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【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
【摘要】手部屈肌腱及附属结构复杂，临床上对手部外伤术后的功能恢复水平要求较高，而手部屈肌腱损伤术后粘连问题较为棘手，本文主要从手部屈肌腱解剖特点、愈合机制上对肌腱粘连的影响因素做浅要分析，粘连原因主要与解剖学结构分区、不同的手术方式、创伤机制、缝合材料的选用、术后的功能锻炼和个人体质有较大关系。
【关键词】屈肌腱，粘连，愈合
1.手部屈肌腱的解剖与临床分区：（1）解剖：1）肌腱旁组织，位于肌腱旁疏松状组织，纤维较长，便于肌腱在其周围较固定的组织上滑动。肌腱旁组织中有血管存在，营养肌腱。2）滑膜鞘，分两层，脏层于壁层，脏层包裹肌腱，壁层紧贴腱纤维鞘内侧面两层间轴向上有腱系膜相连。手指处屈肌腱腱系膜很局限，称为键纽。3）肌腱支持带和纤维鞘管，肌腱滑膜鞘壁层于关节周围形成肌腱支持带将肌腱限制在关节范围内。在腕部掌侧称为腕横韧带。手指的肌腱滑膜鞘外均包裹一层坚韧纤维管，附着于指骨上，限制肌腱移位。尤其要注意的是，在拇指掌指关节平面上，拇长屈肌腱夹在两籽骨间，损伤后极易造成粘连。（2）手部屈肌腱损伤根据其解剖及临床处理特点，分5区，1.前臂区：从肌腱起始至腕管近端，前臂下1/3处。此区屈肌腱较多，有肌腱周围软组织保护，粘连机会较少。2.腕管区：此区包括9条肌腱及正中神经，空间较小。3.手掌区：腕横韧带远端至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内伸肌腱的桡侧 蚓状肌附着，断裂后可限制肌腱近端回缩。4.腱鞘区：从腱鞘区至指浅屈肌腱止点处，此段深、浅肌腱存在于同一腱鞘内，空间狭窄，易粘连。5：伸肌腱抵止区，从中节指骨中分至伸肌腱抵止区，该区只有指深屈肌腱。
2愈合方式及过程：目前研究均表明，肌腱有两种愈合能力，内源性愈合与外源性愈合，两者在肌腱与和过程中并存，因受损机制及损伤程度不同，二者在愈合过程中所发挥作用比例不同。外源性愈合：腱鞘外肌腱的营养主要由血液供应，血供通过腱系膜中血管组织达到肌腱，受损后，肌腱周围组织增生，在肌腱周围形成血肿，促进肌腱愈合，但易发生粘连；内源性愈合：腱鞘内肌腱主要由滑液供给营养，腱外膜、腱内膜等肌腱本身组织有一定修复能力，但相对愈合能力较差，此种愈合后肌腱粘连机会降低。
肌腱愈合过程分为四期：（1）结缔组织增生期：肌腱断端周围组织增生，形成梭形血肿，逐渐由成纤维细胞长入，8-9天内生长最显著，于第2周末，肌腱断端为肌腱细胞做所连接，形成胶原纤维桥接，但断端仍易断裂。（2）胶原纤维成形期：3周后，肌腱细胞分裂增殖，肌腱断端逐渐长入肌腱纤维，愈合比较牢固，此期肌腱开始有一定活动能力。（3）塑形期：6-8周，肿胀消退，肌腱于周围组织关系松弛，肌腱活动度增加，愈合较为牢固。可逐渐进行功能锻炼，使肌腱外形逐渐平整。
3.粘连原因分析：（1）.根据手部屈肌腱的解剖学及功能分区，不同区域粘连概率不同：1）腕管区内肌腱及神经较多，空间狭窄，易粘连；2）示指，中指，环指，小指的II区，有骨纤维鞘存在，此鞘弹力较小，且指深浅屈肌腱均通过，此区受损后，肌腱极易在纤维鞘狭小空间内粘连；3）拇长屈肌腱在掌指关节平面通过籽骨时骨性通道较为狭窄，极易粘连。
（2）肌腱的内源性愈合与外源性愈合并存。内源性愈合需要滑液提供营养，无需形成较大血肿及周围的结缔组织，相对更更具有预防粘连优势，创伤或手术操作中对肌腱及腱周组织破坏较大、修复方法不当（如在肌腱的狭窄性通道区未扩大通道空间，或未采用肌腱延长术避免于此区内进行缝合操作）使这些狭窄区内血肿期增生结缔组织增多，外源性愈合所占比例增大将大大增加粘连几率。
