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【摘要】目的比较微通道和小通道经皮肾镜取石术（PCNL）治疗复杂肾结石的疗效及安全性。
方法收集复杂肾结石患者112例，根据随机数字表将患者分为微通道（F14～F16）组和小通道（F18～F20）组，每组56例。微通道组采用微通道PCNL治疗，小通道组采用小通道PCNL治疗，比较两组临床疗效。
结果小通道组手术时间、术后感染率明显低于微通道组，一期结石清除率明显高于微通道组（P<0.05）。
结论经小通道PCNL治疗复杂肾结石能明显缩短手术时间，提高结石清除率，且不增加手术风险，值得临床推广应用。
【关键词】经皮肾镜取石术；微通道；小通道；复杂肾结石
中图分类号：R692.4文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.017
【Abstract】ObjectiveTo compare efficacy and safety between micro channel and small channel percutaneous nephrolithotripsy （PCNL） in the treatment of complicated renal calculi.
Methods112 patients with complicated renal calculi were collected.They were divided into micro channel （F14～F16） group and small channel （F18～F20） group according to random number table method，with 56 cases in each group.Micro channel group were treated with micro channel PCNL，small channel group were treated with small channel PCNL，and then clinical efficacy between the two groups were compared.
ResultsOperation time of the small channel group was shorter，and postoperative infection rate was lower than that of the micro channel group，and primary stone clearance rate was significantly higher than that of the micro channel group（P<0.05）.
ConclusionSmall channel PCNL for complicated renal calculi can significantly shorten operation time，improve stone clearance rate，and it does not increase the risk of surgery.Thus，it is worthy of clinical application.
【Key words】PCNL；micro channel；small channel；complicated renal calculi
復杂肾结石包括鹿角形肾结石、孤立肾结石、多发性肾结石伴有肾盏颈狭窄和肾盏扩张，及并发肾脏解剖异常的结石，目前其临床治疗颇为棘手。随着微创技术更新完善，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）已成为目前肾结石最常用的外科治疗手段，尤其是直径大于2 cm肾结石的首选。许多研究表明微通道（F14～F16）、小通道（F18～F20）PCNL治疗肾结石均能获得良好的效果[1～2]，但有关两种通道PCNL治疗复杂肾结石间的疗效及安全性的对比研究较为少见，为此笔者在2014年5月至2016年4月期间收集复杂肾结石患者112例，按随机对照方法分别采用微通道与小通道PCNL治疗，比较两种疗法的疗效及安全性，为复杂肾结石的治疗提供临床依据。
1对象与方法
1.1研究对象
本组112例复杂肾结石患者，术前均经超声、KUB、IVP、逆行肾盂输尿管造影等确诊。112例患者中，男68例，女44例；年龄20～89岁，平均（46.7±3.9）岁；结石大小1.2 cm×1.9 cm～6.0 cm×4.2 cm，平均（3.5±1.7）cm。根据随机数字表将患者分为微通道组和小通道组，每组56例。微通道组男32例，女24例；年龄20～89岁，平均（45.9±4.1）岁；结石大小为（3.4±1.8）cm；鹿角形17例，多发性肾结石21例，孤立肾结石9例，铸型结石9例。小通道组男36例，女20例；年龄20～88岁，平均（47.0±3.8）岁；结石大小为（3.6±1.6）cm；鹿角形19例，多发性肾结石22例，孤立肾结石7例，铸型结石8例。两组的性别、年龄、结石大小、结石类型比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1术前准备
