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【摘要】目的 调查分析我科持续镇静患者的现状。方法 自行设计调查表格对2009年9月至2010年2月本科室持续镇静的患者进行416例次调查。结果 发现患者的年龄及管道留置数量可影响镇静的合理度；另外调查还发现每日唤醒计划的实施率极低，以及护士对持续镇静患者的疼痛评估的依从性不高。结论 应采取措施提高镇静的合理度，减少并发症的发生。
关键词: 持续镇静 调查 分析
中图分类号：R971 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0097-03
ICU病人由于心理、有创操作、气管插管、人机对抗、预防意外拔管等因素，通常会给予镇静剂，保证病人的安全和舒适。但镇静剂也是一种高风险药物，使用不当可给患者带来很大的伤害[2]。镇静不足可使患者体内儿茶酚胺分泌增加、心率加快、血压升高、氧耗增加、并可导致意外拔管的发生；而镇静过深则抑制病人的咳嗽和吞咽功能，影响分泌物的排出，增加肺部并发症的发生率，导致机械通气和住院时间延长。另明显增加压疮和栓塞的发生率。因此合理镇静至关重要。现报告如下：
1 对象与方法
1.1.调查对象
2009年9月至2010年2月进行持续镇静的患者
1.2.方法
1.2.1.表格设计
自行设计调查表格，包括：护士年资，班别，患者年龄，Ramsay镇静评分，留置的管道数量，是否实施每日唤醒计划、患者是否镇痛以及疼痛评分。
1.2.2.调查方法
由研究小组的成员每班一次进行调查。
1.2.3.资料处理和分析
所得的资料采用SPSS13.0软件包处理，采用卡方检验进行统计分析。
2 结果
2.1 患者年龄与镇静合理性的关系
三个年龄段镇静过浅的比率分别为5.1%、2.5%、0.0%，镇静过深的比率分别为21.5%、30.2%、40.6%，经卡方检验得出 ，P=0.005，有统计学意义，说明患者的年龄可以影响镇静的合理性。见表1。
表1 不同年龄患者的镇静合理性
年龄 Ramsay1级 Ramsay2-3级 Ramsay3级以上
<45岁 8 116 34
45-59岁 4 109 49
≥60岁 0 57 39
2.2 患者留置的管道数量与镇静合理度的关系
3根、3～5根、5根以上管道数量发生镇静过浅的比率分别为5.1%、3.2%、0.66%，镇静过深的比率分别为13.67%、26.4%、46.1%，经卡方检验得出 ，P=0.0，有统计学意义，说明患者留置的管道数量可以影响镇静的合理性。见表2。
表2 不同管道数量的镇静合理性
管道 Ramsay1级 Ramsay2-3级 Ramsay3级以上
3根 7 113 19
3～5根 4 88 33
5根以上 1 81 70
2.3 每日唤醒计划的实施情况
研究中白班调查例次总共226次，每日唤醒计划实施仅18次（7.96%）。
2.4 疼痛评估情况
416例次调查中发现疼痛评估201例次（占48.3%），未评估疼痛215例次（占51.7%）。
3 讨论
3.1 影响患者镇静合理度的因素
3.1.1患者年龄 调查显示患者年龄与镇静过浅成负相关，而与镇静过深成正相关。由于老年患者药物代谢和清除速度减慢，特别是苯二氮卓类药物如咪达唑仑和安定等，由于其代谢产物具有同样的镇静活性作用，易药物蓄积而导致镇静过深。据统计，到2009年底，全国60岁及以上老年人口已达1.6714亿，占全国总人口的12.5%。随着人口老龄化的日趋严重，维持老年患者合理的镇静度亟须解决。此次调查显示老年患者有96例，占了总调查数的23.1%。而且镇静过深的比率达到40.6%。
3.1.2患者留置的管道数量 调查显示患者留置管道的数量可影响镇静水平。留置气管插管、鼻胆管以及胸腹腔引流管时，床边护士为预防意外拔管的发生，避免意外事件而更倾向给患者深度镇静。但深度镇静抑制了病人的咳嗽和吞咽，导致呼吸道分泌物排出受限，增加了肺部并发症的发生。此次调查显示留置5根以上管道数量的患者发生镇静过深的比率高达46.1%。
3.1.3 每日唤醒计划 每日唤醒计划的具体实施方法：每天早晨停止使用镇静剂和止痛剂（若病人疼痛明显可仅停止使用镇静剂）；当患者开始有意识地做一些简单的指令动作或对于神志状况本来就很差，无法达到完全清醒的患者，只要患者生命体征有明显变化如出现血压升高，脉搏加快，或不自主运动增加时即达到唤醒目的[6]。此次调查结果显示每日唤醒计划的实施率仅为7.86%，有待于进一步提高。
