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【摘 要】目的：分析探讨妊娠晚期阴道出血的病因及超声声像图的价值。方法：总结分析我院超声科59例妊娠晚期阴道出血患者的超声特征性图像及诊断结果。结果：59例晚期妊娠阴道出血患者中，前置胎盘31例，胎盘早剥8例，胎盘边缘血窦破裂4例，宫颈病变12例（宫颈息肉5例，宫颈糜烂7例），帆状胎盘前置血管破裂4例。结论：前置胎盘和胎盘早剥是妊娠晚期阴道出血的主要原因，急诊超声检查可及时、动态观察胎儿、胎盘的动态变化，定性准确、无创，对临床急诊救治有重要的意义。
【关键词】妊娠晚期；阴道出血；超声诊断
妊娠晚期阴道出血发病迅速，对母婴的临床结局会有较大的影响，所以对其进行合理的超声诊断且及时对症处理至关重要[1]。本文对我院超声科自2005—2012年59例妊娠晚期阴道出血患者的临床资料和诊断结果进行回顾性分析，对急诊超声诊断的应用价值进行分析，现报告如下。
1 临床资料
本组为59例妊娠晚期阴道出血患者，年龄最小的21岁，最大的39岁，平均年龄29岁。妊娠第一胎的16例，经产妇43例。47例为无诱因的无痛性反复阴道出血，3例有外伤史，18例有妊高症，7例阴道分泌物长期增多，4例人工破膜后出现阴道出血。出血量多少不一，少者仅白带中带血，多者引起失血性休克。8例有不同程度的腹痛，腹部检查子宫局部有压痛。
2 结果
59例妊娠晚期阴道出血患者经剖宫产或自然分娩后检查胎盘胎膜或阴道检查而证实。病因分别为：前置胎盘31例，胎盘早剥8例，胎盘边缘血窦破裂4例，宫颈病变12例（宫颈息肉5例，宫颈糜烂7例），帆状胎盘前置血管破裂4例。
2.1 前置胎盘
31例。孕第一胎者4例，经产妇27例，经产妇占89%。均以无诱因的无痛性阴道出血就诊，5例胎位不正，其中臀位3例，横位2例。胎先露高浮26例。超声所见：中央性前置胎盘7例。子宫峡部以下的前、后壁均有胎盘回声图像，宫颈内口全部被胎盘所覆盖，胎头或胎体与膀胱间的距离增宽，其间为胎盘回声[2]。
2.1.1 部分性前置胎盘 14例。宫颈内口为部分胎盘所覆盖，胎头与膀胱间的距离或胎头与宫壁间的间隙加大，该处看不到羊水，无回声区。
2.1.2 边缘性前置胎盘 10例。胎盘下缘紧靠宫颈内口边缘（胎盘下缘距宫颈内口距离小于7cm），但未覆盖宫颈内口。
剖宫产或自然分娩后检查胎盘胎膜情况：7例中央性前置胎盘的胎盘中间见黑紫色陈旧血块附着，14例部分性前置胎盘的胎盘边缘见黑紫色的陈旧血块附者，10例边缘性前置胎盘的胎膜破口距胎盘边缘距离为1～6.5cm。怀疑前置胎盘的孕妇超声检查时膀胱要适度充盈，以半充盈为好，约200ml。如出血量多，病情危重时可经尿道膀胱注水，这样易确定宫颈内口的位置。如膀胱充盈过度易出现假象“宫颈内口”上移[3]。
2.2 胎盘早剥
8例。有外伤史3例，妊高症3例。8例均有程度不同的腹痛，腹部检查子宫局部有压痛。超声所见：①胎盘增厚，局部绒毛膜板向羊水凸出。②胎盘与宫壁间出现轮廓不清边缘不整的液性暗区，1例无回声区内出现斑点状强回声，3例羊水透声度降低，可见散在漂浮的微细点状回声。有2例第一次超声检查时未见异常，数小时后复查才做出诊断。故对怀疑胎盘早剥的患者，不能以一次超声检查而排除，必要时短时间内随访复查。
