论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨老年人急性阑尾炎的发病机制、诊断要点及手术治疗的临床效果。方法：选择我院近年来收治的急性阑尾炎患者70例，对其临床资料进行回顾性总结分析。结果：本组病例痊愈65例，占92.9%； 1例坏疽穿孔性阑尾炎出现切口感染化脓，经引流换药而痊愈， 全组无腹腔内出血及残余脓肿形成，无粘连性肠梗阻及阑尾残株炎发生。1例术后肠瘘，再次手术后痊愈。随访6个月，未发生肠粘连。结论：阑尾管腔的阻塞和细菌感染是急性阑尾炎的主要发病机制， 根据转移性右下腹疼痛等典型的症状体征本病诊断不难， 老年人急性阑尾炎一旦确诊，应尽早行阑尾切除术，充分的术前准备、满意的麻醉效果及完善的围手术期处理，是减少并发症的关键。
【关键词】急性阑尾炎；发病机制；手术治疗
【中途分类号】R656.8 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-3305-01
近年老年性阑尾炎的发病率呈逐年上升趋势，其病情往往复杂，易延误治疗，且有较多的并发症及较高的病死率。老年人急性阑尾炎临床表现不典型，阑尾穿孔比例大，且常合并其他疾病，病情重，病死率高。有报道老年人急性阑尾炎病死率为4.2%[1]。我院自2009年7月至2012年1月共收治60岁以上合并基础疾病的老年性阑尾炎患者70例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组70例中男48例，女22例，年龄60～79岁，平均年齡67.9岁，病程1～5d。以腹痛为首发症状者56例，其中伴恶心、呕吐9例，典型转移性右下腹痛15例。体征：右下腹麦氏点或其附近固定性压痛，有局部腹膜刺激征47例。70例患者血常规白细胞升高，其中明显核左移者20例。胸、腹X线片检查排除右下肺炎和膈下游离气体， B超检查排除右侧输尿管结石等症。其中，急性单纯性阑尾炎19例，急性化脓性阑尾炎11例，坏疽穿孔性阑尾炎4例，阑尾周围脓肿1例。合并疾病：高血压13例，冠心病5例，糖尿病10例，慢性支气管炎5例，脑梗死1例，肾功能不全1例。
1.2 方法 19例急性单纯性阑尾炎和11例急性化脓性阑尾炎均在入院后24h内急诊手术切除阑尾；4例坏疽穿孔性阑尾炎入院后12h内急诊手术切除阑尾并行腹腔引流；1例阑尾周围脓肿在规范应用抗生素治疗1周后仍有发热、右下腹体征消退不明显，在入院后第8天行脓肿引流手术。术后严密观察生命体征，嘱患者肛门排气后进半流食，期间适当补充液体，给予抗感染药治疗，引流管24～72h拔除，隔天换药，术后7d拆线。
2结果
本组病例痊愈61例，占87.1%；1例坏疽穿孔性阑尾炎出现切口感染化脓，经引流换药而痊愈， 无死亡病例。全组无腹腔内出血及残余脓肿形成，无粘连性肠梗阻及阑尾残株炎发生。随访6个月，未发生肠粘连。
3讨论
3.1 老年人急性阑尾炎的诊断要点：①注意老年人阑尾炎的发病特点。②认真地进行体格检查。当阑尾炎的症状特点如疼痛、腹壁肌肉紧张不明显时，要反复检查，左右两侧对照，必要时做腹腔穿刺或辅助检查。若体温升高、腹痛加剧、压痛增重及局部体症明显，可能发生阑尾坏疽或穿孔。如可触到压痛包块，则可能阑尾穿孔后，周围形成脓包[2]。③本组显示腹腔穿刺对化脓性阑尾炎的诊断率可达80%以上。④胃肠造影示阑尾不显影或狭窄，对慢性阑尾炎的诊断有帮助。
3.2 老年人急性阑尾炎的特点：老年人阑尾炎症状、体征不典型，病情发展快且严重，易坏疽穿孔或形成脓肿。①老年人阑尾发生生理性萎缩，阑尾管腔变窄，容易发生阻塞，加上老年人肠蠕动减弱，食物残渣容易进入阑尾形成粪石；随着年龄增长，起开关作用的阑盲瓣也会退化萎缩，以致关闭不全，导致未消化食物等进入阑尾管腔引起堵塞，另外老年人的免疫系统功能减退，容易引发急性阑尾炎。②老年人由于血管大多有硬化，阑尾动脉也会发生改变，阑尾发生感染后易致动脉闭塞，引起阑尾缺血坏死，穿孔率高。③老年人对疼痛的反应较不敏感，所以腹痛症状轻，疼痛定位模糊；老年人对炎症的应激反应也比年轻人迟钝，全身反应比较少，发热不明显，发病后即使发热也以低热多见，甚至不发热。④老年人腹部脂肪较多，腹肌萎缩，腹肌紧张不明显，易误诊。⑤老年人并存疾病多，如高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、冠心病、肾功能不全等，特别是并存消化系统疾病时，极易与阑尾炎早期症状混淆而延误就诊，导致阑尾坏疽穿孔。⑥老年人大网膜包裹局限病灶的能力降低，阑尾发生炎症时，不能向炎症区域移行，发挥保护作用，所以病情发展较快且较重，诊断处理不及时易穿孔，一旦发生穿孔易引起弥漫性腹膜炎、中毒性休克而危及生命。