3.1.4疼痛 疼痛作为第五生命体征，予4小时评估1次，但此次调查显示疼痛评估率远远偏低。分析认为有下列因素：（1）与患者气管置管不能有效沟通，护士忽视其是否存在疼痛。（2）患者烦躁时，多数主管护士不是首先评估烦躁是否由疼痛引起，而是先给予镇静剂或调大镇静剂量，忽视了疼痛镇静的相互影响。2002年镇静镇痛指南中指出，在镇痛基础上的镇静可减少镇静剂的使用率和使用剂量[7]。
3.2应对措施
3.2.1建立镇静镇痛持续质量改进小组，定期检查疼痛评估的依从性以及镇静的合理度。医生开镇静深度维持的医嘱（如白天维持在Ramsay几级，晚上维持在几级），加强医护沟通，增加镇静满意度。护士精确调整镇静剂的剂量以维持镇静水平在医嘱范围内。
3.2.2因气管置管而不能进行有效语言交流的清醒患者，可使用图片法、写字、点头、眨眼睛等方法进行沟通，以明确烦躁的原因和疼痛的程度。另外对昏迷或镇静的患者，由于用传统的疼痛评估方法，如数字疼痛分级法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）以及面部表情量表法（FPS），无法评估患者的疼痛，因此可用Critical-care Pain Observational Tool(CPOT)[8]、the Behavioral Pain Scale(BPS)[9]以及the Nonverbal Pain Scale(NVPS)[10]进行疼痛评估，以明确昏迷或镇静病人存在疼痛与否以及疼痛的强度。
3.2.3 极低的每日唤醒计划实施率 组成每日唤醒计划实施提高小组，由高年资主管护师担任组长，制定每日唤醒计划实施单，每15分钟记录病人的生命体征，神志，感觉与运动功能，基本的生理防御反射等。尤其注意心率，血压波动幅度，脉搏强弱，呼吸频率及呼吸机模式，参数，人机协调等。提升每日唤醒的实施率。
4 小结
镇静是ICU中一项较常见的治疗，合理镇静，是保持患者安全和舒适最基本的环节。镇静不足或过深都可给患者带来一系列的并发症。大剂量使用镇静药治疗除了不可避免的药物副反应外，镇静程度、时间掌握不当常常会导致过度镇静，可能会引起病人昏迷、呼吸抑制、撤机困难、麻痹性肠梗阻、低血压、心动过缓、免疫抑制、肾功能不全、深静血栓形成等并发症。治疗超过一周，还可产生药物依赖性和戒断症状。并且药物蓄积和药效延长，延长了患者的苏醒时间，大大增加了医疗费用。因此对持续镇静镇痛患者的护理应谨慎。要采取措施提高镇静的合理度，减少并发症的出现。
参考文献
[1] 钟庆，徐哗．ICU老年术后患者的镇痛与镇静治疗[J].肯岛医药卫生，2006，38(3)：207-208．
[2] Brenda T. Pun, Jan Dunn. The Sedation of Critically Ill Adults:PART 2: MANAGEMENT.Am J Nur,2007,107(8):40-49.
[3] Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med,2000,342:1471-1477.
[4] Kress JP, et al. Sedation and analgesia in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med, 2002,166(8):1024-1028.
[5] Kress JP, et al. The long-term psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med,2003,
168(12):1457-61.
[6] 王艺萍，康焰每日唤醒在ICU镇静中的价值[J].华西医学,21307，22(3)：345
[7] Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med,2002,30(1):119-41.
[8] Gelinas C, et al.Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care, 2006,15(4):420-427.
[9] Payen JP, Bru O, Bosson JL, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001,29(12):2258–2263.