术前完善各项检查，排除手术禁忌证，合并高血压、糖尿病等基础疾病患者给予内科治疗，待血糖、血压等体征稳定后再进行手术；术前伴有尿路感染患者给予抗生素治疗，待感染控制后再行手术。
1.2.2手术方法
一期经皮肾穿刺碎石取石术采用静吸复合全身麻醉，麻醉成功后，患者取截石位，逆行置入输尿管导管作人工肾积水，体位转为俯卧位，取一小枕头垫于腹部。通过输尿管导管注入造影剂，以清晰观察肾集合系统。穿刺点为12肋下腋后线和肩胛下角线范围内，在C臂X线下，以18G肾穿刺针与水平面呈30°～60°，垂直于纵轴，刺入肾后组中盏，并将预备好的生理盐水通过输尿管导管注入，穿刺成功后置入合适内径的斑马导丝，以筋膜扩张器扩张至F14～F16（微通道组）或F18～F20（小通道组），置入Peelaway鞘，即建立一条经皮肾通道。根据结石情况，另外建立1个相同大小的通道，采用双通道取石。经通道将输尿管硬镜置入肾集合系统，置入200 μm钬激光光纤导丝，连接钬激光碎石机，将激光光纤头抵住结石，以连续脉冲方式粉碎结石，较大结石用钳夹取出，较小结石用灌注泵高压脉冲水流冲出碎石。术后常规留置F5双J管，术毕。 二期取石：术后1周复查B超，观察是否存在残留结石。残留结石较大（≥5 mm）、较多者，需行二期取石，术后根据取石情况确定是否需要留置肾造瘘管；而残余结石直径<5 mm，并无梗阻及临床症状者，可行排石或ESWL等治疗将结石排出，无须行二期取石。
1.3观察指标
记录两组的手术时间、一期结石清除率、术后血红蛋白降低程度及术后并发症（感染、胸膜损伤、术后迟发性出血等）发生情况。
1.4统计学方法
采用SPSS 21.0进行数据处理，计数数据用率表示，采用χ2检验，计量资料用（〖AKx-D〗±s）表示，组间比较用t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
小通道组手术时间、术后感染率明显低于微通道组（P<0.05），小通道组一期结石清除率明显高于微通道组；两组术后血红蛋白降低程度、胸膜损伤、术后迟发性出血情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3讨论
肾结石尤其是复杂肾结石的治疗一直以来是泌尿外科的一个难题，开放手术存在较高的结石残留率，且手术创伤大[3]。PCNL是目前肾结石治疗的首选，但传统的PCNL术对肾脏损伤大、出血多，严重者可能需行肾切除等。近年来，随着微创外科的发展与完善，微通道PCNL技术开始应用于肾结石的治疗，因有效减少了出血及肾实质损伤，取得良好的效果，受到临床泌尿外科医生的重视。
近几年，我科应用微创PCNL治疗肾结石取得较满意的效果，但在临床实践中发现，与大通道PCNL相比，微通道PCNL虽然明显降低了创伤，减少了术后出血和严重术后并发症的发生风险，但其取石碎石速度慢，用于复杂肾结石，其清除率较低，为此本研究将经皮肾通道扩张到F18～F20进行肾结石的治疗，以克服微通道PCNL的不足，结果显示小通道组的手术时间较微通道组明显缩短，一期结石清除率明显提高，小通道PCNL治疗复杂肾结石的碎石效果明显优于微通道PCNL，其原因可能為：①微通道PCNL的内径较小，因Peelaway鞘为塑料薄鞘且柔软，一般需将结石击碎至直径<0.3 mm；小通道PCNL内径较大，可直接将较大的肾结石冲出，明显加快了取石的速度。②PCNL术结石的取出是由钬激光结石击碎后，再以取石钳和利用灌注泵冲洗将结石从皮肾通道内冲出[4]。较大的通道，操作时因镜体和Peelaway鞘间存在较大间隙，使流出的水流速增加，增加术野的清晰度，利于镜体的移动和角度的调整，从而能更好地处理肾盏结石，提高结石清除率[5]。
出血是PCNL术最常见的并发症。肾实质、肾内血管和肋间血管受损；穿刺不当而损伤对侧肾实质，甚至可能损伤肾蒂血管；输尿管镜反复操作、碎石和钳夹取石操作引起肾盂黏膜损伤、长期感染、黏膜充血水肿及动静脉瘘和动脉瘤形成等均是造成PCNL术中术后出血的因素[6]。本研究结果显示，微通道和小通道PCNL治疗的患者术后血红蛋白下降程度无明显差异，两组均无因大出血而进行肾切除的病例，说明两种通道PCNL术引起的出血量相当，略微增加通道的内径并不会增加出血量。
发热也是PCNL术后常见的并发症，其原因多为细菌感染所致[7]。肾结石尤其是复杂肾结石多伴有肾盂、肾盏内感染；PCNL手术需持续进行高压灌洗来维持视野的清晰度，而高压灌洗可能会导致细菌入血循环；碎石时，结石碎屑、钬激光碎石造成的肾盂、肾盏黏膜机械性损伤，细菌可经损伤黏膜直接进入血循环。因此，微通道PCNL术中，因镜体与Peelaway鞘间间隙小，灌洗液排出不畅，易致肾盂内压明显增高，加之手术时间较长，从而增加了术后感染的风险。本研究中微通道组术后感染率较高证实了这一点。PCNL的其他并发症还有迟发性出血及穿刺引起的胸膜损伤等，但本研究两组这两项并发症发生率比较无统计学意义。这些结果表明小通道PCNL在提高了复杂肾结石清除率的同时并不会增加手术风险。
总之，尽可能减少对器官组织的损伤是微创的目标，但过于强调通道的微创性，却增加了手术时间，致使肾盂内灌洗压过高，降低结石的清除率，反而会加剧患肾的损伤。因此通道并非越小越好，而应权衡其利弊，选择合适的通道行PCNL术。本研究结果表明，经小通道PCNL治疗复杂肾结石能明显缩短手术时间，提高结石清除率，且不增加手术风险，值得临床推广应用。
参考文献
[1]纳宁，胡成司，徒杰.微创经皮肾镜和大通道经皮肾镜治疗肾结石的疗效比较[J].实用医学杂志，2011，27（17）：31693171.