3.3 老年人急性阑尾炎的治疗 老年人患急性阑尾炎穿孔发生率较高，应把握时机，尽早手术治疗，不应把高龄和并存疾病视为手术禁忌证。从本组病例可知，即使老年人合并基础疾病，但处理得当，阑尾炎治愈率很高。
3.4 老年人急性阑尾炎的诊治体会 ①老年人急性阑尾炎穿孔发生率较高，应尽早明确诊断，尽早手术治疗。②老年人急性阑尾炎症状往往不典型，容易误诊。对老年人急性阑尾炎的诊断，不能靠单一检查结果，而应该综合考虑，所以询问病史及体格检查要仔细、全面，必要时辅助检查，如X线检查、B超、CT检查等辅助诊断。③积极治疗并发症，如糖尿病用胰岛素控制血糖到8μmol/L以下；高血压血压控制在150/90mmHg以下；改善心脏功能和冠状动脉血供；有呼吸道合并症者，给予抗生素并维持血中有效浓度；纠正水、电解质紊乱、改善营养状况等。④手术力求简单，并尽量缩短手术时间。术中仔细操作，切开腹膜后立即吸尽渗液，利用腹膜外翻保护切口，减少切口感染；操作要轻柔，减少组织挫伤；缝合腹膜时切忌针距太密，影响血运；腹腔感染严重，腹腔脓液较多时，可用甲硝唑、生理盐水冲洗术野。严重者放置硅胶管引流。⑤术后要特别注意防治肺部感染，保持呼吸道通畅，选用适当的抗生素，给予超声雾化吸入帮助排痰。⑥合理的营养支持治疗，防止术后并发症。一旦出现并发症应及时发现并紧急处理。老年人急性阑尾炎症状不明显，往往会被认为是小毛病而延误治疗，引起阑尾穿孔，进而引起弥漫性腹膜炎、中毒性休克而危及生命。所以老年人急性阑尾炎一旦诊断应及早手术，加强围术期的处理，同时注意处理合并的内科疾病，减少并发症及病死率。
参考文献
[1] 岑斌，黄胜英，赵小红，等.老年急性阑尾炎165例临床分析[J].国际医药卫生导报，2005，11（14）：72-73.
[2] 马学锋.手术治疗急性阑尾炎76例分析.中国误诊学杂志，2008，8（16）： 3925- 3926.
【关键词】急性阑尾炎；发病机制；手术治疗
【中途分类号】R656.8 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-3305-01
近年老年性阑尾炎的发病率呈逐年上升趋势，其病情往往复杂，易延误治疗，且有较多的并发症及较高的病死率。老年人急性阑尾炎临床表现不典型，阑尾穿孔比例大，且常合并其他疾病，病情重，病死率高。有报道老年人急性阑尾炎病死率为4.2%[1]。我院自2009年7月至2012年1月共收治60岁以上合并基础疾病的老年性阑尾炎患者70例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组70例中男48例，女22例，年龄60～79岁，平均年齡67.9岁，病程1～5d。以腹痛为首发症状者56例，其中伴恶心、呕吐9例，典型转移性右下腹痛15例。体征：右下腹麦氏点或其附近固定性压痛，有局部腹膜刺激征47例。70例患者血常规白细胞升高，其中明显核左移者20例。胸、腹X线片检查排除右下肺炎和膈下游离气体， B超检查排除右侧输尿管结石等症。其中，急性单纯性阑尾炎19例，急性化脓性阑尾炎11例，坏疽穿孔性阑尾炎4例，阑尾周围脓肿1例。合并疾病：高血压13例，冠心病5例，糖尿病10例，慢性支气管炎5例，脑梗死1例，肾功能不全1例。
1.2 方法 19例急性单纯性阑尾炎和11例急性化脓性阑尾炎均在入院后24h内急诊手术切除阑尾；4例坏疽穿孔性阑尾炎入院后12h内急诊手术切除阑尾并行腹腔引流；1例阑尾周围脓肿在规范应用抗生素治疗1周后仍有发热、右下腹体征消退不明显，在入院后第8天行脓肿引流手术。术后严密观察生命体征，嘱患者肛门排气后进半流食，期间适当补充液体，给予抗感染药治疗，引流管24～72h拔除，隔天换药，术后7d拆线。