[10] Odhner M, Wegman D, Freeland N, Steinmetz A, Ingersoll GL. Assessing pain control in nonverbal critically ill adults. Dimens Crit Care Nurs. 2004,22(6):260–267.
关键词: 持续镇静 调查 分析
中图分类号：R971 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0097-03
ICU病人由于心理、有创操作、气管插管、人机对抗、预防意外拔管等因素，通常会给予镇静剂，保证病人的安全和舒适。但镇静剂也是一种高风险药物，使用不当可给患者带来很大的伤害[2]。镇静不足可使患者体内儿茶酚胺分泌增加、心率加快、血压升高、氧耗增加、并可导致意外拔管的发生；而镇静过深则抑制病人的咳嗽和吞咽功能，影响分泌物的排出，增加肺部并发症的发生率，导致机械通气和住院时间延长。另明显增加压疮和栓塞的发生率。因此合理镇静至关重要。现报告如下：
1 对象与方法
1.1.调查对象
2009年9月至2010年2月进行持续镇静的患者
1.2.方法
1.2.1.表格设计
自行设计调查表格，包括：护士年资，班别，患者年龄，Ramsay镇静评分，留置的管道数量，是否实施每日唤醒计划、患者是否镇痛以及疼痛评分。
1.2.2.调查方法
由研究小组的成员每班一次进行调查。
1.2.3.资料处理和分析
所得的资料采用SPSS13.0软件包处理，采用卡方检验进行统计分析。
2 结果
2.1 患者年龄与镇静合理性的关系
三个年龄段镇静过浅的比率分别为5.1%、2.5%、0.0%，镇静过深的比率分别为21.5%、30.2%、40.6%，经卡方检验得出 ，P=0.005，有统计学意义，说明患者的年龄可以影响镇静的合理性。见表1。
表1 不同年龄患者的镇静合理性
年龄 Ramsay1级 Ramsay2-3级 Ramsay3级以上
<45岁 8 116 34
45-59岁 4 109 49
≥60岁 0 57 39
2.2 患者留置的管道数量与镇静合理度的关系
3根、3～5根、5根以上管道数量发生镇静过浅的比率分别为5.1%、3.2%、0.66%，镇静过深的比率分别为13.67%、26.4%、46.1%，经卡方检验得出 ，P=0.0，有统计学意义，说明患者留置的管道数量可以影响镇静的合理性。见表2。
表2 不同管道数量的镇静合理性
管道 Ramsay1级 Ramsay2-3级 Ramsay3级以上
3根 7 113 19
3～5根 4 88 33
5根以上 1 81 70
2.3 每日唤醒计划的实施情况
研究中白班调查例次总共226次，每日唤醒计划实施仅18次（7.96%）。
2.4 疼痛评估情况
416例次调查中发现疼痛评估201例次（占48.3%），未评估疼痛215例次（占51.7%）。
3 讨论
3.1 影响患者镇静合理度的因素
3.1.1患者年龄 调查显示患者年龄与镇静过浅成负相关，而与镇静过深成正相关。由于老年患者药物代谢和清除速度减慢，特别是苯二氮卓类药物如咪达唑仑和安定等，由于其代谢产物具有同样的镇静活性作用，易药物蓄积而导致镇静过深。据统计，到2009年底，全国60岁及以上老年人口已达1.6714亿，占全国总人口的12.5%。随着人口老龄化的日趋严重，维持老年患者合理的镇静度亟须解决。此次调查显示老年患者有96例，占了总调查数的23.1%。而且镇静过深的比率达到40.6%。
3.1.2患者留置的管道数量 调查显示患者留置管道的数量可影响镇静水平。留置气管插管、鼻胆管以及胸腹腔引流管时，床边护士为预防意外拔管的发生，避免意外事件而更倾向给患者深度镇静。但深度镇静抑制了病人的咳嗽和吞咽，导致呼吸道分泌物排出受限，增加了肺部并发症的发生。此次调查显示留置5根以上管道数量的患者发生镇静过深的比率高达46.1%。
3.1.3 每日唤醒计划 每日唤醒计划的具体实施方法：每天早晨停止使用镇静剂和止痛剂（若病人疼痛明显可仅停止使用镇静剂）；当患者开始有意识地做一些简单的指令动作或对于神志状况本来就很差，无法达到完全清醒的患者，只要患者生命体征有明显变化如出现血压升高，脉搏加快，或不自主运动增加时即达到唤醒目的[6]。此次调查结果显示每日唤醒计划的实施率仅为7.86%，有待于进一步提高。
3.1.4疼痛 疼痛作为第五生命体征，予4小时评估1次，但此次调查显示疼痛评估率远远偏低。分析认为有下列因素：（1）与患者气管置管不能有效沟通，护士忽视其是否存在疼痛。（2）患者烦躁时，多数主管护士不是首先评估烦躁是否由疼痛引起，而是先给予镇静剂或调大镇静剂量，忽视了疼痛镇静的相互影响。2002年镇静镇痛指南中指出，在镇痛基础上的镇静可减少镇静剂的使用率和使用剂量[7]。