（3）不合适的缝合材料。采用过粗的肌腱缝合线时，缝线及线结将加重机体的炎症反应及水肿程度，增加粘连几率。很多预防肌腱粘连的医用材料（防黏连膜，药物膜，医用胶等）的效果尚对于个体有明显差异。此类新材料的临床统计学数量尚小，针对不同的损伤类型及远期的效果尚待进一步确定。
（4）术后锻炼，在牢固的缝合后，早期适当的功能锻炼对于预防粘连有重大意义。而临床很多肌腱粘连情况，源于对受伤肌腱的过长时间固定。这将使胶原纤维形成期，腱纤维得不到早期有效的力学刺激未能较好的延肌腱纵向形成组织学排列而与周围组织连接。
（5）瘢痕体质个体在术后极易形成较严重瘢痕愈合，对于肌腱的早期塑形有较大影响。6-8周肌腱愈合后瘢痕较正常机体要严重，使肌腱在腱鞘内滑动功能大大受限，影响早期功能锻炼。
4.总结：手部屈肌腱肌腱粘连原因主要与损伤的解剖学结构分区，不同的手术方式与创伤机制，缝合材料的选用及术后功能锻炼和个人体质有较大关系。如何在临床工作中充分认识及分析个体的受伤机制，采用合理正确的缝合处理原则及必要的微创操作技术，和完善的术后锻炼都将对肌腱愈后的功能活动起决定性作用。
参考文献
[1]刘克斌，徐双迎，彭旭光等.应用显微外科方法修复屈肌腱损伤[J].湖北省卫生职工医学院学报，2001.09：23-24.
[2]盛军，李国庆，彭理斌.手掌侧小切口在腕管区指屈肌腱损伤中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2009.12：1521.
[3]卡索，刘成，陈向军等.肌腱内缝合结合医用胶修复肌腱损伤[J].创伤外科杂志，2002.02：96.
[4]顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学[M]复旦大学出版社，2010.6：575-600.
[5]王满宜，曾炳芳，吴新宝等，创伤骨科教程[M]人民卫生出版社，2012.07：252-254.
【摘要】手部屈肌腱及附属结构复杂，临床上对手部外伤术后的功能恢复水平要求较高，而手部屈肌腱损伤术后粘连问题较为棘手，本文主要从手部屈肌腱解剖特点、愈合机制上对肌腱粘连的影响因素做浅要分析，粘连原因主要与解剖学结构分区、不同的手术方式、创伤机制、缝合材料的选用、术后的功能锻炼和个人体质有较大关系。
【关键词】屈肌腱，粘连，愈合
1.手部屈肌腱的解剖与临床分区：（1）解剖：1）肌腱旁组织，位于肌腱旁疏松状组织，纤维较长，便于肌腱在其周围较固定的组织上滑动。肌腱旁组织中有血管存在，营养肌腱。2）滑膜鞘，分两层，脏层于壁层，脏层包裹肌腱，壁层紧贴腱纤维鞘内侧面两层间轴向上有腱系膜相连。手指处屈肌腱腱系膜很局限，称为键纽。3）肌腱支持带和纤维鞘管，肌腱滑膜鞘壁层于关节周围形成肌腱支持带将肌腱限制在关节范围内。在腕部掌侧称为腕横韧带。手指的肌腱滑膜鞘外均包裹一层坚韧纤维管，附着于指骨上，限制肌腱移位。尤其要注意的是，在拇指掌指关节平面上，拇长屈肌腱夹在两籽骨间，损伤后极易造成粘连。（2）手部屈肌腱损伤根据其解剖及临床处理特点，分5区，1.前臂区：从肌腱起始至腕管近端，前臂下1/3处。此区屈肌腱较多，有肌腱周围软组织保护，粘连机会较少。2.腕管区：此区包括9条肌腱及正中神经，空间较小。3.手掌区：腕横韧带远端至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内伸肌腱的桡侧 蚓状肌附着，断裂后可限制肌腱近端回缩。4.腱鞘区：从腱鞘区至指浅屈肌腱止点处，此段深、浅肌腱存在于同一腱鞘内，空间狭窄，易粘连。5：伸肌腱抵止区，从中节指骨中分至伸肌腱抵止区，该区只有指深屈肌腱。