[2]苗发陈，任庆芹，黄诗桥，等.超声引导下微通道经皮肾镜治疗无积水肾结石[J].中国基层医药，2016，23（18）：28422845.
[3]李炳勋，张春阳，刘奔，等.标准通道、微通道经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的疗效比较[J].山东医药，2012，52（22）：3435.
[4]陈宏宇，韩毅，孔垂泽，等.微通道和标准通道在经皮肾取石术中效果及安全性评价[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，5（1）：5861.
[5]畅晋军，孟瑞庆，薛国军，等.微创经皮肾镜与大通道经皮肾镜治疗肾结石的效果比较[J].中国基层医药，2015，22（8）：11841187.
[6]张乃文，张祥宇，刘炀，等.经皮肾镜碎石术术中及术后出血的影响因素分析[J].中国医科大学学报，2012，41（3）：275277.
[7]黄晋，徐勇.经皮肾镜取石术后发热的原因分析[J].山东医药，2014，54（27）：5355.
（收稿日期：2016-08-13修回日期：2017-04-12）
（编辑：潘明志）
作者简介：董阳阳，男，主治医师，研究方向：泌尿外科。Email：dyy426018@163.com
方法收集复杂肾结石患者112例，根据随机数字表将患者分为微通道（F14～F16）组和小通道（F18～F20）组，每组56例。微通道组采用微通道PCNL治疗，小通道组采用小通道PCNL治疗，比较两组临床疗效。
结果小通道组手术时间、术后感染率明显低于微通道组，一期结石清除率明显高于微通道组（P<0.05）。
结论经小通道PCNL治疗复杂肾结石能明显缩短手术时间，提高结石清除率，且不增加手术风险，值得临床推广应用。
【关键词】经皮肾镜取石术；微通道；小通道；复杂肾结石
中图分类号：R692.4文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.017
【Abstract】ObjectiveTo compare efficacy and safety between micro channel and small channel percutaneous nephrolithotripsy （PCNL） in the treatment of complicated renal calculi.
Methods112 patients with complicated renal calculi were collected.They were divided into micro channel （F14～F16） group and small channel （F18～F20） group according to random number table method，with 56 cases in each group.Micro channel group were treated with micro channel PCNL，small channel group were treated with small channel PCNL，and then clinical efficacy between the two groups were compared.
ResultsOperation time of the small channel group was shorter，and postoperative infection rate was lower than that of the micro channel group，and primary stone clearance rate was significantly higher than that of the micro channel group（P<0.05）.
ConclusionSmall channel PCNL for complicated renal calculi can significantly shorten operation time，improve stone clearance rate，and it does not increase the risk of surgery.Thus，it is worthy of clinical application.