2.3 胎盘边缘血窦破裂
4例。以无诱因的无痛性反复阴道出血就诊。超声所见：胎盘位置及胎盘内部回声均正常，胎盘边缘见杂乱不规则的强回声团块，羊水透声度降低，可见散在漂浮的点状回声。术中见羊水中有血液渗入，胎盘边缘见不规则的黑紫色的凝血块。
2.4 宫颈病变
12例。以无诱因的无痛性反复少量阴道出血或白带中带血而就诊，7例阴道分泌物长期增多。声像图检查无异常，阴道检查见有息肉5例，宫颈糜烂7例。
2.5 帆状胎盘前置血管破裂
4例。临产时行人工破膜后立即出现阴道出血。超声检查胎盘位置及胎盘内部、边缘回声均正常，羊水中见散在漂浮的点状回声。仔细观察CDFI：脐带不位于胎盘中央，而位于胎盘一侧（下侧）。
3 讨论
妊娠晚期阴道出血主要应与前置胎盘、胎盘早剥鉴别，超声可明确诊断前置胎盘（并可区分中央性、部分性、边缘性前置胎盘）、胎盘早剥及估计剥离面大小，提示胎盘边缘血窦破裂及羊水的透声度，为临床作出诊断及决定分娩方式提供参考[4-5]。其他原因发生的妊娠晚期阴道出血如帆状胎盘前置血管破裂、宫颈病变可结合病史，通过阴道检查、超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。
超声检查安全、快捷、无痛苦，可作为晚期阴道出血的首选检查。
参考文献
[1]王浅浅，王明哲.36例妊娠晚期出血的诊断和临床处理[J].中国现代医生，2009，47 （11）：159-160.
[2]林逸飞.妊娠晚期胎盘早剥43例回顾性分析[J].中国妇幼保健，2010，25 （34）：4992-4995.
[3]邓玲.超声对晚期妊娠阴道出血的价值[J].中国医药指南， 2011，9（22）：243-244.
[4]郭茹.妊娠晚期胎盘早剥81例回顾性分析[J].中国社区医师， 2014，18：61-62.
[5]汤春红.妊娠晚期胎盘早剥的临床诊断和治疗[J].中国医药科学，2011，1（23）：167-168.
【关键词】妊娠晚期；阴道出血；超声诊断
妊娠晚期阴道出血发病迅速，对母婴的临床结局会有较大的影响，所以对其进行合理的超声诊断且及时对症处理至关重要[1]。本文对我院超声科自2005—2012年59例妊娠晚期阴道出血患者的临床资料和诊断结果进行回顾性分析，对急诊超声诊断的应用价值进行分析，现报告如下。
1 临床资料
本组为59例妊娠晚期阴道出血患者，年龄最小的21岁，最大的39岁，平均年龄29岁。妊娠第一胎的16例，经产妇43例。47例为无诱因的无痛性反复阴道出血，3例有外伤史，18例有妊高症，7例阴道分泌物长期增多，4例人工破膜后出现阴道出血。出血量多少不一，少者仅白带中带血，多者引起失血性休克。8例有不同程度的腹痛，腹部检查子宫局部有压痛。
2 结果
59例妊娠晚期阴道出血患者经剖宫产或自然分娩后检查胎盘胎膜或阴道检查而证实。病因分别为：前置胎盘31例，胎盘早剥8例，胎盘边缘血窦破裂4例，宫颈病变12例（宫颈息肉5例，宫颈糜烂7例），帆状胎盘前置血管破裂4例。
2.1 前置胎盘
31例。孕第一胎者4例，经产妇27例，经产妇占89%。均以无诱因的无痛性阴道出血就诊，5例胎位不正，其中臀位3例，横位2例。胎先露高浮26例。超声所见：中央性前置胎盘7例。子宫峡部以下的前、后壁均有胎盘回声图像，宫颈内口全部被胎盘所覆盖，胎头或胎体与膀胱间的距离增宽，其间为胎盘回声[2]。
