容。与此同时，各地普遍忽视管理信息化的统筹。我们在调研中获取数据十分艰难。这并不是说政府部门不愿意给，而是信息系统碎片化导致的收集数据困难。无论是政府部门，还是医共体内部，都必须完善既有的绩效监测体系，统一医疗机构报表，改变政府各部门之间信息分割的“孤岛”格局。更进一步地，在考核方式上，各地应以县域为单位进行医共体绩效考核，并引入新的绩效监测和管理工具。
第六，上下聯动，积极发展纵向高水平医联体，与县域医共体有机对接。县域医共体建设的核心是通过优质医疗资源下沉，从而提升基层医疗卫生机构能力。在县级医院人力资源和医疗资源相对恒定情况下，长期下沉必将造成“牛奶的稀释”。不少地方县级医院表示已经“力不从心”。因此，发展纵向高水平医联体，实现城市三级医院与县级医院的紧密对接，将是县域医共体建设赢得未来的不二选择。
六、结语
党的十九大提出全面建立中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，这对医疗卫生服务体系建设提出了新的更高要求。解决医疗健康服务领域不平衡不充分发展问题，为人民群众提供全方位全周期健康服务，是目前和今后一段时期深化医改的重要内容。目前，中国社会老龄化正在加剧、共患疾病、慢病增加，基层资源需求增大，呼唤多学科、连续性的医疗服务。整合型医疗服务体系基于健康需要，协调各级各类医疗机构，整合健康促进、疾病预防、诊断、治疗等服务。
县域医共体建设在中观层面，作为整合型医疗卫生体系的关键一环，强化、提升了基层卫生服务能力，为分级诊疗制度夯实了基础。在微观层面，医共体在县域内突破了既有高度行政化的资源配置方式，整合筹资体系和服务体系，整合纵向县乡村三级医疗卫生服务机构与横向同类医疗机构，统筹人力、财务、信息，有效结合初级卫生保健与全科服务、专科服务、康复与护理。可以看到，医共体建设是探索建立整合型医疗卫生服务体系的有效路径。
县域医共体建设起源于安徽，安徽在没有先例可循的背景下，摸索出一套医共体建设方案，并且取得明显成效，实属不易。山西省比浙江省试点工作提前约一年，但全面推进速度却不及浙江，在政策效果上也稍逊于浙江。浙江省在县域医共体建设中，将“构建基本医疗卫生制度”与“构建优质高效的服务体系”这两大领域进行了创新式整合。浙江构建以人为本的整合型医疗卫生服务体系的探索，在求解医改这一世界难题中或可成为中国方案。
（责任编辑：徐东涛）