【Key words】PCNL；micro channel；small channel；complicated renal calculi
復杂肾结石包括鹿角形肾结石、孤立肾结石、多发性肾结石伴有肾盏颈狭窄和肾盏扩张，及并发肾脏解剖异常的结石，目前其临床治疗颇为棘手。随着微创技术更新完善，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）已成为目前肾结石最常用的外科治疗手段，尤其是直径大于2 cm肾结石的首选。许多研究表明微通道（F14～F16）、小通道（F18～F20）PCNL治疗肾结石均能获得良好的效果[1～2]，但有关两种通道PCNL治疗复杂肾结石间的疗效及安全性的对比研究较为少见，为此笔者在2014年5月至2016年4月期间收集复杂肾结石患者112例，按随机对照方法分别采用微通道与小通道PCNL治疗，比较两种疗法的疗效及安全性，为复杂肾结石的治疗提供临床依据。
1对象与方法
1.1研究对象
本组112例复杂肾结石患者，术前均经超声、KUB、IVP、逆行肾盂输尿管造影等确诊。112例患者中，男68例，女44例；年龄20～89岁，平均（46.7±3.9）岁；结石大小1.2 cm×1.9 cm～6.0 cm×4.2 cm，平均（3.5±1.7）cm。根据随机数字表将患者分为微通道组和小通道组，每组56例。微通道组男32例，女24例；年龄20～89岁，平均（45.9±4.1）岁；结石大小为（3.4±1.8）cm；鹿角形17例，多发性肾结石21例，孤立肾结石9例，铸型结石9例。小通道组男36例，女20例；年龄20～88岁，平均（47.0±3.8）岁；结石大小为（3.6±1.6）cm；鹿角形19例，多发性肾结石22例，孤立肾结石7例，铸型结石8例。两组的性别、年龄、结石大小、结石类型比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1术前准备
术前完善各项检查，排除手术禁忌证，合并高血压、糖尿病等基础疾病患者给予内科治疗，待血糖、血压等体征稳定后再进行手术；术前伴有尿路感染患者给予抗生素治疗，待感染控制后再行手术。
1.2.2手术方法
一期经皮肾穿刺碎石取石术采用静吸复合全身麻醉，麻醉成功后，患者取截石位，逆行置入输尿管导管作人工肾积水，体位转为俯卧位，取一小枕头垫于腹部。通过输尿管导管注入造影剂，以清晰观察肾集合系统。穿刺点为12肋下腋后线和肩胛下角线范围内，在C臂X线下，以18G肾穿刺针与水平面呈30°～60°，垂直于纵轴，刺入肾后组中盏，并将预备好的生理盐水通过输尿管导管注入，穿刺成功后置入合适内径的斑马导丝，以筋膜扩张器扩张至F14～F16（微通道组）或F18～F20（小通道组），置入Peelaway鞘，即建立一条经皮肾通道。根据结石情况，另外建立1个相同大小的通道，采用双通道取石。经通道将输尿管硬镜置入肾集合系统，置入200 μm钬激光光纤导丝，连接钬激光碎石机，将激光光纤头抵住结石，以连续脉冲方式粉碎结石，较大结石用钳夹取出，较小结石用灌注泵高压脉冲水流冲出碎石。术后常规留置F5双J管，术毕。 二期取石：术后1周复查B超，观察是否存在残留结石。残留结石较大（≥5 mm）、较多者，需行二期取石，术后根据取石情况确定是否需要留置肾造瘘管；而残余结石直径<5 mm，并无梗阻及临床症状者，可行排石或ESWL等治疗将结石排出，无须行二期取石。
1.3观察指标
记录两组的手术时间、一期结石清除率、术后血红蛋白降低程度及术后并发症（感染、胸膜损伤、术后迟发性出血等）发生情况。
1.4统计学方法
采用SPSS 21.0进行数据处理，计数数据用率表示，采用χ2检验，计量资料用（〖AKx-D〗±s）表示，组间比较用t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
小通道组手术时间、术后感染率明显低于微通道组（P<0.05），小通道组一期结石清除率明显高于微通道组；两组术后血红蛋白降低程度、胸膜损伤、术后迟发性出血情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3讨论
肾结石尤其是复杂肾结石的治疗一直以来是泌尿外科的一个难题，开放手术存在较高的结石残留率，且手术创伤大[3]。PCNL是目前肾结石治疗的首选，但传统的PCNL术对肾脏损伤大、出血多，严重者可能需行肾切除等。近年来，随着微创外科的发展与完善，微通道PCNL技术开始应用于肾结石的治疗，因有效减少了出血及肾实质损伤，取得良好的效果，受到临床泌尿外科医生的重视。