2愈合方式及过程：目前研究均表明，肌腱有两种愈合能力，内源性愈合与外源性愈合，两者在肌腱与和过程中并存，因受损机制及损伤程度不同，二者在愈合过程中所发挥作用比例不同。外源性愈合：腱鞘外肌腱的营养主要由血液供应，血供通过腱系膜中血管组织达到肌腱，受损后，肌腱周围组织增生，在肌腱周围形成血肿，促进肌腱愈合，但易发生粘连；内源性愈合：腱鞘内肌腱主要由滑液供给营养，腱外膜、腱内膜等肌腱本身组织有一定修复能力，但相对愈合能力较差，此种愈合后肌腱粘连机会降低。
肌腱愈合过程分为四期：（1）结缔组织增生期：肌腱断端周围组织增生，形成梭形血肿，逐渐由成纤维细胞长入，8-9天内生长最显著，于第2周末，肌腱断端为肌腱细胞做所连接，形成胶原纤维桥接，但断端仍易断裂。（2）胶原纤维成形期：3周后，肌腱细胞分裂增殖，肌腱断端逐渐长入肌腱纤维，愈合比较牢固，此期肌腱开始有一定活动能力。（3）塑形期：6-8周，肿胀消退，肌腱于周围组织关系松弛，肌腱活动度增加，愈合较为牢固。可逐渐进行功能锻炼，使肌腱外形逐渐平整。
3.粘连原因分析：（1）.根据手部屈肌腱的解剖学及功能分区，不同区域粘连概率不同：1）腕管区内肌腱及神经较多，空间狭窄，易粘连；2）示指，中指，环指，小指的II区，有骨纤维鞘存在，此鞘弹力较小，且指深浅屈肌腱均通过，此区受损后，肌腱极易在纤维鞘狭小空间内粘连；3）拇长屈肌腱在掌指关节平面通过籽骨时骨性通道较为狭窄，极易粘连。
（2）肌腱的内源性愈合与外源性愈合并存。内源性愈合需要滑液提供营养，无需形成较大血肿及周围的结缔组织，相对更更具有预防粘连优势，创伤或手术操作中对肌腱及腱周组织破坏较大、修复方法不当（如在肌腱的狭窄性通道区未扩大通道空间，或未采用肌腱延长术避免于此区内进行缝合操作）使这些狭窄区内血肿期增生结缔组织增多，外源性愈合所占比例增大将大大增加粘连几率。
（3）不合适的缝合材料。采用过粗的肌腱缝合线时，缝线及线结将加重机体的炎症反应及水肿程度，增加粘连几率。很多预防肌腱粘连的医用材料（防黏连膜，药物膜，医用胶等）的效果尚对于个体有明显差异。此类新材料的临床统计学数量尚小，针对不同的损伤类型及远期的效果尚待进一步确定。
（4）术后锻炼，在牢固的缝合后，早期适当的功能锻炼对于预防粘连有重大意义。而临床很多肌腱粘连情况，源于对受伤肌腱的过长时间固定。这将使胶原纤维形成期，腱纤维得不到早期有效的力学刺激未能较好的延肌腱纵向形成组织学排列而与周围组织连接。
（5）瘢痕体质个体在术后极易形成较严重瘢痕愈合，对于肌腱的早期塑形有较大影响。6-8周肌腱愈合后瘢痕较正常机体要严重，使肌腱在腱鞘内滑动功能大大受限，影响早期功能锻炼。
4.总结：手部屈肌腱肌腱粘连原因主要与损伤的解剖学结构分区，不同的手术方式与创伤机制，缝合材料的选用及术后功能锻炼和个人体质有较大关系。如何在临床工作中充分认识及分析个体的受伤机制，采用合理正确的缝合处理原则及必要的微创操作技术，和完善的术后锻炼都将对肌腱愈后的功能活动起决定性作用。
参考文献
[1]刘克斌，徐双迎，彭旭光等.应用显微外科方法修复屈肌腱损伤[J].湖北省卫生职工医学院学报，2001.09：23-24.
[2]盛军，李国庆，彭理斌.手掌侧小切口在腕管区指屈肌腱损伤中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2009.12：1521.
[3]卡索，刘成，陈向军等.肌腱内缝合结合医用胶修复肌腱损伤[J].创伤外科杂志，2002.02：96.
[4]顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学[M]复旦大学出版社，2010.6：575-600.
[5]王满宜，曾炳芳，吴新宝等，创伤骨科教程[M]人民卫生出版社，2012.07：252-254.