2结果
本组病例痊愈61例，占87.1%；1例坏疽穿孔性阑尾炎出现切口感染化脓，经引流换药而痊愈， 无死亡病例。全组无腹腔内出血及残余脓肿形成，无粘连性肠梗阻及阑尾残株炎发生。随访6个月，未发生肠粘连。
3讨论
3.1 老年人急性阑尾炎的诊断要点：①注意老年人阑尾炎的发病特点。②认真地进行体格检查。当阑尾炎的症状特点如疼痛、腹壁肌肉紧张不明显时，要反复检查，左右两侧对照，必要时做腹腔穿刺或辅助检查。若体温升高、腹痛加剧、压痛增重及局部体症明显，可能发生阑尾坏疽或穿孔。如可触到压痛包块，则可能阑尾穿孔后，周围形成脓包[2]。③本组显示腹腔穿刺对化脓性阑尾炎的诊断率可达80%以上。④胃肠造影示阑尾不显影或狭窄，对慢性阑尾炎的诊断有帮助。
3.2 老年人急性阑尾炎的特点：老年人阑尾炎症状、体征不典型，病情发展快且严重，易坏疽穿孔或形成脓肿。①老年人阑尾发生生理性萎缩，阑尾管腔变窄，容易发生阻塞，加上老年人肠蠕动减弱，食物残渣容易进入阑尾形成粪石；随着年龄增长，起开关作用的阑盲瓣也会退化萎缩，以致关闭不全，导致未消化食物等进入阑尾管腔引起堵塞，另外老年人的免疫系统功能减退，容易引发急性阑尾炎。②老年人由于血管大多有硬化，阑尾动脉也会发生改变，阑尾发生感染后易致动脉闭塞，引起阑尾缺血坏死，穿孔率高。③老年人对疼痛的反应较不敏感，所以腹痛症状轻，疼痛定位模糊；老年人对炎症的应激反应也比年轻人迟钝，全身反应比较少，发热不明显，发病后即使发热也以低热多见，甚至不发热。④老年人腹部脂肪较多，腹肌萎缩，腹肌紧张不明显，易误诊。⑤老年人并存疾病多，如高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、冠心病、肾功能不全等，特别是并存消化系统疾病时，极易与阑尾炎早期症状混淆而延误就诊，导致阑尾坏疽穿孔。⑥老年人大网膜包裹局限病灶的能力降低，阑尾发生炎症时，不能向炎症区域移行，发挥保护作用，所以病情发展较快且较重，诊断处理不及时易穿孔，一旦发生穿孔易引起弥漫性腹膜炎、中毒性休克而危及生命。
3.3 老年人急性阑尾炎的治疗 老年人患急性阑尾炎穿孔发生率较高，应把握时机，尽早手术治疗，不应把高龄和并存疾病视为手术禁忌证。从本组病例可知，即使老年人合并基础疾病，但处理得当，阑尾炎治愈率很高。
3.4 老年人急性阑尾炎的诊治体会 ①老年人急性阑尾炎穿孔发生率较高，应尽早明确诊断，尽早手术治疗。②老年人急性阑尾炎症状往往不典型，容易误诊。对老年人急性阑尾炎的诊断，不能靠单一检查结果，而应该综合考虑，所以询问病史及体格检查要仔细、全面，必要时辅助检查，如X线检查、B超、CT检查等辅助诊断。③积极治疗并发症，如糖尿病用胰岛素控制血糖到8μmol/L以下；高血压血压控制在150/90mmHg以下；改善心脏功能和冠状动脉血供；有呼吸道合并症者，给予抗生素并维持血中有效浓度；纠正水、电解质紊乱、改善营养状况等。④手术力求简单，并尽量缩短手术时间。术中仔细操作，切开腹膜后立即吸尽渗液，利用腹膜外翻保护切口，减少切口感染；操作要轻柔，减少组织挫伤；缝合腹膜时切忌针距太密，影响血运；腹腔感染严重，腹腔脓液较多时，可用甲硝唑、生理盐水冲洗术野。严重者放置硅胶管引流。⑤术后要特别注意防治肺部感染，保持呼吸道通畅，选用适当的抗生素，给予超声雾化吸入帮助排痰。⑥合理的营养支持治疗，防止术后并发症。一旦出现并发症应及时发现并紧急处理。老年人急性阑尾炎症状不明显，往往会被认为是小毛病而延误治疗，引起阑尾穿孔，进而引起弥漫性腹膜炎、中毒性休克而危及生命。所以老年人急性阑尾炎一旦诊断应及早手术，加强围术期的处理，同时注意处理合并的内科疾病，减少并发症及病死率。
参考文献
[1] 岑斌，黄胜英，赵小红，等.老年急性阑尾炎165例临床分析[J].国际医药卫生导报，2005，11（14）：72-73.
[2] 马学锋.手术治疗急性阑尾炎76例分析.中国误诊学杂志，2008，8（16）： 3925- 3926.