近几年，我科应用微创PCNL治疗肾结石取得较满意的效果，但在临床实践中发现，与大通道PCNL相比，微通道PCNL虽然明显降低了创伤，减少了术后出血和严重术后并发症的发生风险，但其取石碎石速度慢，用于复杂肾结石，其清除率较低，为此本研究将经皮肾通道扩张到F18～F20进行肾结石的治疗，以克服微通道PCNL的不足，结果显示小通道组的手术时间较微通道组明显缩短，一期结石清除率明显提高，小通道PCNL治疗复杂肾结石的碎石效果明显优于微通道PCNL，其原因可能為：①微通道PCNL的内径较小，因Peelaway鞘为塑料薄鞘且柔软，一般需将结石击碎至直径<0.3 mm；小通道PCNL内径较大，可直接将较大的肾结石冲出，明显加快了取石的速度。②PCNL术结石的取出是由钬激光结石击碎后，再以取石钳和利用灌注泵冲洗将结石从皮肾通道内冲出[4]。较大的通道，操作时因镜体和Peelaway鞘间存在较大间隙，使流出的水流速增加，增加术野的清晰度，利于镜体的移动和角度的调整，从而能更好地处理肾盏结石，提高结石清除率[5]。
出血是PCNL术最常见的并发症。肾实质、肾内血管和肋间血管受损；穿刺不当而损伤对侧肾实质，甚至可能损伤肾蒂血管；输尿管镜反复操作、碎石和钳夹取石操作引起肾盂黏膜损伤、长期感染、黏膜充血水肿及动静脉瘘和动脉瘤形成等均是造成PCNL术中术后出血的因素[6]。本研究结果显示，微通道和小通道PCNL治疗的患者术后血红蛋白下降程度无明显差异，两组均无因大出血而进行肾切除的病例，说明两种通道PCNL术引起的出血量相当，略微增加通道的内径并不会增加出血量。
发热也是PCNL术后常见的并发症，其原因多为细菌感染所致[7]。肾结石尤其是复杂肾结石多伴有肾盂、肾盏内感染；PCNL手术需持续进行高压灌洗来维持视野的清晰度，而高压灌洗可能会导致细菌入血循环；碎石时，结石碎屑、钬激光碎石造成的肾盂、肾盏黏膜机械性损伤，细菌可经损伤黏膜直接进入血循环。因此，微通道PCNL术中，因镜体与Peelaway鞘间间隙小，灌洗液排出不畅，易致肾盂内压明显增高，加之手术时间较长，从而增加了术后感染的风险。本研究中微通道组术后感染率较高证实了这一点。PCNL的其他并发症还有迟发性出血及穿刺引起的胸膜损伤等，但本研究两组这两项并发症发生率比较无统计学意义。这些结果表明小通道PCNL在提高了复杂肾结石清除率的同时并不会增加手术风险。
总之，尽可能减少对器官组织的损伤是微创的目标，但过于强调通道的微创性，却增加了手术时间，致使肾盂内灌洗压过高，降低结石的清除率，反而会加剧患肾的损伤。因此通道并非越小越好，而应权衡其利弊，选择合适的通道行PCNL术。本研究结果表明，经小通道PCNL治疗复杂肾结石能明显缩短手术时间，提高结石清除率，且不增加手术风险，值得临床推广应用。
参考文献
[1]纳宁，胡成司，徒杰.微创经皮肾镜和大通道经皮肾镜治疗肾结石的疗效比较[J].实用医学杂志，2011，27（17）：31693171.
[2]苗发陈，任庆芹，黄诗桥，等.超声引导下微通道经皮肾镜治疗无积水肾结石[J].中国基层医药，2016，23（18）：28422845.
[3]李炳勋，张春阳，刘奔，等.标准通道、微通道经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的疗效比较[J].山东医药，2012，52（22）：3435.
[4]陈宏宇，韩毅，孔垂泽，等.微通道和标准通道在经皮肾取石术中效果及安全性评价[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，5（1）：5861.
[5]畅晋军，孟瑞庆，薛国军，等.微创经皮肾镜与大通道经皮肾镜治疗肾结石的效果比较[J].中国基层医药，2015，22（8）：11841187.
[6]张乃文，张祥宇，刘炀，等.经皮肾镜碎石术术中及术后出血的影响因素分析[J].中国医科大学学报，2012，41（3）：275277.
[7]黄晋，徐勇.经皮肾镜取石术后发热的原因分析[J].山东医药，2014，54（27）：5355.
（收稿日期：2016-08-13修回日期：2017-04-12）
（编辑：潘明志）
作者简介：董阳阳，男，主治医师，研究方向：泌尿外科。Email：dyy426018@163.com