2.1.1 部分性前置胎盘 14例。宫颈内口为部分胎盘所覆盖，胎头与膀胱间的距离或胎头与宫壁间的间隙加大，该处看不到羊水，无回声区。
2.1.2 边缘性前置胎盘 10例。胎盘下缘紧靠宫颈内口边缘（胎盘下缘距宫颈内口距离小于7cm），但未覆盖宫颈内口。
剖宫产或自然分娩后检查胎盘胎膜情况：7例中央性前置胎盘的胎盘中间见黑紫色陈旧血块附着，14例部分性前置胎盘的胎盘边缘见黑紫色的陈旧血块附者，10例边缘性前置胎盘的胎膜破口距胎盘边缘距离为1～6.5cm。怀疑前置胎盘的孕妇超声检查时膀胱要适度充盈，以半充盈为好，约200ml。如出血量多，病情危重时可经尿道膀胱注水，这样易确定宫颈内口的位置。如膀胱充盈过度易出现假象“宫颈内口”上移[3]。
2.2 胎盘早剥
8例。有外伤史3例，妊高症3例。8例均有程度不同的腹痛，腹部检查子宫局部有压痛。超声所见：①胎盘增厚，局部绒毛膜板向羊水凸出。②胎盘与宫壁间出现轮廓不清边缘不整的液性暗区，1例无回声区内出现斑点状强回声，3例羊水透声度降低，可见散在漂浮的微细点状回声。有2例第一次超声检查时未见异常，数小时后复查才做出诊断。故对怀疑胎盘早剥的患者，不能以一次超声检查而排除，必要时短时间内随访复查。
2.3 胎盘边缘血窦破裂
4例。以无诱因的无痛性反复阴道出血就诊。超声所见：胎盘位置及胎盘内部回声均正常，胎盘边缘见杂乱不规则的强回声团块，羊水透声度降低，可见散在漂浮的点状回声。术中见羊水中有血液渗入，胎盘边缘见不规则的黑紫色的凝血块。
2.4 宫颈病变
12例。以无诱因的无痛性反复少量阴道出血或白带中带血而就诊，7例阴道分泌物长期增多。声像图检查无异常，阴道检查见有息肉5例，宫颈糜烂7例。
2.5 帆状胎盘前置血管破裂
4例。临产时行人工破膜后立即出现阴道出血。超声检查胎盘位置及胎盘内部、边缘回声均正常，羊水中见散在漂浮的点状回声。仔细观察CDFI：脐带不位于胎盘中央，而位于胎盘一侧（下侧）。
3 讨论
妊娠晚期阴道出血主要应与前置胎盘、胎盘早剥鉴别，超声可明确诊断前置胎盘（并可区分中央性、部分性、边缘性前置胎盘）、胎盘早剥及估计剥离面大小，提示胎盘边缘血窦破裂及羊水的透声度，为临床作出诊断及决定分娩方式提供参考[4-5]。其他原因发生的妊娠晚期阴道出血如帆状胎盘前置血管破裂、宫颈病变可结合病史，通过阴道检查、超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。
超声检查安全、快捷、无痛苦，可作为晚期阴道出血的首选检查。
参考文献
[1]王浅浅，王明哲.36例妊娠晚期出血的诊断和临床处理[J].中国现代医生，2009，47 （11）：159-160.
[2]林逸飞.妊娠晚期胎盘早剥43例回顾性分析[J].中国妇幼保健，2010，25 （34）：4992-4995.
[3]邓玲.超声对晚期妊娠阴道出血的价值[J].中国医药指南， 2011，9（22）：243-244.
[4]郭茹.妊娠晚期胎盘早剥81例回顾性分析[J].中国社区医师， 2014，18：61-62.
[5]汤春红.妊娠晚期胎盘早剥的临床诊断和治疗[J].中国医药科学，2011，1（23）：167-168.