3.2应对措施
3.2.1建立镇静镇痛持续质量改进小组，定期检查疼痛评估的依从性以及镇静的合理度。医生开镇静深度维持的医嘱（如白天维持在Ramsay几级，晚上维持在几级），加强医护沟通，增加镇静满意度。护士精确调整镇静剂的剂量以维持镇静水平在医嘱范围内。
3.2.2因气管置管而不能进行有效语言交流的清醒患者，可使用图片法、写字、点头、眨眼睛等方法进行沟通，以明确烦躁的原因和疼痛的程度。另外对昏迷或镇静的患者，由于用传统的疼痛评估方法，如数字疼痛分级法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）以及面部表情量表法（FPS），无法评估患者的疼痛，因此可用Critical-care Pain Observational Tool(CPOT)[8]、the Behavioral Pain Scale(BPS)[9]以及the Nonverbal Pain Scale(NVPS)[10]进行疼痛评估，以明确昏迷或镇静病人存在疼痛与否以及疼痛的强度。
3.2.3 极低的每日唤醒计划实施率 组成每日唤醒计划实施提高小组，由高年资主管护师担任组长，制定每日唤醒计划实施单，每15分钟记录病人的生命体征，神志，感觉与运动功能，基本的生理防御反射等。尤其注意心率，血压波动幅度，脉搏强弱，呼吸频率及呼吸机模式，参数，人机协调等。提升每日唤醒的实施率。
4 小结
镇静是ICU中一项较常见的治疗，合理镇静，是保持患者安全和舒适最基本的环节。镇静不足或过深都可给患者带来一系列的并发症。大剂量使用镇静药治疗除了不可避免的药物副反应外，镇静程度、时间掌握不当常常会导致过度镇静，可能会引起病人昏迷、呼吸抑制、撤机困难、麻痹性肠梗阻、低血压、心动过缓、免疫抑制、肾功能不全、深静血栓形成等并发症。治疗超过一周，还可产生药物依赖性和戒断症状。并且药物蓄积和药效延长，延长了患者的苏醒时间，大大增加了医疗费用。因此对持续镇静镇痛患者的护理应谨慎。要采取措施提高镇静的合理度，减少并发症的出现。
参考文献
[1] 钟庆，徐哗．ICU老年术后患者的镇痛与镇静治疗[J].肯岛医药卫生，2006，38(3)：207-208．
[2] Brenda T. Pun, Jan Dunn. The Sedation of Critically Ill Adults:PART 2: MANAGEMENT.Am J Nur,2007,107(8):40-49.
[3] Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med,2000,342:1471-1477.
[4] Kress JP, et al. Sedation and analgesia in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med, 2002,166(8):1024-1028.
[5] Kress JP, et al. The long-term psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med,2003,
168(12):1457-61.
[6] 王艺萍，康焰每日唤醒在ICU镇静中的价值[J].华西医学,21307，22(3)：345
[7] Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med,2002,30(1):119-41.
[8] Gelinas C, et al.Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care, 2006,15(4):420-427.
[9] Payen JP, Bru O, Bosson JL, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001,29(12):2258–2263.
[10] Odhner M, Wegman D, Freeland N, Steinmetz A, Ingersoll GL. Assessing pain control in nonverbal critically ill adults. Dimens Crit Care Nurs. 2004,22(6):260–267.